¡°No estamos listos para la incertidumbre¡±

En alg¨²n momento de febrero, Atocha Aliseda Llera pas¨® de leer una tesis basada en casos hist¨®ricos de epidemias a leer noticias internacionales sobre el nuevo coronavirus. La OMS no hab¨ªa declarado la pandemia a¨²n, pero ella entendi¨® pronto que el virus afectaba las v¨ªas respiratorias y pens¨® en su madre, que padece una enfermedad pulmonar avanzada.

¡°Por un lado, personalmente, estoy muy preocupada. Pero por otro lado me parece fascinante que por fin entendamos que estamos en un mundo incierto y que eso no quiere decir que la ciencia no sirva¡±, dir¨¢ despu¨¦s la investigadora, que trabaja en el Instituto de Investigaciones Filos¨®ficas de la UNAM y coordina un seminario de doctorado sobre Epistemolog¨ªa de Ciencias de la Salud. Aliseda Llera es licenciada en Matem¨¢ticas y se doctor¨® en Filosof¨ªa y Sistemas Simb¨®licos en la Universidad de Stanford con una tesis en el campo de la L¨®gica, que ocupa un lugar central en su trabajo acad¨¦mico. Durante a?os se dedic¨® a elaborar modelos l¨®gicos y computacionales de la abducci¨®n (o explicaci¨®n); que es, de modo muy general, ¡°el proceso de razonamiento mediante el cual se construyen explicaciones para observaciones sorprendentes, esto es, para hechos novedosos o an¨®malos¡±. Este tipo de razonamiento es parte esencial en la elaboraci¨®n de diagn¨®sticos en la medicina, por ejemplo, una disciplina que no tiene leyes generales como tiene la f¨ªsica. Los m¨¦dicos, ha explicado Aliseda Llera, al igual que los detectives, plantean una explicaci¨®n posible para un hecho a partir de indicios (los s¨ªntomas), y desde ah¨ª buscan informaci¨®n para corroborar su hip¨®tesis.

Hace m¨¢s de una d¨¦cada, y por invitaci¨®n de una historiadora de la medicina interesada en sus modelos, Aliseda Llera empez¨® a asistir a discusiones de casos cl¨ªnicos en el Instituto Nacional de Neurolog¨ªa y Neurocirug¨ªa de M¨¦xico para estudiar lo que se llama razonamiento cl¨ªnico: la forma en que los profesionales de la salud razonan, en qu¨¦ tipo de conocimiento basan sus decisiones, c¨®mo surgen sus ideas. Este martes por la tarde, la investigadora ¡ªque ha realizado estancias en universidades de Holanda y Espa?a y ha recibido premios por sus investigaciones en humanidades y en l¨®gica¡ª se hizo un espacio entre sus clases en l¨ªnea y, durante una hora, respondi¨® por Zoom a preguntas sobre el razonamiento cl¨ªnico y sobre algunos aspectos de nuestra relaci¨®n con la medicina que han quedado expuestos bajo la luz estridente de la pandemia. Lo que sigue es una versi¨®n condensada y editada de sus respuestas.

Pregunta. ?Cu¨¢les son, a grandes rasgos, los elementos en los que se basan los profesionales de la salud para tomar decisiones?

