Autopsias gen¨¦ticas para desenmascarar el misterio de las muertes s¨²bitas

Hay muertes sin explicaci¨®n aparente. No son violentas, tampoco han ido acompa?adas de s¨ªntomas previos que las justifiquen y ni siquiera el examen anat¨®mico tradicional del cad¨¢ver encuentra pistas de la causa. Simplemente, son muertes s¨²bitas, fallecimientos repentinos que, en la mayor¨ªa de los casos (cerca del 70%), obedecen a un problema card¨ªaco m¨¢s o menos oculto. Cada a?o, fallecen de muerte s¨²bita card¨ªaca entre cuatro y cinco millones de personas en el mundo. En el grueso de estas situaciones, los estudios posteriores acaban revelando una enfermedad coronaria ¡ªun infarto, por ejemplo¡ª, pero hay un porcentaje de todas las defunciones fulminantes en las que los forenses no logran descifrar la causa exacta del deceso con los estudios tradicionales. Son las llamadas autopsias blancas, donde las pesquisas anat¨®micas convencionales no llegan.

La muerte s¨²bita es, en palabras de algunos cient¨ªficos, uno de ¡°los mayores desaf¨ªos de la cardiolog¨ªa moderna¡±. En Estados Unidos, por ejemplo, mueren repentinamente 600.000 personas cada a?o y en la Uni¨®n Europea, un estudio cifr¨® las muertes s¨²bitas card¨ªacas en cerca de 250.000 al a?o. Seg¨²n la literatura cient¨ªfica, aunque el problema card¨ªaco es lo m¨¢s habitual, no siempre hay detr¨¢s un fallo del coraz¨®n: m¨¢s de un tercio de todas las muertes s¨²bitas pueden deberse a una sobredosis oculta, fallos neurol¨®gicos o infecciones escondidas. La investigaci¨®n post mortem integral del cad¨¢ver es clave para afinar, con un alto grado de certeza, la causa real y prevenir, si acaso, otras muertes repentinas. Desenmascarar qu¨¦ hay detr¨¢s de una muerte s¨²bita puede salvar vidas, aseguran los expertos.

Para averiguar qu¨¦ esconden estos decesos repentinos sin causa aparente, la ciencia ha regalado a la medicina forense nuevas herramientas de estudio y, en los ¨²ltimos a?os, est¨¢n cogiendo fuerza y m¨²sculo las autopsias gen¨¦ticas. Esto es, un an¨¢lisis molecular del cad¨¢ver para detectar alteraciones en los genes que expliquen su fallecimiento. Por ejemplo, la presencia de variaciones gen¨¦ticas que se asocian con algunas cardiopat¨ªas que pueden provocar muerte s¨²bita. ¡°Cuando no ves nada, en las autopsias blancas, la gen¨¦tica te aporta la resoluci¨®n de en torno al 30% de los casos. Se hace una autopsia molecular, un an¨¢lisis gen¨¦tico y esto tiene un papel fundamental¡±, explica Eneko Barber¨ªa, director del Instituto de Medicina Legal de Catalu?a (IMLC). Esta instituci¨®n, por donde pasan todas las muertes en la comunidad sin explicaci¨®n aparente, tiene una Unidad de Muerte S¨²bita para detectar, con la ayuda de estas autopsias moleculares, patolog¨ªas ligadas a alteraciones gen¨¦ticas y prevenir, si se diese el caso, otros fallecimientos repentinos causados por dolencias hereditarias. Como las de familiares de la v¨ªctima que puedan tener la misma alteraci¨®n gen¨¦tica y estar en riesgo tambi¨¦n de muerte s¨²bita.

El hijo de Ester Costafreda y ?ngel Quemada falleci¨® de muerte s¨²bita en marzo de 2014. Apenas ten¨ªa 15 a?os. Una noche se fue a la cama y ya nunca despert¨®. ¡°Se muri¨® durmiendo, sin ning¨²n s¨ªntoma de nada y sin que nosotros entendi¨¦semos absolutamente nada, porque no ten¨ªamos ninguna alerta. As¨ª empez¨® todo nuestro periplo¡±, cuenta su madre, que ahora es gerente de la Asociaci¨®n de S¨ªndromes arr¨ªtmicos relacionados con la Muerte S¨²bita (SAMS) y est¨¢ volcada en ayudar a supervivientes y familiares de fallecidos de muerte s¨²bita por cardiopat¨ªas hereditarias.

