Terapia para dormir: hacer frente al insomnio sin f¨¢rmacos es posible, pero requiere de la implicaci¨®n de los pacientes

Irene Ferrando, de 72 a?os, empez¨® a sufrir insomnio en 2021, como consecuencia de una depresi¨®n. ¡°Era un d¨ªa tras otro durmiendo muy poco. Recuerdo mi vida bastante mal, sin ganas de hacer nada, sin fuerzas¡±, explica a EL PA?S. Visit¨® a un psiquiatra para el abordaje de la depresi¨®n y este le recet¨® f¨¢rmacos para el insomnio que sigue consumiendo hoy en d¨ªa, aunque desde hace unas semanas, ya en menor medida. La reducci¨®n va ligada a su entrada en un grupo de Terapia Cognitivo Conductual para insomnio (TCC-I) que se ofrece como tratamiento desde la Unidad de Sue?o del Hospital Cl¨ªnico Universitario de Valencia. ¡°Una amiga que es m¨¦dico me hab¨ªa hablado muy bien de esta terapia, as¨ª que ped¨ª que me derivaran a la Unidad de Sue?o. Me est¨¢ yendo muy bien, francamente. B¨¢sicamente, me est¨¢ ordenando y organizando mi sue?o. Esto no es inmediato, lo s¨¦, pero estoy bastante animada. Creo que voy a conseguir superar mi insomnio¡±, afirma con optimismo.

Como Irene, seg¨²n datos de un estudio liderado por el Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Espa?ola de Sue?o, el 14% de la poblaci¨®n adulta espa?ola sufre insomnio cr¨®nico ¡ªlos s¨ªntomas de insomnio ocurren tres o m¨¢s noches por semana, duran m¨¢s de 3 meses y no pueden ser explicados completamente por otro problema de salud¡ª. Hace veinte a?os ese porcentaje era del 6,4%. ¡°El insomnio es ya un problema de salud p¨²blica¡±, coinciden los expertos consultados, que destacan el impacto del insomnio a nivel de salud (mayor morbilidad cardiovascular, neurodegenerativa y metab¨®lica) y a nivel econ¨®mico, por su influencia directa sobre el absentismo laboral, el presentismo, los accidentes laborales y la productividad. Seg¨²n el informe Carga social y econ¨®mica del insomnio en adultos, elaborado por la organizaci¨®n internacional de investigaci¨®n sin ¨¢nimo de lucro RAND Europe, solo por el descenso de la productividad el insomnio supone unas p¨¦rdidas anuales de m¨¢s de 11.500 millones de euros en Espa?a, lo que representa el 0,82% del PIB.

Tal y como indican todas las principales gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica, el tratamiento de primera l¨ªnea para el insomnio cr¨®nico es la Terapia Cognitivo Conductual, ya que es la que ha demostrado m¨¢s eficacia a medio y largo plazo en el abordaje de este trastorno del sue?o. Sin embargo, los pacientes que acceden a ella son a¨²n la excepci¨®n. Un estudio publicado en enero en la revista cient¨ªfica Journal of Clinical Sleep Medicine apuntaba que solo el 1% de las personas con insomnio accede a ¨¦l en Australia. En Espa?a no existen datos, pero el porcentaje podr¨ªa ser incluso inferior. Apenas son un pu?ado las Unidades de Sue?o que hoy en d¨ªa ofertan este tratamiento.

¡°El problema del insomnio es que un trastorno muy frecuente y no est¨¢ bien atendido. Las gu¨ªas dicen que hay que empezar por la terapia cognitivo conductual, pero tenemos a miles de pacientes tomando hipn¨®ticos y benzodiacepinas desde hace a?os¡±, lamenta el doctor Manuel de Entrambasaguas, neurofisi¨®logo cl¨ªnico de la Unidad del Sue?o del Hospital Cl¨ªnico de Valencia. Su opini¨®n la comparte Odile Romero, coordinadora de la Unidad del Sue?o del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, que se?ala a varios factores. Por un lado, la falta de personal formado y de unidades que oferten la terapia: ¡°A la mayor¨ªa de los pacientes que sufren de insomnio les cuesta llegar a un especialista¡±. Por otro, a la incapacidad para mirar a largo plazo. ¡°Los recursos sanitarios son los que son y el insomnio no es algo que, aparentemente, genere un riesgo a corto plazo, as¨ª que no se ve como algo urgente y, por tanto, no est¨¢ en las listas de prioridades¡±. Y, por ¨²ltimo, a la falta de tiempo, que hace que la soluci¨®n m¨¢s r¨¢pida siempre sea un f¨¢rmaco, aunque estos tengan importantes efectos secundarios, uno de ellos la dependencia: cuesta mucho retirarlos y hay pacientes enganchados a ellos durante a?os, aunque la mayor¨ªa de estos medicamentos tengan una indicaci¨®n para apenas tres o cuatro semanas de tratamiento.

Una terapia contra los factores que perpet¨²an el insomnio

Seg¨²n el modelo de tres factores (3P) del insomnio, existes tres factores principales que contribuyen al desarrollo del insomnio cr¨®nico. El primero ser¨ªan los factores predisponentes, aquellos rasgos o condiciones que aumentan la vulnerabilidad de una persona a desarrollar insomnio. El segundo, los factores precipitantes, es decir, aquellas situaciones o eventos estresantes de la vida que desencadenan la aparici¨®n del insomnio. Y en tercer lugar, los factores perpetuantes, aquellas conductas y pensamientos que contribuyen a la transici¨®n del insomnio agudo al cr¨®nico y mantienen el trastorno a largo plazo. La Terapia Cognitivo Conductual para Insomnio se centra sobre todo en hacer frente a estos ¨²ltimos factores, los perpetuantes.

