Vivir con otra enfermedad en tiempos de pandemia
M¨¦dicos y pacientes con dolencias ajenas a la Covid-19 tiran de consultas virtuales para sortear las limitaciones de un sistema sanitario volcado en frenar el coronavirus
Hay vida ¡ªy enfermedades¡ª m¨¢s all¨¢ del coronavirus. Incluso en plena pandemia, bajo una orden de confinamiento y con el sistema sanitario volcado en la atenci¨®n a la Covid-19, personas con cardiopat¨ªas, problemas renales o tumores precisan seguir bajo control. Tambi¨¦n hay miedo a contagiarse, admiten los enfermos que han de ir a di¨¢lisis. O a que se escape alg¨²n diagn¨®stico importante, coinciden los facultativos. Unos y otros asumen que la anulaci¨®n de pruebas y el retraso de consultas presenciales tendr¨¢ un impacto en la salud. Pero, para minimizarlo y mantener la calidad asistencial, los m¨¦dicos sortean las limitaciones con visitas telem¨¢ticas y controles a distancia. Cualquier consulta grave e inaplazable insisten, se atiende de inmediato.
Desde que comenz¨® la pandemia, apenas hay infartos. Algunos, pero pocos. ¡°Esta ca¨ªda tan dram¨¢tica choca con la epidemiolog¨ªa. Ahora estamos empezando a ver un repunte, el mi¨¦rcoles dos infartos y alguna parada cardiorrespiratoria¡±, explica H¨¦ctor Bueno, cardi¨®logo del hospital 12 de Octubre de Madrid y vicepresidente de la Sociedad Espa?ola de Cardiolog¨ªa. Las causas no est¨¢n claras. ¡°La mejor¨ªa de la contaminaci¨®n podr¨ªa influir, pero no justifica una ca¨ªda tan dram¨¢tica. A lo mejor con la reclusi¨®n en casa han mejorado los h¨¢bitos de vida. O puede que los potenciales casos se hayan infectado por coronavirus y la Covid-19 haya pasado por encima al infarto¡±, valora Bueno. En su servicio han desplegado un plan de contingencia para mantener las consultas telef¨®nicas, pero se han suspendido pruebas diagn¨®sticas y la rehabilitaci¨®n card¨ªaca. ¡°Una visita telef¨®nica nunca puede suplir a una presencial, pero al menos, los pacientes agradecen la llamada y se sienten aliviados. Nosotros tambi¨¦n estamos preocupados por ellos y deseamos volver a la rutina¡±, apunta el cardi¨®logo.
¡°La ca¨ªda dram¨¢tica de casos de infarto choca con la epidemiolog¨ªa. Puede que los potenciales casos se hayan infectado por coronavirus y la Covid-19 haya pasado por encima al infarto¡±, explica un cardi¨®logo
Hay cosas, sin embargo, que ni el coronavirus puede parar. Por ejemplo, el tratamiento a un paciente de di¨¢lisis. Tiene que ir s¨ª o s¨ª, tres veces por semana, cinco horas diarias. La vida le va en ello. ¡°Es un grupo vulnerable. Sin ri?ones, no vives. Las autoridades dicen que hay que quedarse en casa, pero ellos tienen que salir tres veces por semana a los hospitales, que es donde est¨¢n los grandes focos de contagio. Tienen la incertidumbre de si se van a contagiar¡±, traslada Dani Gallego, presidente de la Federaci¨®n de Asociaciones de Enfermos Renales (Alcer). La organizaci¨®n denuncia el desabastecimiento de equipos de protecci¨®n en algunas salas de hemodi¨¢lisis, necesarios para evitar la transmisi¨®n en un servicio donde los pacientes comparten espacios pr¨®ximos durante horas. La Sociedad Espa?ola de Nefrolog¨ªa ha acordado un protocolo con el Ministerio de Sanidad que limita a cuatro el n¨²mero de pacientes sanos que pueden compartir ambulancia para llegar a las unidades de di¨¢lisis, aunque recomienda, si es posible, el traslado en veh¨ªculo propio. Los casos positivos o sospechosos se aislar¨¢n y se intentar¨¢ que no compartan sala con el resto de pacientes.
