Chris Booth, onc¨®logo: ¡°La narrativa b¨¦lica del c¨¢ncer lleva a algunos pacientes a recibir tratamientos que de otro modo no habr¨ªan querido¡±

En 2023, Chris Booth (Montreal, 49 a?os), director de la Divisi¨®n de Atenci¨®n Oncol¨®gica y Epidemiolog¨ªa en el Instituto de Investigaci¨®n del C¨¢ncer de Queen¡¯s (QCRI), y otros onc¨®logos de todo el mundo pusieron en marcha la iniciativa Common Sense Oncology (Oncolog¨ªa de Sentido Com¨²n). Quer¨ªan provocar un debate p¨²blico sobre una deriva preocupante de la oncolog¨ªa. Pese a que muchos tratamientos contra el c¨¢ncer han salvado la vida a muchos pacientes o les han prolongado la vida con bienestar, cada vez hay m¨¢s que ofrecen peque?os beneficios por un precio muy elevado, mucha toxicidad y teniendo a los pacientes en el hospital durante mucho tiempo al final de la vida, cuando cada hora es a¨²n m¨¢s valiosa.

En sus estudios, advierte que muchos de los tratamientos actuales no alcanzan los umbrales habituales para valorar la utilidad de los medicamentos, como ofrecer un a?o de vida de calidad por 50.000 d¨®lares o, incluso, por 100.000 d¨®lares. Se?ala tambi¨¦n que los f¨¢rmacos se eval¨²an con criterios como la cantidad de tiempo que detienen el crecimiento del tumor (supervivencia libre de progresi¨®n), algo que, en muchos casos, no est¨¢ relacionado con el aumento de los meses o los a?os de supervivencia. Entre 2003 y 2023, el 48% de los f¨¢rmacos para tratamientos oncol¨®gicos aprobados por la FDA, el organismo que regula los f¨¢rmacos en EE UU y sirve de referencia para otras agencias en todo el mundo, se aprobaron bas¨¢ndose en la supervivencia libre de progresi¨®n y no en la supervivencia total.

En un art¨ªculo reciente presentado en la reuni¨®n anual de la Sociedad Estadounidense de Oncolog¨ªa Cl¨ªnica, recordaban que, en los ¨²ltimos 30 a?os, los ensayos cl¨ªnicos de medicamentos para el c¨¢ncer, que antes se apoyaban m¨¢s el dinero de los Gobiernos y la iniciativa de los investigadores, ha pasado a financiarse en un 85% por la industria farmac¨¦utica. En una conversaci¨®n por videollamada, Booth afirma que ¡°los onc¨®logos conocen esta realidad desde hace tiempo y una gran mayor¨ªa estar¨ªa de acuerdo en la necesidad de buscar soluciones¡±, pero necesitaban un espacio para hablar abiertamente de estos problemas y mejorar la situaci¨®n de sus pacientes y sus familias.

Pregunta. El 85% de los ensayos son financiados por la industria, pero muchos onc¨®logos y responsables gubernamentales de financiaci¨®n de la ciencia dicen que no se puede hacer de otra manera, porque solo las farmac¨¦uticas tienen las grandes cantidades de dinero necesarias.

Respuesta. Estoy de acuerdo y en desacuerdo. Es importante reconocer que muchos de nuestros excelentes tratamientos y algunos de los mejores ensayos cl¨ªnicos se han realizado en colaboraci¨®n con la industria farmac¨¦utica. No quiero dar la impresi¨®n de que estamos en contra de la industria. El problema es que el p¨¦ndulo se ha movido tanto hacia un lado que todo el ecosistema de la investigaci¨®n del c¨¢ncer ahora est¨¢ en gran parte financiado por la industria farmac¨¦utica, lo que significa que los estudios dise?ados, lanzados y financiados deben alinearse con el mandato principal de las farmac¨¦uticas, que es obtener ganancias para los accionistas. A veces el mandato de mejorar las cosas para los pacientes y el mandato de la industria se alinean, pero no siempre.

Necesitamos crear un lugar y fuentes de financiaci¨®n alternativas. Necesitamos una renovaci¨®n de la inversi¨®n en la investigaci¨®n cl¨ªnica del c¨¢ncer por parte de las agencias de financiaci¨®n del Gobierno. Tambi¨¦n creo que hay un papel para el sistema de salud, para financiar ensayos cl¨ªnicos que aborden preguntas que son importantes para los pacientes, pero que quiz¨¢s sean de menor inter¨¦s para la industria. Por ejemplo, hay mucho inter¨¦s ahora mismo en desescalar tratamientos, reducir la intensidad de los tratamientos, reduciendo los efectos secundarios para los pacientes. Tenemos ejemplos. Sus resultados se mantienen y se ahorra dinero para el sistema de salud. Esos ensayos no van a ser de inter¨¦s para la industria farmac¨¦utica, pero ser¨¢n de gran inter¨¦s para los pacientes, las familias y el sistema de salud.

