?Menos prestaciones sanitarias o m¨¢s claras?

El presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, adelant¨® en el discurso de investidura su intenci¨®n de elaborar ¡°una cartera b¨¢sica de servicios sanitarios¡± a trav¨¦s de una futura ley de servicios b¨¢sicos. Ya existe un cat¨¢logo de prestaciones sanitarias. No en forma de ley, sino de real decreto. Es el 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizaci¨®n. ?Qu¨¦ sentido tiene elaborar una ley si ya est¨¢n reguladas las prestaciones? ?Por qu¨¦ dar tanta relevancia a esta cuesti¨®n y destacarla en el debate?

Las respuestas a estas preguntas var¨ªan. Hay voces que advierten de que se trata de una puerta abierta a posibles recortes. Otros especialistas en gesti¨®n sanitaria no descartan que se reduzca la cartera de servicios com¨²n, aunque inciden en que el paraguas de la ley garantizar¨¢ con m¨¢s fuerza que en toda Espa?a se atiendan por igual las prestaciones compartidas. Haya o no recortes, existen argumentos que apoyan, si no la necesidad de elaborar una ley, s¨ª, al menos, definir de forma clara una cartera com¨²n de servicios b¨¢sicos para todo el pa¨ªs. Es lo que sostiene un informe del Consejo Econ¨®mico y Social de 2010. El anuncio de Rajoy podr¨ªa ser una buena ocasi¨®n para hacerlo.

Rajoy acompa?¨® la propuesta con alusiones a que la ley ¡°permitir¨¢ asegurar la financiaci¨®n de los recursos necesarios para garantizar su prestaci¨®n¡± o que la norma exigir¨¢ que las autonom¨ªas distingan en sus cuentas ¡°los gastos dirigidos a servicios p¨²blicos b¨¢sicos de los que no lo son¡± ha hecho saltar las alarmas en algunos sectores. Si las referencias sobre la financiaci¨®n de las prestaciones se ponen en relaci¨®n con la situaci¨®n econ¨®mica actual o el d¨¦ficit que arrastran las administraciones sanitarias (unos 15.000 millones de euros), no es dif¨ªcil comprender el temor de que la tijera pueda asomar detr¨¢s de este anuncio.

Entre los temerosos est¨¢ Jos¨¦ Manuel Freire, jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto Carlos III y portavoz de sanidad del grupo socialista en la Asamblea de Madrid. A Freire no le da buena espina que la propuesta de Rajoy hable de cartera b¨¢sica de servicios, en lugar de cartera com¨²n. ¡°Me da miedo y me hace sospechar; b¨¢sico es una palabra traidora¡±. Este t¨¦rmino, relata, es el que suelen emplear los planteamientos m¨¢s conservadores que aspiran a establecer unos servicios m¨ªnimos sanitarios garantizados ¡°y m¨¢s all¨¢ de ellos, quien tenga dinero que se los provea como pueda¡±.

¡°?B¨¢sico puede implicar una reducci¨®n de las prestaciones actuales?¡±, se pregunta. ¡°Te¨®ricamente est¨¢ abierta esta posibilidad si se definen unos servicios como b¨¢sicos y otros no¡±.

El escenario de futuro entonces ser¨ªa el de una sociedad dual con personas acogidas a este paquete b¨¢sico p¨²blico y otros ciudadanos, con mayor poder adquisitivo, resguardadas bajo sus seguros privados, alerta (ya han diez millones de espa?oles con p¨®lizas). Con todo, una sociedad ¡°democr¨¢tica y m¨ªnimamente sana no aguantar¨ªa que se retiraran prestaciones¡±. El ex secretario general del Ministerio de Sanidad Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos tambi¨¦n cree que el cat¨¢logo de servicios puede ir a la baja. ¡°Yo me temo que [el anuncio] plantea un recorte y excluir prestaciones que no se consideran b¨¢sicas¡±.

