Pere Gin¨¨s, hepat¨®logo: ¡°Habr¨¢ un aumento de cirrosis y c¨¢ncer de h¨ªgado porque el consumo de alcohol no se ha frenado y la obesidad tampoco¡±

El h¨ªgado no duele ni se queja cuando sufre. Al menos, no al principio. La enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica se gesta de forma silenciosa durante a?os, sin dar s¨ªntomas ni se?ales de alerta, avanzando discretamente aupada por el consumo de riesgo de alcohol, las infecciones por virus de la hepatitis o la enfermedad de h¨ªgado graso, asociada a obesidad y sobrepeso. Solo en estadios m¨¢s avanzados, cuando la cirrosis o el c¨¢ncer hep¨¢tico ya azotan a un h¨ªgado exhausto, la enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica da la cara.

Detectar esta dolencia precozmente era una tarea pendiente para la comunidad cient¨ªfica, que no dispon¨ªa de herramientas robustas para diagnosticarla en fases tempranas. Hasta ahora. Una investigaci¨®n publicada en The Lancet ha validado ahora una escala para estratificar el riesgo e identificar a personas de la poblaci¨®n general aparentemente sanas que est¨¢n en peligro de desarrollar una enfermedad hep¨¢tica grave en el futuro. Pere Gin¨¨s, consultor del Servicio de Hepatolog¨ªa del Hospital Cl¨ªnic y jefe del grupo Enfermedades hep¨¢ticas cr¨®nicas del IDIBAPS, es el coordinador de este ¨ªndice, que mide ocho variables: ¡°Hemos intentado que sea f¨¢cil de calcular, barato, accesible para todos los sistemas de salud. Incluye ocho variables: la edad, el sexo y seis variables anal¨ªticas que est¨¢n en los an¨¢lisis convencionales que se realiza una persona en un chequeo¡±. El hepat¨®logo (Girona, 66 a?os), que advierte de una epidemia creciente de casos de enfermedad hep¨¢tica grave, aspira a convertir esta herramienta en un detector precoz y un pivote para implantar un cribado poblacional de estas dolencias.

Pregunta. ?La enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica es totalmente silente?

Respuesta. No da ninguna sintomatolog¨ªa. Cero. De aqu¨ª la importancia de detectarla precozmente a trav¨¦s de alguna medida que sea eficaz, como esta escala. El paciente desarrolla cirrosis, evoluciona y llega un momento en que la cirrosis se complica y es ah¨ª cuando la persona tiene s¨ªntomas. Pero claro, lleva 25 a?os desarrollando la enfermedad en su h¨ªgado de forma silente y no se ha podido detectar porque no dispon¨ªamos de las herramientas adecuadas para ello.

P. ?Qu¨¦ sucede dentro del h¨ªgado en esos 25 a?os de desarrollo silente de la enfermedad?

R. Lo que ocurre es que existe algo que lesiona al h¨ªgado. Este algo es muy variable, pero lo m¨¢s frecuente es que sean virus de la hepatitis, que causan infecci¨®n espec¨ªficamente del h¨ªgado; la otra gran causa es el consumo de alcohol, que no necesariamente tiene que ser extraordinario, sino que entra dentro de lo que mucha gente pensar¨ªa que es un consumo normal, pero si es continuado puede da?ar el h¨ªgado; y la otra gran causa, que en este momento es la m¨¢s frecuente, es la relacionada con la obesidad, el sobrepeso y diabetes, porque esto ocasiona que se deposite grasa en el h¨ªgado ¡ªel h¨ªgado normal no tiene¡ª y esta grasa, con el paso del tiempo, genera inflamaci¨®n en el h¨ªgado. Y en algunos pacientes, esta inflamaci¨®n conlleva un dep¨®sito de cicatrices, se forman como heridas en el h¨ªgado, que es lo que llamamos fibrosis. En esta situaci¨®n, el h¨ªgado pierde su elasticidad, se vuelve r¨ªgido, se va endureciendo, se altera todo y desemboca en una cirrosis. Esa ser¨ªa la evoluci¨®n desde un h¨ªgado graso y una inflamaci¨®n hasta la formaci¨®n de cicatrices, cirrosis y, m¨¢s adelante, c¨¢ncer de h¨ªgado.