Los estudios post mortem, incluida la autopsia gen¨¦tica, revelaron que el joven padec¨ªa una miocardiopat¨ªa arritmog¨¦nica, una enfermedad hereditaria que puede causar muerte s¨²bita. ¡°Podemos decir que es una enfermedad familiar: en el coraz¨®n se hacen como cicatrices y eso provoca que la electricidad no fluya bien por el coraz¨®n. Y eso puede provocar una arritmia [un trastorno de la frecuencia y el ritmo card¨ªaco que puede llevar a la muerte]¡±, explica Quemada. Los ex¨¢menes cardiol¨®gicos y gen¨¦ticos que se hizo la familia tras la muerte del chaval demostraron, adem¨¢s, que otro pariente estaba aquejado de la misma enfermedad y ya le han implantado un desfibrilador autom¨¢tico que puede remontarle el coraz¨®n en caso de que sufra una arritmia repentina. ¡°Nosotros, mientras no detectamos que hab¨ªa otra persona afectada de la familia, est¨¢bamos en riesgo. O sea, en el momento en el que me entero de que otro familiar m¨ªo ten¨ªa esa enfermedad, yo no dorm¨ª hasta que le colocaron el desfibrilador porque se pod¨ªa morir en cualquier momento. Todo este proceso hay que poder hacerlo lo m¨¢s r¨¢pido posible¡±, reclama Costafreda.

Gente joven, fallecida de forma inesperada

En el coraz¨®n de un imponente edificio fronterizo entre Barcelona y L¡¯Hospitalet de Llobregat, a tiro de piedra de la Ciudad de la Justicia, se re¨²nen todas las pruebas para encontrar explicaci¨®n a las muertes s¨²bitas. ¡°Muchas veces es gente joven, que muere de forma inesperada, r¨¢pida. Es decir, no ten¨ªa s¨ªntomas previos, es una persona aparentemente sana. Por lo tanto, cuando se produce la muerte, dif¨ªcilmente alg¨²n m¨¦dico va a firmar la causa de muerte, el certificado de defunci¨®n. As¨ª que se comunica al juzgado de guardia, se pone en marcha todo el proceso y se judicializa¡±, explica Marisa Ortega, jefa del Servicio de Patolog¨ªa del IMLC.

Cualquier detalle se estudia concienzudamente. Desde el mismo lugar del deceso, apunta Barber¨ªa: ¡°Una autopsia va m¨¢s all¨¢ de lo que la gente cree que es. El examen interno y el bistur¨ª que todo el mundo tiene en mente es solo una fase de la autopsia. Lo que realmente hacemos es integrar mucha informaci¨®n que comienza en el lugar del suceso, donde recogemos las caracter¨ªsticas cl¨ªnicas, si hay antecedentes familiares¡­¡±. Esos datos se suman a los obtenidos en la autopsia tradicional ¡ªdonde se realiza un an¨¢lisis macrosc¨®pico, un estudio de los tejidos u ex¨¢menes toxicol¨®gicos y bioqu¨ªmicos¡ª y se integran con la informaci¨®n reportada por otras pruebas complementarias, como el an¨¢lisis gen¨¦tico.

¡°Nosotros hacemos 4.500 autopsias al a?o en Catalu?a. De estas, aproximadamente un 60% son muertes por causas naturales y de estos decesos, el 75% son muertes s¨²bitas, que se presentan de manera r¨¢pida e inesperada. A partir de ah¨ª, tenemos un punto de corte por edad: m¨¢s y menos de 50 a?os. El grueso son personas mayores de 50 a?os que fallecen, fundamentalmente, por patolog¨ªas coronarias. Y luego tenemos un porcentaje menor en el grupo de menores de 50 a?os, alrededor de un 20% o 30%, en el que suelen estar este tipo de patolog¨ªas que pueden ser de tipo m¨¢s gen¨¦tico¡±, expone Barber¨ªa. En este ¨²ltimo grupo, la autopsia gen¨¦tica puede ser clave y las gu¨ªas internacionales de medicina forense recomiendan su uso, asegura el forense.

Muchas veces es gente joven, que muere de forma inesperada, r¨¢pida. Es decir, no ten¨ªa s¨ªntomas previos, es una persona aparentemente sana¡±.

Marisa Ortega, jefa del Servicio de Patolog¨ªa del Instituto de Medicina Legal de Catalu?a.

Un estudio publicado en The Lancet abunda en esta l¨ªnea y recomienda ¡°fortalecer¡± la disponibilidad a las autopsias para proporcionar datos ¡°cruciales para las familias en riesgo¡±. ¡°Determinar si una muerte s¨²bita es de origen card¨ªaco y la causa card¨ªaca subyacente exacta tiene implicaciones importantes en t¨¦rminos de proporcionar una causa de muerte, lo cual es importante para ayudar a aclarar riesgos futuros para los miembros de la familia. Se pueden implementar medidas preventivas cuando se determina que una causa es hereditaria y se puede brindar tranquilidad a personas con afecciones no hereditarias (por ejemplo, miocarditis) sin riesgo percibido para sus familiares¡±, exponen los autores en el estudio.