Manel Peir¨®, experto en gesti¨®n de sistemas sanitarios de la escuela de negocios Esade, no lo ve tan negro. ¡°Hay que tener en cuenta la idea de que no se pueden sostener todos los servicios que se dan en todas las comunidades aut¨®nomas¡±, comenta. ¡°Por supuesto que se pueden recortar servicios, aunque no creo que demasiados¡±, sostiene. La ley ¡°en un momento en el que todo est¨¢ patas arriba¡± servir¨ªa, sobre todo, para ¡°dar garant¨ªas a los ciudadanos ante el riesgo de privatizaci¨®n o de que se rompa el sistema¡±. Por ello, este profesor de direcci¨®n de empresas y organizaci¨®n interpreta el anuncio de Rajoy como ¡°un intento de tranquilizar a la poblaci¨®n¡±.

Pero las dudas crecen porque en su toma de posesi¨®n, la ministra de Sanidad, Ana Mato, habl¨® de ¡°garantizar la sanidad universal¡±, pero sin mencionar la gratuidad. Y no hay una sola declaraci¨®n m¨¢s a la que agarrarse, porque desde el PP, reci¨¦n aterrizado en el Ministerio de Sanidad, no se quieren dar m¨¢s datos sobre el anuncio de Mariano Rajoy. Distintas fuentes con experiencia en el ¨¢mbito de la sanidad del partido han declinado la invitaci¨®n de este diario de trasladar su opini¨®n.

EL Constitucional garantiza la descentralizaci¨®n sanitaria

Al margen de las sospechas de que la ley enmascare una rebaja en las prestaciones, estudios como el informe Desarrollo auton¨®mico, competitividad y cohesi¨®n social en el sistema sanitario elaborado en 2010 por el Consejo Econ¨®mico y Social (CES) podr¨ªan avalar la iniciativa de Rajoy (dependiendo de la forma que tome finalmente). En su radiograf¨ªa del Sistema Nacional de Salud, el CES advirti¨® de la confusi¨®n existente en la actual cartera com¨²n de servicios.

El estudio recuerda que en 1995 se elabor¨® un primer cat¨¢logo de prestaciones mediante el Real Decreto 63/1995. Y que en 2006 el Real Decreto 1030 puso al d¨ªa el listado. Pese a esta actualizaci¨®n ¡°la mayor¨ªa de las prestaciones siguen estando definidas de forma que admiten un margen muy amplio de elecci¨®n a los servicios de salud en la manera de brindar efectivamente el servicio¡±.

Esta situaci¨®n se traduce en ¡°importantes diferencias en los procedimientos de diagn¨®stico o tratamiento de las enfermedades, as¨ª como el uso de nuevas tecnolog¨ªas, tanto entre comunidades aut¨®nomas como entre distintas ¨¢reas de salud de una misma comunidad¡±. Un ejemplo es el intento de la Generalitat de Catalu?a de implantar el copago sanitario por cada receta, aunque finalmente retir¨® la propuesta.

El CES destaca que en atenci¨®n primaria y salud p¨²blica de un cumplimiento ¡°no homog¨¦neo de la cartera de servicios m¨ªnima cuando [las autonom¨ªas] ofrecen otros servicios complementarios no obligatorios¡±. El informe pone los ejemplos de falta de uniformidad en los servicios, entre otros, de educaci¨®n y orientaci¨®n sexual a j¨®venes (conductas saludables, prevenci¨®n de enfermedades y embarazos no deseados) y en la atenci¨®n a mujeres ¡°presenta disparidades llamativas¡±. Especialmente, en lo que hace referencia a ¡°la detecci¨®n y abordaje de la violencia dom¨¦stica¡±.

Mart¨ªnez Olmos no comparte estas conclusiones. El informe ¡°es un estudio que recoge la opini¨®n de expertos que son dif¨ªcilmente objetivables¡±. Por ello, ¡°es relativamente discutible¡± las conclusiones a las que llega. Adem¨¢s, recuerda que el real decreto de 2006 contiene mecanismos para la actualizaci¨®n del cat¨¢logo de prestaciones que prolonga su vida ¨²til. Freire tambi¨¦n considera que la cartera de prestaciones ¡°est¨¢ muy cubierta¡±.

Los especialistas piden una agencia independiente como la brit¨¢nica

Pese a ello, el documento del CES concluye en la idea de que ¡°para prevenir desigualdades (...) parece necesario avanzar hacia una mayor protocolizaci¨®n de la atenci¨®n sanitaria a trav¨¦s de gu¨ªas cl¨ªnicas comunes a todo el SNS apoyadas en la evidencia cient¨ªfica y el intercambio de pr¨¢cticas que hayan demostrado eficacia y efectividad¡±.