Respuesta. Mi aproximaci¨®n a los profesionales de la salud ha sido sobre todo en lo que se llaman las sesiones cl¨ªnicas. En todos los hospitales, y m¨¢s en profundidad en los de investigaci¨®n (como el Instituto Nacional de Neurolog¨ªa y Neurocirug¨ªa o el de Nutrici¨®n), se hacen sesiones semanales por especialidad en las que discuten desde los residentes hasta los jefes. Ah¨ª discuten casos dif¨ªciles, y es un espacio donde discuten casos reales, pero sobre todo se utiliza para los residentes m¨¢s j¨®venes como un espacio de apreciaci¨®n y de ense?anza. Entonces, la pregunta que con la que yo empec¨¦, y por eso estoy haciendo todo este contexto, era en realidad c¨®mo se ense?a el razonamiento cl¨ªnico. ?C¨®mo es que un m¨¦dico de pronto ya sabe integrar la informaci¨®n tanto de la fisiolog¨ªa como de sus experiencias anteriores? Mi pregunta principal era esa. Y, viniendo de matem¨¢ticas, creo que tenemos una situaci¨®n similar: cuando el profesor te ense?a a demostrar, no hay reglas. Uno aprende a demostrar demostrando. Entonces, una de mis preguntas iniciales era: ?C¨®mo es que estos m¨¦dicos residentes jovencitos se convierten en expertos? Y, m¨¢s en particular, ?c¨®mo es que se ense?a cuando no hay reglas?

Aunque hay cursos de razonamiento cl¨ªnico y hay libros sobre razonamiento cl¨ªnico, en realidad lo que hacen, visto desde la computaci¨®n, es el llamado razonamiento por casos: as¨ª como al que est¨¢ aprendiendo matem¨¢ticas lo expones a demostraciones, demostraciones, demostraciones, pues a los m¨¦dicos en formaci¨®n se les expone a casos. Uno de los tipos de razonamiento que se utilizan es comparar la situaci¨®n actual que est¨¢n viendo con una anterior. O sea, el m¨¦dico todo el tiempo est¨¢ haciendo analog¨ªas. Esa es una. Otra: ?Cu¨¢ndo es que el m¨¦dico generaliza? ?Cuando ya vio a dos pacientes parecidos? ?A tres? ?A cu¨¢ntos? Ah¨ª estamos viendo de manifiesto el muy te¨®rico pero muy discutido problema de la inducci¨®n en Filosof¨ªa: cu¨¢ntos cuervos negros necesito para decir que todos los cuervos son negros.

Lo que a m¨ª tambi¨¦n me interesaba era ver hasta d¨®nde los m¨¦dicos en formaci¨®n o los m¨¦dicos en general est¨¢n conscientes de que un diagn¨®stico es una hip¨®tesis diagn¨®stica. Sin embargo, los m¨¦dicos y los pacientes nos ponemos muy nerviosos con esto de que el estatus epist¨¦mico de un diagn¨®stico sea el de una hip¨®tesis. C¨®mo voy a salir yo de un consultorio donde me digan: pues tal vez tienes covid-19 o tal vez tienes EPOC o lo que pasa es que est¨¢s cruda, etc¨¦tera, etc¨¦tera. Creo que al m¨¦dico le cuesta mucho aprender que el estatus epist¨¦mico de sus diagn¨®sticos son hip¨®tesis, o que esto puede cambiar.

P. En estos d¨ªas se habla mucho de modelos, de estad¨ªsticas, de pruebas, como si estas curvas y estos gr¨¢ficos fueran una r¨¦plica de la realidad y de lo que va a suceder. ?Qu¨¦ rango de verdad tienen estos modelos desde la filosof¨ªa de la ciencia? ?Hasta d¨®nde son conocimiento cient¨ªfico y hasta d¨®nde son algo del orden de la intuici¨®n basado en un porcentaje m¨ªnimo de informaci¨®n?

R. Aqu¨ª quisiera separar mi respuesta en dos. En primer lugar, creo que es muy interesante ver, como usted dice, que lo que queremos son certezas, que nos expliquen. Y cuando nos ponen una gr¨¢fica pensamos que eso est¨¢ representando una partecita de la realidad. Y los modelos, para empezar, son reconstrucciones abstractas, son constructos mentales en los que efectivamente estamos tratando de representar algo, pero estamos tratando de representar solo algunos aspectos de la realidad. Y lo que estamos tratando de ver o de analizar son los escenarios de lo que podr¨ªa pasar de acuerdo a las variables que hay. Por ejemplo, si yo asumo que la tasa de crecimiento del contagio es tal, ?cu¨¢ntos contagiados tengo en tal tiempo? Los modelos nos ayudan much¨ªsimo a eso y ahora hay matem¨¢ticos que se est¨¢n metiendo en esto. Sin embargo, a la hora de hacer un modelo tenemos algunas certezas ¡ªyo puedo decir que el tama?o de la poblaci¨®n que voy a analizar es tal¡ª, pero ?cu¨¢ntos est¨¢n infectados? Pues no lo s¨¦. Entonces ah¨ª es donde empezamos a ver que hay ciertos presupuestos que no se explican o que no se alcanzan a ver.