La crisis sanitaria ha obligado al sistema de salud a reorganizarse y anular o posponer todas las consultas presenciales y pruebas diagn¨®sticas no urgentes. De los m¨¢s afectados por estos cambios son los pacientes cr¨®nicos, con numerosas patolog¨ªas (diabetes, hipertensi¨®n, dolencias cardiovasculares o respiratorias) y polimedicados. Este colectivo precisa el control rutinario en su centro de salud, un equipamiento reconvertido ahora en trinchera para atender sospechosos y casos leves de coronavirus. ¡°Estamos dejando de lado algunos problemas de salud y no estamos prestando la atenci¨®n que debieran tener los pacientes cr¨®nicos o con otras dolencias¡±, admite Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
La atenci¨®n primaria ha cambiado sus din¨¢micas de trabajo y se ha pasado, en buena medida, a la consulta virtual. De hecho, se?ala Tranche, han desplegado una app telem¨¢tica para favorecer el contacto entre pacientes y m¨¦dicos ¡ª800 facultativos han atendido ya unas 2.000 consultas¡ª. ¡°Nos pens¨¢bamos que nos iban a llamar mucho por el coronaivrus y resulta que la mayor¨ªa de preguntas son de pacientes cr¨®nicos que no saben qu¨¦ hacer con su problema de salud. Por ejemplo, un diab¨¦tico que teme las consecuencias de no poder ir a pasear o engordar¡±, explica el m¨¦dico. Los doctores de cabecera temen que caiga la adherencia a los tratamientos y el impacto emocional del confinamiento. ¡°Se ha ampliado el plazo de renovaci¨®n de medicamentos. Con los que no eran adherentes al tratamiento, aprovechabas la visita para renovar recetas para recordarle y recomendarle que siguiese bien el tratamiento. Ahora no sabes c¨®mo lo est¨¢ haciendo¡±, lamenta Tranche.
La Sociedad Espa?ola de Hematolog¨ªa (SEHH) y tambi¨¦n la de Cardiolog¨ªa han pedido que se flexibilicen las indicaciones para recetar los anticoagulantes de acci¨®n directa (ACOD) en lugar del tradicional sintrom a los pacientes que tienen problemas de coagulaci¨®n. ¡°Los que empiezan con tratamiento anticoagulante tienen que hacer controles semanales para ajustar la dosis. Por eso, para evitar estas visitas de control, pedimos que se faciliten los ACOD, que no requieren controles hasta los tres meses¡±, apunta Pascual Marco vicepresidente segundo de la SEHH y jefe del Servicio de Hematolog¨ªa y Hemoterapia del Hospital General de Alicante. El sintrom, un antivitamina K m¨¢s barato que los nuevos f¨¢rmacos ACOD, necesita ser ajustado para evitar riesgos de sangrado o trombos. Los ACOD permiten establecer dosis fijas, sin controles de coagulaci¨®n porque las concentraciones del f¨¢rmaco en sangre son m¨¢s estables. Seg¨²n la SEC, Madrid, Baleares, Murcia, Catalu?a y Galicia han ampliado la financiaci¨®n para poder prescribir estos tratamientos de ¨²ltima generaci¨®n a aquellos pacientes con fibrilaci¨®n auricular que precisen iniciar tratamiento durante el estado de alarma.
Decisiones complejas
La amenaza del coronavirus y el potencial riesgo para pacientes ya debilitados obliga a tomar decisiones complejas. ¡°Revisamos qu¨¦ trasplantes de m¨¦dula eran preferentes y no se pod¨ªan dejar de hacer. Pero los hemos tenido que analizar caso a caso, barajando el riesgo de contraer la infecci¨®n¡±, sostiene Dolores Caballero, hemat¨®loga del Hospital Cl¨ªnico Universitario de Salamanca y presidenta del Grupo Espa?ol de Linfomas. Hay que poner en la balanza riesgos y beneficios. ¡°Si una persona con un linfoma, mieloma o una leucemia aguda, es candidata a una terapia curativa o que claramente va a impactar en mejorar su supervivencia, todav¨ªa podemos administrarle el tratamiento con la m¨¢xima seguridad y le hacemos una prueba PCR antes para asegurarnos de que no tiene la Covid-19. Si el paciente no es candidato a una terapia curativa o que aumente la supervivencia, se posponen los tratamientos porque quiz¨¢s el riesgo de contraer la infecci¨®n anule dicha ventaja. Son decisiones cl¨ªnicas muy dif¨ªciles¡±, apunta la hemat¨®loga.
Los m¨¦dicos insisten en que, pese a las restricciones por el coronavirus, todo lo urgente se atiende. Los pacientes oncol¨®gicos son, posiblemente, una de esas prioridades inaplazables. Los hospitales de d¨ªa siguen funcionando, aunque las tandas de tratamiento, cuando se puede, se van espaciando. ¡°Seguimos visitando y poniendo tratamientos. Lo que hemos potenciado son las visitas telem¨¢ticas, por tel¨¦fono y algunos tratamientos de inmunoterapia, hacemos esquemas de dos a cuatro semanas, por ejemplo. Ajustamos cada situaci¨®n. Aquellos tratamientos que tienen efectividad, los damos; y los que podemos retrasar, lo hacemos, como tratamientos adyuvantes tras una cirug¨ªa¡±, se?ala Enriqueta Felip, onc¨®loga del Vall d¡¯Hebron Institut d¡¯Oncolog¨ªa (VHIO). Tambi¨¦n se racionalizan las pruebas, sobre todo los TAC en pacientes en seguimiento libres de enfermedad, y se recomiendan a los enfermos ir a las consultas externas solos o con una persona nada m¨¢s.