M¨¢s all¨¢ de lo justificado o no de la medida anunciada por Rajoy y las garant¨ªas, claridad o recortes que pueda introducir, el anuncio del presidente del Gobierno da pie, al menos, a tres reflexiones m¨¢s.

Mart¨ªnez Olmos apunta que la idea que se traduce de la propuesta de Rajoy de establecer unas prestaciones b¨¢sicas y dotarlas de financiaci¨®n adecuada ¡ªque obligar¨ªa a distinguir los gastos correspondientes a servicios b¨¢sicos de los que no lo fueran¡ª supone una quiebra del modelo de financiaci¨®n auton¨®mica vigente.

El marco actual establece que las Administraciones regionales deben dotar del 80% de estos fondos a sanidad, educaci¨®n y servicios sociales. Ello quiere decir que, como apunta el actual diputado socialista en el Congreso, ¡°no se obliga a destinar una cantidad concreta a sanidad¡±. Cambiar estas condiciones ¡°exigir¨ªa la modificaci¨®n de una ley org¨¢nica¡±, apunta el ex secretario general del Ministerio de Sanidad.

No solo eso. ?Podr¨ªa acabar esta medida en una cartera de servicios cerrada y homog¨¦nea para todo el pa¨ªs? Manel Peir¨®, especialista en la teor¨ªa de las organizaciones, advierte de que la descentralizaci¨®n implica no solo romper la uniformidad, sino que ¡°es un foco de tensi¨®n en cualquier sistema¡±.

?La soluci¨®n pasa porque todas las autonom¨ªas ofrezcan las mismas prestaciones? Juan Oliva, presidente de la Asociaci¨®n de Economistas de la Salud, considera la financiaci¨®n selectiva una cuesti¨®n clave: ¡°No tengo claro que se les deba impedir a las autonom¨ªas que decidan¡± ampliar las prestaciones que consideren oportunas.

El CES, en su informe, aborda esta cuesti¨®n. La equidad en el acceso a las prestaciones ¡°no debe interpretarse como uniformidad total¡±. Y echa mano al Tribunal Constitucional para recordar que la obligaci¨®n de ¡°uniformidad y homogeneidad en la regulaci¨®n de las bases de la sanidad en todo el territorio espa?ol se refiere ¨²nicamente a la obligaci¨®n del Estado de garantizar un m¨ªnimo com¨²n denominador (...) en consonancia con un estado descentralizado¡±.

Juan Oliva, presidente de la Asociaci¨®n de Economistas de la Salud, introduce al debate una nueva idea: ¡°M¨¢s importante que una nueva norma ser¨ªa poner de acuerdo a las comunidades aut¨®nomas y el Estado para tomar medidas conjuntas¡±. De hecho, Rajoy, en su intervenci¨®n, tambi¨¦n aludi¨® a su intenci¨®n de lanzar un pacto por la sanidad ¡°con todos los partidos, Administraciones y profesionales implicados¡±.

El pacto deber¨ªa abordar, a juicio de Oliva, no solo la financiaci¨®n selectiva de prestaciones, sino la transparencia en la gesti¨®n de los recursos sanitarios, la retribuci¨®n y financiaci¨®n de acuerdo con los resultados, un mayor desarrollo de la salud p¨²blica o una mejor selecci¨®n de los profesionales sanitarios que ocupan cargos directivos, entre otros aspectos.

Oliva plantea que para cuestiones como la financiaci¨®n, desinversi¨®n, reinversi¨®n de recursos o incluso para la selecci¨®n de las nuevas prestaciones a incorporar (o dar de baja) a la cartera de servicios, se ponga en marcha una agencia evaluadora sanitaria independiente. El modelo ser¨ªa el National Institute for Health and Clinical Excellence brit¨¢nico, una entidad independiente que rinde cuentas ante el Parlamento. La puesta en marcha de un organismo similar, cuya importancia comparte Manel Peir¨®, ante los retos que se le presentan a la sanidad espa?ola, ¡°ser¨ªa un buen punto de arranque¡±, a juicio de Oliva.