Creo que estos tiempos o esta crisis han sido fascinantes porque hay mucha gente, incluy¨¦ndome a m¨ª, que queremos entender muchas cosas que no entend¨ªamos antes, porque la disciplina ¡ªd¨¦jame llamarle as¨ª por no llamarle ciencia¡ª de la epidemiolog¨ªa es estad¨ªstica. S¨ª. Sin embargo, no sabemos estad¨ªstica, ni siquiera los que nos preciamos de ser gente educada. Incluso los m¨¦dicos, porque la otra parte es decir: ¡°Bueno, los m¨¦dicos van a tomar decisiones, ahora hablamos de la medicina basada en evidencia¡±. Cuando decimos evidencia, para empezar, est¨¢ mal dicho en espa?ol, porque en la evidence based medicine, ¡°evidencia¡± en realidad quiere decir ¡°prueba¡±. Y la medicina basada en pruebas es en pruebas estad¨ªsticas. Y a los m¨¦dicos a veces les cuesta trabajo porque, aunque se habla ahora del paradigma de la medicina basada en evidencia, seguimos en el modelo que propuso Claude Bernard [bi¨®logo te¨®rico, m¨¦dico y fisi¨®logo franc¨¦s que fund¨® la medicina experimental en el siglo XIX], donde el conocimiento era sobre todo fisiopatol¨®gico. Los m¨¦dicos se la pasan estudiando eso. Solo son los epidemi¨®logos, que ya es una especialidad, los que se dedican a ver qu¨¦ quiere decir tal cosa en la gr¨¢fica, etc¨¦tera.

Entonces, ahora que estamos hablando de los modelos, creo que hay que hablar de dos niveles. El primer nivel, que est¨¢ en la percepci¨®n de las personas comunes y corrientes, que no sabemos estad¨ªstica. Creo que eso ha quedado clar¨ªsimo. H. G. Wells [escritor brit¨¢nico, autor de La guerra de los mundos] dec¨ªa en el siglo XX que el razonamiento estad¨ªstico iba a ser tan necesario como saber leer y escribir. Y la realidad es que ya estamos en el siglo XXI y la educaci¨®n estad¨ªstica no ha llegado. La exposici¨®n a los modelos matem¨¢ticos para la gente com¨²n ya es una cosa (hay que entender que es un modelo, que hay presupuestos, etc¨¦tera), pero ahora vay¨¢monos a los expertos, y aqu¨ª yo coincido totalmente con un epidemi¨®logo em¨¦rito de la Universidad de Stanford, que dice: en estos momentos los modelos no nos sirven. No tenemos suficientes datos ni suficiente informaci¨®n para poder hacer nuestros modelos. Hoy en la ma?ana estaba escuchando la BBC y lo que dec¨ªan es que no vamos a saber cu¨¢ntos se han infectado por covid-19 hasta que no tengamos datos como cu¨¢l fue el exceso de muertes. Una manera de calcular tentativamente cu¨¢ntos pudieron haber muerto por covid-19 es comparar cu¨¢ntos murieron hace un a?o con los que llevamos ahora. Pero a eso no lo vamos a saber hasta que no se registren todos esos datos. Y eso en un pa¨ªs como Inglaterra, que est¨¢ bastante organizado. Aqu¨ª en M¨¦xico no creo que nos enteremos nunca. Entonces, para cerrar lo de los modelos: no estamos listos para esta ¨¦poca. Y no solo porque no sepamos estad¨ªstica, sino porque no estamos listos para la incertidumbre. O para que los propios investigadores o los propios pol¨ªticos que utilizan estos datos digan: ¡°La verdad, no tenemos idea¡±. El primer ministro holand¨¦s hizo una declaraci¨®n muy simp¨¢tica, probablemente la ¨²nica simp¨¢tica que hizo, y es que se estaban tomando el cien por ciento de las decisiones con el cinco por ciento de la informaci¨®n.