P. Se pueden entender los incentivos de la industria para buscar la aprobaci¨®n de f¨¢rmacos con el criterio de supervivencia libre de progresi¨®n y no supervivencia general, pero ?por qu¨¦ aceptar¨ªan eso los organismos reguladores?

R. Los reguladores tienen un trabajo muy dif¨ªcil porque est¨¢n tratando de equilibrar una serie de prioridades que compiten entre s¨ª. Hay una tensi¨®n constante entre aprobar tratamientos r¨¢pidamente, para que lleguen a los pacientes cuanto antes, pero tambi¨¦n asegurarse de que sean buenos tratamientos.

Quiz¨¢ podr¨ªamos tener una aprobaci¨®n regulatoria inicial basada en alg¨²n tipo de punto final sustituto [mediciones para ver si el medicamento act¨²a aunque no haya dado tiempo a ver si prolonga la vida] para que los pacientes tengan acceso al f¨¢rmaco mientras esperamos datos a largo plazo para confirmar el beneficio de supervivencia general y confirmar si el medicamento obtiene la aprobaci¨®n regulatoria completa.

Tambi¨¦n creo que en nuestro campo, en general, incluidos los reguladores, quiz¨¢ fuimos demasiado optimistas hace 15 a?os cuando la supervivencia libre de progresi¨®n comenz¨® a utilizarse en ensayos de fase tres [los grandes ensayos justo antes de la aprobaci¨®n final de un f¨¢rmaco]. Nunca fue inventada para los ensayos de fase tres. Fue inventada para guiar el descubrimiento temprano de medicamentos en los ensayos de fase uno y fase dos, para dar una se?al de actividad y permitir a los investigadores y a la industria farmac¨¦utica saber si vale la pena probar esto en un entorno de fase tres. Se pens¨® que estas referencias servir¨ªan para predecir que el paciente iba a vivir m¨¢s tiempo y mejor y que obtendr¨ªamos respuestas m¨¢s r¨¢pido.

Hemos aprendido, diez a?os despu¨¦s, que quiz¨¢ eso no era tan seguro como pens¨¢bamos. Hemos visto que la supervivencia libre de progresi¨®n es un buen sustituto de la supervivencia global en algunas circunstancias limitadas, pero, en la gran mayor¨ªa de las circunstancias, no predice si alguien vivir¨¢ m¨¢s tiempo o mejor. Y eso es realmente importante porque estos tratamientos no son benignos. La otra raz¨®n por la que comenzamos a usar la supervivencia libre de progresi¨®n es que pensamos que obtendr¨ªamos respuestas m¨¢s r¨¢pidamente. Y nuevamente, diez a?os despu¨¦s, hemos aprendido que ahorra algo de tiempo, pero las estimaciones indican que probablemente ahorra menos tiempo del que pensamos, probablemente menos de un a?o antes de obtener la respuesta final.

Considerando que al menos la mitad de los ensayos cl¨ªnicos est¨¢n dise?ados, para retrasar el crecimiento del tumor que se ve en una tomograf¨ªa, que es la supervivencia libre de progresi¨®n, y no para ayudar a las personas a vivir m¨¢s tiempo, deber¨ªamos pensar si nos sentimos c¨®modos con un ecosistema de investigaci¨®n del c¨¢ncer y ese modelo de atenci¨®n a los pacientes. Las respuestas son complicadas, pero creo que al menos vale la pena tener la conversaci¨®n, ser humildes y reconocer que tal vez algunos de nuestros tratamientos no son tan ¨²tiles como pens¨¢bamos.

P. Tambi¨¦n han publicado datos que indican que las terapias m¨¢s caras tienen menor beneficio que las m¨¢s baratas. Esta correlaci¨®n inversa es extra?a.

R. Es un modelo totalmente roto. El mes pasado, publicamos un art¨ªculo en Lancet Oncology que describ¨ªa el gasto en salud para medicamentos contra el c¨¢ncer para toda la provincia de Ontario. Ontario es la provincia m¨¢s grande de Canad¨¢, con una poblaci¨®n de 15 millones de personas, con un modelo de atenci¨®n m¨¦dica de pagador ¨²nico. Descubrimos que la tasa de aumento del gasto en medicamentos contra el c¨¢ncer es asombrosa. Est¨¢ aumentando a una tasa del 15% por a?o, mientras que el resto del gasto en salud est¨¢ aumentando a una tasa del 5% por a?o. Y alrededor de la mitad de todo lo que gastamos en c¨¢ncer es para medicamentos contra el c¨¢ncer.