El cardi¨®logo Ramon Brugada, que implement¨® los estudios gen¨¦ticos card¨ªacos en Catalu?a dentro del estudio Moscat, explica que hay dos grupos de enfermedades asociadas a la muerte s¨²bita card¨ªaca: enfermedades coronarias, como el infarto, sobre todo en mayores de 35 a?os; y las enfermedades en gente m¨¢s joven, menor de 35, que suelen ser hereditarias. En este grupo pueden darse dolencias del tejido del coraz¨®n, como la miocardiopat¨ªa hipertr¨®fica; pero tambi¨¦n pueden ser canalopat¨ªas, que son disfunciones en los canales que generan la electricidad del coraz¨®n; y vasculopat¨ªas, que se manifiestan con una aorta m¨¢s grande de lo normal que, al romperse, provoca la muerte en segundos. ¡°Desgraciadamente, la mayor¨ªa de las enfermedades hereditarias las descubrimos despu¨¦s de una primera muerte en la familia¡±, lamenta el m¨¦dico, que es investigador del Instituto de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de Girona (IDIBGi).

Ante una sospecha de una muerte por una enfermedad hereditaria, la operativa de la Unidad de Muerte S¨²bita del IMLC se pone en marcha y se coordina con el equipo de Brugada. Los forenses toman muestras sangu¨ªneas del difunto y los especialistas del laboratorio de diagn¨®stico de gen¨¦tica cardiovascular del IDIBGi las analizan. ¡°Tenemos un panel de 200 genes asociados a muerte s¨²bita. Los analizamos y detectamos si hay una mutaci¨®n que haya causado muerte s¨²bita. Si hay una mutaci¨®n que est¨¢ 100% asociada a muerte s¨²bita, al hacer estudio gen¨¦tico a la familia, detectas tambi¨¦n a los portadores gen¨¦ticos de la enfermedad y a los que no. Ser portador no significa desarrollarlo, pero tienes m¨¢s probabilidades¡±, explica Brugada.

Al hacer el estudio gen¨¦tico a la familia detectas tambi¨¦n a los portadores de la enfermedad: ser portador no significa desarrollarla, pero tienes m¨¢s probabilidades¡±

Ramon Brugada, cardi¨®logo

El estudio gen¨¦tico, asumen los expertos, no siempre es concluyente, pero s¨ª ayuda a desentra?ar, al menos, una parte de esas autopsias blancas. Brugada admite que no se conocen todos los genes implicados, pero de los 140 casos que reciben al a?o, en el 20% encuentran una causa gen¨¦tica asociada a una enfermedad. ¡°Tenemos un panel de 200 genes, pero no son todos. Solo conocemos un 50% o 60% de los genes asociados a muerte s¨²bita¡±, explica.

Informar a las familias

Cuando se detecta una anomal¨ªa gen¨¦tica que explica el origen de una muerte s¨²bita, el Instituto de Medicina Legal de Catalu?a informa a los familiares y les advierte de que el deceso ha estado provocado por una enfermedad hereditaria y, por tanto, pueden ser portadores del gen asociado a muerte s¨²bita. ¡°Una de las razones por las que entramos como unidad funcional es para humanizarnos un poco m¨¢s. La justicia siempre se ve fr¨ªa, distante... Y nosotros queremos, en estas situaciones, aproximarnos un poco m¨¢s. Aunque no sea una situaci¨®n con relevancia jur¨ªdica porque la autopsia judicial por muerte s¨²bita, por causas naturales, no tiene recorrido jur¨ªdico porque no es un delito. Pero tiene otro camino de prevenci¨®n y atenci¨®n a las familias¡±, explica Barber¨ªa.

La respuesta de los parientes ante un resultado positivo es variable, admite el director del IMLC. ¡°Yo les veo un estado de confusi¨®n, de incertidumbre. Estamos intentando transmitir la necesidad de que vayan a mirarse, pero sin alarmar¡±, expone. Hay familias que, con esta informaci¨®n en la mano, optan por visitar a un especialista y analizar su riesgo real, mientras que otras, lo rechazan de pleno, se?ala Costafreda. Desde su asociaci¨®n, dan apoyo y atenci¨®n a familiares y supervivientes: ¡°Tienen un miedo atroz. Vienen muertos de miedo. Una chica me dec¨ªa: ¡®?Es que no me quiero ir a dormir!¡¯. Te encuentras con pacientes que lo que te est¨¢n pidiendo acompa?amiento¡±, relata.

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