P. ?Y cu¨¢l ser¨ªa el otro nivel?

R. Paso al otro nivel. Con la l¨®gica, que es a lo que yo empec¨¦ dedic¨¢ndome como matem¨¢tica, tenemos la certidumbre. Es como perfecta, porque ah¨ª tienes un mundo que se comporta regularmente: asumes que las cosas son verdaderas y de ah¨ª deduces lo que puedes. Con la probabilidad, lo que estamos midiendo es el riesgo: conocemos cu¨¢les son nuestras inc¨®gnitas y lo que tenemos que hacer es calcular bien. Pero en el terreno de la incertidumbre, que es en el que estamos, no sabes ni siquiera cu¨¢les son tus escenarios posibles. Creo que eso es algo que los cient¨ªficos no aceptan. He tenido discusiones con amigos matem¨¢ticos que me dicen: ¡°Es que los modelos son as¨ª¡±. Yo les digo claro, pero t¨² tienes que ir ajustando un modelo con la realidad y solamente vas a saber si es bueno cuando le vas cuchareando, pues le mueves los n¨²meros arriba, abajo, etc¨¦tera, y entonces ya puedes publicar tu art¨ªculo y explic¨¢rselo a un auditorio. Esto a m¨ª me parece fascinante. Por un lado, como te dec¨ªa, personalmente estoy muy preocupada, pero por otro lado me parece fascinante que por fin entendamos que estamos en un mundo incierto y que eso no quiere decir que la ciencia no sirva. La propia ciencia es incierta.

P. Han salido varios art¨ªculos o materiales previos de gente que, antes de esto, ya advert¨ªa que la pr¨®xima amenaza era una pandemia, desde el video de Bill Gates hasta divulgadores o cient¨ªficos. Para m¨ª es una sorpresa que la ciencia m¨¦dica pueda analizar un escenario global y decir: ojo aqu¨ª.

R. De alguna forma, a este pron¨®stico yo lo comparo un poco con los pron¨®sticos de los temblores. Sabes que hay zonas donde va a temblar, incluso f¨ªsicamente puedes ver cosas como la falla de San Andr¨¦s. Pero cu¨¢ndo va a pasar y qu¨¦ tan fuerte puede ser, no tienes idea. Entonces en un sentido... supongo que como pol¨ªtico, si no te toca a ti, pues buena suerte, ?no? Yo s¨ª creo que esto se vino como una bola de nieve y a todo el mundo nos ha agarrado, alguien dec¨ªa esta expresi¨®n, con los dedos en la puerta.

Mire, yo estoy discutiendo ahora, porque bueno¡­ ahora estamos todos en esto, justamente de los escenarios posibles, imposibles. Hablaba con un amigo fil¨®sofo que cree que, como humanos, no podemos pensar que hay imposibles, pues los escenarios que se nos ocurren son combinaciones de los anteriores, etc¨¦tera. Y una de las cuestiones que est¨¢bamos discutiendo es si esta pandemia se pod¨ªa esperar o no. A nivel personal no lo esperaba nadie. Pero a nivel pol¨ªtico y a nivel de estados, hay estados como Corea del Sur que no solamente sab¨ªan que ven¨ªa, sino que se estaban preparando. El caso de ¨¦xito de Corea del Sur creo que tiene que ver con dos cosas: su capacidad de control sobre la poblaci¨®n ¡ªesto es algo importante, que tambi¨¦n tiene China¡ª, pero sobre todo que ellos ya estaban de alguna forma preparados con sus laboratorios, etc¨¦tera. El otro punto es este: ?C¨®mo mides el ¨¦xito entre pa¨ªses?