El segundo punto econ¨®mico que ya ha mencionado es el hecho de que en c¨¢ncer no hay relaci¨®n entre lo bien funciona el medicamento y su precio. Si acaso, los medicamentos con el beneficio m¨¢s peque?o tienen el precio m¨¢s alto.

El tercer hallazgo econ¨®mico es que todo el sector farmac¨¦utico global se est¨¢ volcando en el c¨¢ncer. Hemos analizado las diez mayores compa?¨ªas farmac¨¦uticas del mundo durante la ¨²ltima d¨¦cada y su proporci¨®n de ingresos por venta de tratamientos para el c¨¢ncer ha crecido en relaci¨®n con el de todas las dem¨¢s enfermedades.

En principio, eso podr¨ªa ser una buena noticia para los onc¨®logos y las personas con c¨¢ncer, pero, en primer lugar, hay otros problemas de salud p¨²blica que requieren inversi¨®n, innovaci¨®n y nuevos tratamientos. Y en segundo lugar, m¨¢s dinero no siempre es bueno. Todo el sistema es adicto al dinero que proviene de la venta de medicamentos contra el c¨¢ncer. Existen estas enormes presiones financieras que, lo reconozcamos o no, moldean gran parte del sistema del c¨¢ncer. Esto es algo que al menos debemos reconocer y discutir.

P. Tambi¨¦n mencionan que hay un momento del curso de la enfermedad en que la inversi¨®n en los tratamientos ser¨ªa m¨¢s ¨²til si se dedicase a cuidados paliativos. Pero supongo que hay mucha gente que considera que esto es tirar la toalla o dar por perdido a un ser querido.

R. Eso que menciona es la narrativa b¨¦lica que surgi¨® de la guerra contra el c¨¢ncer de Richard Nixon en los a?os setenta. Crea algunos problemas en la percepci¨®n p¨²blica de la oncolog¨ªa, que siempre es una lucha y una batalla. Esa percepci¨®n, que empuja a seguir luchando, lleva a una toma de decisiones, especialmente cerca del final de la vida, que puede llevar a algunos pacientes a recibir tratamientos que de otro modo no habr¨ªan querido.

Ni yo ni la iniciativa Common Sense Oncology creemos que tengamos las respuestas para cada paciente individual sobre qu¨¦ tratamiento es el adecuado para ellos, pero creemos que se puede reflexionar sobre los beneficios de algunos de esos tratamientos, especialmente cuando son bastante peque?os y tienen muchos efectos secundarios, especialmente cerca del final de la vida. Creo que podemos hacer un mejor trabajo al empoderar a los pacientes para que tengan la informaci¨®n que necesitan para tomar estas decisiones, que obviamente son muy dif¨ªciles.

P. Adem¨¢s, esos tratamientos suponen un coste enorme que a veces prolonga la vida poco o nada.

R. En EE UU, un diagn¨®stico de c¨¢ncer es una de las principales causas de bancarrota, y es mucho peor en pa¨ªses de ingresos medios y bajos, donde el coste de la atenci¨®n del c¨¢ncer es pagado en su totalidad por el paciente y la familia. Ya es lo bastante tr¨¢gico tener un diagn¨®stico de c¨¢ncer y que no sea curable, para que adem¨¢s se endeude a la familia por generaciones para recibir un tratamiento muy t¨®xico con peque?os beneficios.

En los sistemas con atenci¨®n m¨¦dica p¨²blica, el sistema asume parte de la toxicidad financiera, pero tambi¨¦n se da la paradoja de los ¨²ltimos seis meses de vida. En sistemas como el espa?ol o el canadiense, despu¨¦s de pasar por tratamientos anteriores, puede haber un tratamiento disponible que puede costar al sistema de salud cien o doscientos mil d¨®lares, y podr¨ªa ayudar al paciente a vivir unas pocas semanas m¨¢s o tal vez no. Tiene efectos secundarios y requiere que pase un d¨ªa cada semana en la unidad de quimioterapia. La paradoja es que tenemos un sistema que proporciona ese elemento de cuidado con bastante facilidad, pero es casi imposible que el sistema ofrezca a ese paciente, que se puede sentir solo, vulnerable, asustado, suficiente apoyo psicosocial, de salud mental o enfermer¨ªa que le permita vivir en casa con dignidad y comodidad al final de su vida.

Puedes seguir a EL PA?S Salud y Bienestar en Facebook, X e Instagram.