Los m¨¦dicos coinciden en que las pruebas y terapias que se han dejado de hacer a causa de la pandemia tendr¨¢n un impacto en la salud de los pacientes
Amalia Gonz¨¢lez, de 49 a?os, batalla contra un c¨¢ncer de mama metast¨¢sico. No le toca visita con su onc¨®logo hasta mayo. ¡°El confinamiento lo llevo bien porque estoy acostumbrada, debido al tratamiento. Yo tengo terapia oral que tomo en casa pero hay compa?eras a las que se lo han retrasado. Eso nos alerta porque con enfermedades que no se curan como esta, es vital tener tratamiento. Si no, la enfermedad avanza¡±, explica. Tiene pendiente una gammagraf¨ªa y unos TAC en abril, pero no sabe qu¨¦ ocurrir¨¢ con esas pruebas. Desde la l¨ªnea de apoyo telef¨®nico de la Asociaci¨®n Espa?ola Contra el C¨¢ncer (AECC), Patrizia Bressanello recoge ¡°la angustia¡± de los pacientes. ¡°Est¨¢n asustados. Tienen miedo. Quieren saber si son poblaci¨®n de riesgo, qu¨¦ efecto pueden tener en ellos, si tendr¨¢n garantizada la atenci¨®n sanitaria. Hay que hacerles ver que cada caso se valora y se garantiza la asistencia, pero siempre en funci¨®n de los riesgos. Hay mucha incertidumbre¡±, admite.
Los m¨¦dicos consultados coinciden en que todo pasar¨¢ factura a medio y largo plazo, la pandemia y las cosas que se han dejado de hacer para combatirla. ¡°No somos capaces de calibrar el impacto que tendr¨¢ esto en la salud, pero es probable que haya efectos secundarios¡±, apunta Bueno. Caballero pide controlar y evaluar todas las decisiones tomadas bajo el yugo de la pandemia. ¡°Tenemos que controlar el impacto futuro en el pron¨®stico desde el primer momento, registrar a qui¨¦n no se le est¨¢ haciendo el tratamiento o qu¨¦ pruebas no se han hecho¡±. Pero la hemat¨®loga encuentra tambi¨¦n un lado positivo a esta crisis: ¡°Esto nos est¨¢ obligando a trabajar mirando la cara al paciente, a hacer una buena historia cl¨ªnica, a dar una atenci¨®n m¨¢s humana. Y tambi¨¦n vemos que la telemedicina puede ser una soluci¨®n porque algunos pacientes pueden beneficiarse de no venir a la consulta. Adem¨¢s es el momento de echar a andar la imaginaci¨®n y el potencial creativo de los mediterr¨¢neos, espa?oles, italianos, franceses. Aprendamos a ser m¨¢s autosuficientes¡±. Con todo, Tranche advierte: ¡°La resaca de todo esto va a ser tremenda para todo el sistema y con un colectivo sanitario agotado¡±.
Los riesgos a?adidos en las cirug¨ªas
La pandemia ha obligado a suspender buena parte de las cirug¨ªas programadas no urgentes con el fin de liberar camas y profesionales para destinarlos a frenar la Covid-19. Algunas intervenciones, con todo, se mantienen, pero se mira mucho y con lupa el paciente a operar, los riesgos y la exposici¨®n de los cirujanos. "Si el paciente intervenido no est¨¢ detectado de la Covid-19 en el preoperatorio y resulta que tiene la enfermedad, el pron¨®stico de la cirug¨ªa es mucho peor", explica Salvador Morales, presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Cirujanos. Por eso, la identificaci¨®n previa a la cirug¨ªa es esencial, aunque no siempre es positble, matiza Morales: "Puede darse el caso de que el paciente necesite una intervenci¨®n r¨¢pida y no pueda esperar a la prueba PCR o que las PCR escaseen". Si se da alguna de esas circunstancias, los m¨¦dicos tiran de TAC de t¨®rax para detectar la neumon¨ªa.
Detectar precozmente los casos positivos ante una cirug¨ªa es vital para el paciente y tambi¨¦n para la seguridad de los profesionales. "Los aerosoles que se producen al intubar al paciente y durante la cirug¨ªa aumentan mucho el riesgo. Nos gustar¨ªa trabajar con mascarillas, gafas y batas adecuadas, por la exposici¨®n que tiene a un posible contagio todo el equipo quir¨²rgico", se?ala Morales. Si el paciente es un caso de Covid-19, los m¨¦dicos valoran si merece la pena operar o no. "Si hay un tratamiento alternativo, se le da. Si no, se opera. Son decisiones muy complicadas", a?ade el cirujano.
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