P. Esto en el caso de obesidad y sobrepeso, pero ?sigue el mismo patr¨®n en caso de ser por alcohol o hepatitis?

R. Por alcohol, el patr¨®n es parecido porque el consumo de riesgo tambi¨¦n hace que se deposite grasa en el h¨ªgado. En las infecciones por virus es distinto porque no hay grasa, pero los virus da?an las c¨¦lulas hep¨¢ticas y esta lesi¨®n ocasiona inflamaci¨®n. Esta inflamaci¨®n cr¨®nica causa tambi¨¦n cicatrices y pueden acabar en cirrosis.

P. ?La cirrosis siempre es la ¨²ltima parada de la evoluci¨®n de la enfermedad?

R. La cirrosis es pr¨¢cticamente la ¨²ltima parada, pero tambi¨¦n tiene varias fases. La primera tambi¨¦n es silente. A medida que la enfermedad progresa porque el factor que est¨¢ lesionando el h¨ªgado no se va, la cirrosis sigue progresando. Y llega un momento en que el h¨ªgado est¨¢ tan desestructurado que las c¨¦lulas dejan de funcionar bien y se produce tambi¨¦n una dificultad del paso de la sangre y se genera un aumento de presi¨®n de la sangre dentro del h¨ªgado ¡ªla hipertensi¨®n portal¡ª, que es lo que provoca la mayor¨ªa de las complicaciones graves de la cirrosis hep¨¢tica. Y como la cirrosis es una enfermedad precancerosa, algunos de estos pacientes, con el paso del tiempo, desarrollan c¨¢ncer de h¨ªgado.

P. ?El h¨ªgado es agradecido? ?Tiene m¨¢s capacidad de recuperaci¨®n que otros ¨®rganos?

R. Es as¨ª hasta cierto punto. El h¨ªgado agradecido es el h¨ªgado sano. Si una persona tiene un accidente de tr¨¢fico y se le rompe una parte del h¨ªgado, se opera, se le corta la parte da?ada y, al cabo de un mes y medio, vuelve a tener el h¨ªgado normal, porque crece y vuelve a tener el mismo volumen que ten¨ªa inicialmente. El h¨ªgado enfermo tiene menos capacidad de hacer esto, pero lo que s¨ª puede hacer es que, cuanto antes detectas la enfermedad hep¨¢tica, m¨¢s probable es que, al quitar la causa, estas cicatrices desaparezcan o, como m¨ªnimo, se estanque su progresi¨®n. Cuanto m¨¢s avanzada est¨¦ la enfermedad, es menos probable que se revierta, pero se puede detener la progresi¨®n. Y eso es lo que nos importa porque las personas se mueren por la progresi¨®n de la enfermedad.

P. Sobre los precursores de la enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica, ?c¨®mo ha ido cambiando el perfil de los pacientes? Las personas con hepatitis C ahora, por ejemplo, con la nueva generaci¨®n de antivirales, se pueden curar.

R. Ha cambiado mucho el perfil. Hace 15 a?os, m¨¢s del 50% de las personas que diagnosticamos con enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica avanzada con cirrosis ten¨ªan hepatitis C. O hepatitis C combinada con consumo de riesgo de alcohol. Ahora la hepatitis C ha quedado reducida a la m¨ªnima expresi¨®n. Ahora la gran causa del momento actual es el h¨ªgado graso metab¨®lico, asociado a sobrepeso y obesidad. Y esto seguir¨¢ aumentando en el futuro: todas las previsiones es que aumentar¨¢ much¨ªsimo la enfermedad hep¨¢tica grave debido a h¨ªgado graso de tipo metab¨®lico.

P. A prop¨®sito de la obesidad y sobrepeso, hay estudios que apuntan que el consumo de comida r¨¢pida ya causa m¨¢s cirrosis que el alcohol. ?Cree que la poblaci¨®n es consciente de esta situaci¨®n?

R. Yo creo que no es en absoluto consciente. Y esto hace a?os que est¨¢ demostrado, hace 30 a?os. Cuanto peor es el tipo de comida, cuanto m¨¢s sedentaria es la vida, antes se desarrolla la cirrosis. Por ejemplo, en Estados Unidos ya hace a?os que han empezado a diagnosticar cirrosis en adolescentes: adolescentes que est¨¢n sometidos a una dieta mala, de comida r¨¢pida, muchos hidratos de carbono, muchas grasas, con pocos vegetales, sin hacer ejercicio¡­ Pues ganan mucho peso y llegan a los 15, 17, 20 a?os y tiene ya una cirrosis.