Es algo que yo he pensado tambi¨¦n. Pero, al menos vi¨¦ndolo a trav¨¦s de la parte metodol¨®gica y de modelos, te dir¨ªa que nuestra informaci¨®n entre los pa¨ªses es casi inconmensurable, en el sentido de que no podemos ni siquiera comparar. ?Por qu¨¦? Para empezar, y aunque parezca algo muy tonto y muy simple, est¨¢n registrando la informaci¨®n de maneras distintas: en Italia est¨¢n anotando si los que murieron por covid tambi¨¦n ten¨ªan alguna alguna otra condici¨®n cr¨®nica; en Espa?a est¨¢n poniendo los confirmados por covid con una prueba y los confirmados cl¨ªnicamente. Algunos m¨¦dicos dicen que es clar¨ªsimo cuando alguien tiene esto, porque es una especie de inflamaci¨®n a lo bestia que afecta sobre todo a los pulmones. Entonces, bueno, si yo estoy registrando de formas muy distintas no voy a poder saber por qu¨¦ unos s¨ª tienen ¨¦xito y por qu¨¦ otros no. O por qu¨¦ las pol¨ªticas que s¨ª funcionaron en algunos pa¨ªses, en otros no.

Yo creo que todo esto s¨ª se va a ir aclarando, pero me parece casi incre¨ªble que en un mundo que parec¨ªa tan conectado y tan¡­ de pronto esto nos rebas¨®. Y estoy hablando solo de la parte de c¨®mo capturar la informaci¨®n...

Antes de terminar la conversaci¨®n, aunque Aliseda Llera se dedique a la Filosof¨ªa de la ciencia y no a la Historia, parece inevitable preguntarle por momentos en la evoluci¨®n de la medicina en los que una situaci¨®n excepcional o un descubrimiento hayan cambiado presupuestos fundamentales o hayan hecho dar un salto a la disciplina. La investigadora entonces hablar¨¢ de descubrimientos espectaculares como los rayos x o la anestesia, y, por supuesto, del caso de Ignaz Semmelweis: el m¨¦dico h¨²ngaro que, en 1846, cuando era jefe de residentes en la Cl¨ªnica de Maternidad del Hospital General de Viena, se propuso investigar por qu¨¦ tantas mujeres que iban a dar a luz enfermaban y mor¨ªan de lo que entonces se llamaba fiebre puerperal o fiebre de las parturientas. Despu¨¦s de hacer un ¡°estudio sistem¨¢tico, que ahora podr¨ªamos llamar estad¨ªstico¡±, Semmelweis encontr¨® que en la sala de partos que era supervisada por los estudiantes de Medicina, las mujeres enfermaban y mor¨ªan por esta infecci¨®n mucho m¨¢s que en otra sala id¨¦ntica, que era atendida por matronas. Su hip¨®tesis fue que los estudiantes, que acud¨ªan a examinar a las parturientas despu¨¦s de hacer pr¨¢cticas de anatom¨ªa con cad¨¢veres, transportaban esa infecci¨®n en sus manos. Entonces propuso como soluci¨®n lavarse las manos. Semmelweis fue el pionero de la antisepsia sanitaria antes de que se hablara de los g¨¦rmenes y de su transmisi¨®n, pero su m¨¦rito fue observar de manera sistem¨¢tica y recopilar datos estad¨ªsticos. Por un momento, escuchar a la investigadora mexicana hablar del descubrimiento de un m¨¦dico h¨²ngaro que se ha convertido en una de las pocas certezas en medio de la pandemia ¡ªhay que lavarse las manos¡ª, sirve para recordar las palabras de un poeta alem¨¢n, Friedrich H?lderlin: ¡°All¨ª donde crece el peligro, crece tambi¨¦n la salvaci¨®n¡±.

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