Por regla general, en los hospitales p¨²blicos de Espa?a en los que esta terapia lleva m¨¢s tiempo ofert¨¢ndose y son referencia en el ¨¢mbito, la TCC-I se lleva a cabo en din¨¢micas de grupo de entre 4 y 10 personas, con entre 5 y 7 sesiones de una hora y media. En ellas se ofrece a los pacientes consejos de higiene de sue?o, t¨¦cnicas conductuales (restricci¨®n del tiempo en cama y de control de est¨ªmulos), estrategias cognitivas para que los pacientes recuperen la confianza en volver a dormir y t¨¦cnicas de respiraci¨®n y relajaci¨®n.

¡°No te voy a decir que el 100% de los pacientes mejoren, pero s¨ª que son la gran mayor¨ªa, y alrededor del 50% supera completamente el insomnio. ?Por qu¨¦ solo el 50%? Pues porque desgraciadamente nos llegan muchos pacientes que sufren insomnio desde hace much¨ªsimos a?os, que tienen varios f¨¢rmacos pautados¡­ Estos pacientes tambi¨¦n mejoran, pero luego hay que empezar a quitarles los f¨¢rmacos, y a veces ah¨ª cuesta un poco m¨¢s¡±, explica Ainhoa ?lvarez, neurofisi¨®loga de la Unidad de Sue?o de la OSI Araba y coordinadora del grupo de trabajo de Insomnio de la Sociedad Espa?ola de Sue?o. ¡°La verdad es que son vivencias muy satisfactorias. Cuando ves a pacientes que llevan 10 a?os sin dormir y tomando f¨¢rmacos y en apenas cinco semanas empiezan a ver un cambio significativo, es muy gratificante. Pero esto requiere, s¨ª que es cierto, una dedicaci¨®n importante de los pacientes¡±, a?ade Odile Romero.

La importancia de la implicaci¨®n de los pacientes

Nerea Lo?pez Ja?uregui tiene 48 a?os. En 2018 asisti¨® a una terapia cognitivo conductual grupal en la Unidad del Sue?o del Hospital Universitario Araba Vitoria-Gasteiz. Por entonces llevaba nueve a?os con insomnio, desde que fue madre. ¡°Es una terapia superdura de hacer y de cumplir al 100%. Tienes que cambiar muchos h¨¢bitos y tienes que ser superconsciente y constante. Al final los profesionales te lo facilitan todo much¨ªsimo, pero el esfuerzo lo tienes que hacer t¨²¡±, explica. Desde que termin¨® la terapia, hace casi siete a?os, diferentes circunstancias vitales, el propio d¨ªa a d¨ªa, han provocado que Nerea recaiga puntualmente, que encadene malas noches de sue?o. La diferencia es que, ahora, ella se siente con herramientas: ¡°Tengo la informaci¨®n y eso ahora es mi botiqu¨ªn, ya no son pastillas. Ahora s¨¦ lo que tengo que hacer y en cuanto retomo los consejos, vuelvo a recuperar el sue?o¡±.

¡°Esta terapia requiere de la implicaci¨®n del paciente, ya que va a tener que hacer unos cambios internos. Es totalmente diferente a cuando alguien se toma una pastilla, ya que entonces no est¨¢ cambiando nada ni de sus h¨¢bitos ni de sus creencias¡±, apunta Manuel de Entrambasaguas. Esta necesaria implicaci¨®n de los pacientes, sostiene Odile Romero, es una de las principales limitaciones de la Terapia Cognitivo Conductual. No es para todo el mundo.

¡°Yo tengo pacientes a los que les digo que con esta terapia van a tener que hacer cambios en su vida, tambi¨¦n en su vida social, tener regularidad, y directamente me dicen que les recete una pastilla y me deje de historias¡±, apunta. La coordinadora de la Unidad del Sue?o del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona reconoce que muchas veces, cuando la terapia no da resultados, es precisamente por la falta de implicaci¨®n de los pacientes: ¡°Si el paciente lo hace bien, el resultado es muy bueno, pero si el paciente no tiene una participaci¨®n activa o el terapeuta no es capaz de transmitir la importancia de seguir las normas de una manera estricta, la terapia fracasa¡±.

Para Ainhoa ?lvarez, el reto ahora pasa por conseguir que la Terapia Cognitivo Conductual sea efectivamente el primer tratamiento al que acceden los pacientes con insomnio. ¡°En estudios cient¨ªficos se ha visto que la TCC-I es mucho m¨¢s efectiva si se utiliza antes de recetar f¨¢rmacos¡±, sostiene. En ese sentido, seg¨²n la neurofisi¨®loga, el objetivo deber¨ªa ser que esta terapia grupal se pudiese ofrecer en los centros de Atenci¨®n Primaria, que es donde se atienden en primera instancia a la mayor¨ªa de los pacientes con insomnio. ¡°Igual no se puede ofrecer en todos los centros de salud, pero s¨ª que podr¨ªa haber unos centros de salud de referencia en cada pueblo o ciudad y que se pueda derivar a los pacientes all¨ª. Yo creo que ese debe ser el futuro¡±, concluye.