P. ?Es posible que un adolescente desarrolle cirrosis?

R. S¨ª. En realidad, cuando ahora diagnosticamos un caso de cirrosis en una persona que tiene obesidad o sobrepeso, cuando le preguntamos cu¨¢ndo empez¨® a engordar, la mayor¨ªa empez¨® a los 30 o 35 a?os, y desarrolla la enfermedad cuando tiene 60: han pasado 25 o 30 a?os sometiendo a un estr¨¦s continuado a su h¨ªgado. Pero si este estr¨¦s es m¨¢s intenso, si la vida es m¨¢s sedentaria todav¨ªa, como hacen muchos ni?os y adolescentes, y la intensidad de comer mal y en m¨¢s cantidad es m¨¢s alta y, adem¨¢s, hay otro factor de riesgo, como consumo de alcohol, el riesgo de tener enfermedad hep¨¢tica se dispara de forma extraordinaria. Lo mismo que ven en Estados Unidos han empezado a verlo ya en Inglaterra y aqu¨ª lo veremos en poco tiempo: la edad del diagn¨®stico de cirrosis por causa metab¨®lica, que ahora m¨¢s o menos es a los 60 a?os, va a disminuir progresivamente.

La edad del diagn¨®stico de cirrosis por causa metab¨®lica, que ahora m¨¢s o menos es a los 60 a?os, va a disminuir progresivamente¡±

P. La poblaci¨®n probablemente asocia m¨¢s la cirrosis al alcohol, a un problema de alcoholismo grave. Pero usted dice que no es necesario un consumo extraordinario para da?ar el h¨ªgado.

R. La mayor¨ªa de las personas que nosotros diagnosticamos por cirrosis de causa alcoh¨®lica no se han emborrachado en su vida. Lo que pasa es que, claro, se puede tomar bastante alcohol sin emborracharse. Emborracharse es el efecto agudo del alcohol sobre el sistema nervioso central, sobre el cerebro; pero el efecto cr¨®nico es el que afecta a otros ¨®rganos y el que m¨¢s lo padece es el h¨ªgado: todo lo que bebes, al cabo de pocos minutos, est¨¢ en el h¨ªgado. Entonces, la cantidad que se considera que aumenta ya el riesgo de tener una enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica es relativamente baja: son entre 14 y 21 unidades de bebida en los hombres (una unidad de bebida es una copa de vino o un quinto). Entonces, el var¨®n que se toma dos quintos al d¨ªa o una copa de vino o un quinto, ya tiene un riesgo aumentado con respecto al que no bebe nada y un porcentaje peque?o de ellos acabar¨¢ desarrollando enfermedad hep¨¢tica. Cuanto m¨¢s beba, m¨¢s aumenta el riesgo. Y si, adem¨¢s, es obeso o diab¨¦tico, todav¨ªa m¨¢s. Las mujeres tienen una sensibilidad mayor al efecto t¨®xico del alcohol sobre el h¨ªgado y la cantidad de riesgo son siete unidades a la semana.

P. ?Qu¨¦ alternativas terap¨¦uticas hay para la enfermedad hep¨¢tica cr¨®nica?

R. Tenemos tres: una, es retirar el agente causal y, si esta se consigue, es muy eficaz, sobre todo, si se hace precozmente; la segunda, corregir y tratar de prevenir las complicaciones que se est¨¢n produciendo en el paciente, como las infecciones; la ¨²ltima alternativa es la m¨¢s dr¨¢stica, el trasplante. Con estos objetivos de intentar identificar precozmente la enfermedad hep¨¢tica, lo que queremos llegar es a no tener necesidad de utilizar el trasplante.

P. ?Qu¨¦ esperan encontrarse cuando esta escala llegue a la pr¨¢ctica cl¨ªnica? ?Cu¨¢l es el panorama en los pr¨®ximos a?os?

R. En los pr¨®ximos a?os, todos los modelos indican que habr¨¢ un aumento muy importante de enfermedad hep¨¢tica, tanto de cirrosis como de c¨¢ncer de h¨ªgado porque, a pesar de que la hepatitis C ha disminuido de forma dr¨¢stica, una causa importante, como es el alcohol, no se ha frenado, sino que incluso ha aumentado con la pandemia y no tiene visos de frenarse claramente. Y la otra causa est¨¢ relacionada con la epidemia de obesidad, que es muy dif¨ªcil de frenar.

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