La magnitud de la epidemia en M¨¦xico

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Al igual que ha ocurrido en casi todos los pa¨ªses del mundo, la pregunta de cu¨¢l es el tama?o real del contagio de SARS-CoV-2 ha perseguido al Gobierno mexicano desde el principio de la pandemia, aunque se ha intensificado en los ¨²ltimos d¨ªas. La cuesti¨®n ha derivado en una intensa pol¨¦mica ya entrada la fase 3, la m¨¢s cr¨ªtica. Muchos especialistas consideran que existe una falta de transparencia y ausencia de algunos datos que, de hacerse p¨²blicos, aportar¨ªan m¨¢s claridad a la gesti¨®n de las autoridades. El Gobierno, no obstante, defiende que su modelo de vigilancia epidemiol¨®gica ha sido ¨²til hasta ahora para tomar decisiones de mitigaci¨®n y ha optado por otro para tener un mayor control de las necesidades hospitalarias en esta nueva fase.

El propio Gobierno acept¨® desde un inicio que el n¨²mero de casos confirmados mediante pruebas diagn¨®sticas solo representaba una parte de la epidemia. Hasta hace unas semanas ofrec¨ªa su propia estimaci¨®n de la dimensi¨®n verdadera, realizada con el sistema Centinela de vigilancia epidemiol¨®gica instalado en administraciones anteriores. Sin embargo, en los ¨²ltimos d¨ªas, el subsecretario de Salud, Hugo L¨®pez-Gatell, cara visible de la gesti¨®n de la crisis sanitaria en el pa¨ªs, le ha venido restando importancia a dicha estimaci¨®n, implicando (sin afirmarlo directamente) que el grado de difusi¨®n del virus la hace, si no imposible, s¨ª secundaria como herramienta. L¨®pez-Gatell ha hecho ¨¦nfasis en que los esfuerzos del Gobierno durante la fase 3 deben centrarse en evitar que los hospitales queden colapsados y sortear lo que ha ocurrido en algunas capitales del mundo como Madrid o Nueva York, algo que en M¨¦xico no ha sucedido.

Al igual que con el n¨²mero de pruebas diagn¨®sticas para detectar al virus, el Gobierno mexicano ha transmitido la sensaci¨®n de que calibrar el tama?o de la epidemia nunca ha sido una prioridad. Pero una parte importante de la ciudadan¨ªa, adem¨¢s de la comunidad cient¨ªfica, sigue aspirando a tener una estimaci¨®n sobre la magnitud del fen¨®meno.

Hay varios aspectos que, inevitablemente, aportan cierta dosis de incertidumbre y confusi¨®n sobre el devenir de la pandemia en el pa¨ªs latinoamericano. Por un lado, la falta de pruebas: M¨¦xico se encuentra a la cola de los pa¨ªses del continente. El tan alabado hasta ahora sistema Centinela ha dado paso a un modelo matem¨¢tico, desarrollado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolog¨ªa (Conacyt), aunque de este ¨²ltimo tampoco se ha ofrecido mayor informaci¨®n hasta el momento. Adem¨¢s, L¨®pez-Gatell ha admitido esta semana que puede haber una subestimaci¨®n del n¨²mero de muertos. De hacer p¨²blicos los datos de mortalidad por causas para 2020, ser¨ªa factible identificar aquellos fallecidos por s¨ªntomas similares a la covid-19 y reproducir el ejercicio de comparaci¨®n con la media de a?os anteriores.

Este jueves, el Gobierno inform¨® que el n¨²mero de muertes registrados era de 2.961 y el n¨²mero de casos detectados ascend¨ªa a 29.616. L¨®pez-Gatell, durante la conferencia diaria en la que informa del avance del virus, asegur¨® que la esperanza es que se logre la inmunidad de reba?o, un fen¨®meno ¡°en el que se alcanza una proporci¨®n fundamental de personas necesarias para que la eficiencia de los contagios ya no sea la que permite que haga una epidemia y esta est¨¦ controlada y desaparezca. Tenemos una gran cantidad de casos, con s¨ªntomas leves, a los que les hemos pedido que se queden en casa. ?Cu¨¢ntos son? Much¨ªsimas, much¨ªsimas. Centenares de miles. Ojal¨¢ fueran millones, porque eso es lo que va a detener la epidemia". Partiendo de una estimaci¨®n estad¨ªstica propia, EL PA?S calcula que M¨¦xico tendr¨ªa entre 620.000 y 730.000 casos sintom¨¢ticos acumulados desde el inicio de la pandemia. La inmensa mayor¨ªa de ellos lo han cursado, naturalmente, de forma leve.

Pruebas: el primer cuello de botella

La manera m¨¢s directa de detectar la presencia de un pat¨®geno en una poblaci¨®n es mediante la realizaci¨®n de tests a los casos sospechosos de contagio. Aunque todos los pa¨ªses del mundo se han visto en aprietos para ampliar su capacidad diagn¨®stica, algunos los han superado con mayor holgura: en n¨²mero de pruebas M¨¦xico se encuentra a la cola del continente, junto a Brasil y Bolivia. M¨¢s significativo a¨²n es que lleva en esa misma trayectoria desde el principio de la epidemia, sin que la evoluci¨®n l¨®gicamente positiva que se presenta en el n¨²mero de pruebas per capita supere a ninguno de los otros pa¨ªses de la regi¨®n.

Jos¨¦ Luis Alom¨ªa, director general de Epidemiolog¨ªa de la Secretar¨ªa de Salud, asegura que ¡°hasta el momento se tienen realizadas m¨¢s de 110.000 pruebas¡±. Adem¨¢s, a?ade, ¡°ya tenemos pagadas al proveedor la cantidad de 300.000 pruebas, las cuales esperamos recibir en el transcurso del fin de semana¡±. Sin embargo, no se advierte ning¨²n cambio en la estrategia de testeo que apunte a un cambio significativo en la tendencia actual.

Con la perspectiva incompleta que ofrecen las pruebas, M¨¦xico no puede dar no ya una cifra exacta de contagios: a duras penas puede considerarse el valor de 26.000 casos confirmados como aproximado. Su sistema sanitario, sin embargo, dispone de otros instrumentos para ampliar y complementar este n¨²mero. Uno de ellos ha sido empleado desde el principio: el sistema Centinela de vigilancia epidemiol¨®gica.

Lo que dice Centinela

Centinela fue instalado y perfeccionado durante la d¨¦cada y media pasada, siendo la epidemia de H1N1 un importante acicate para su desarrollo. El principio es simple: 475 de las 26.000 unidades de atenci¨®n de salud del pa¨ªs reportan a la Secretar¨ªa de Salud semanalmente la frecuencia de consultas por Infecci¨®n Respiratoria Aguda IRAG (correspondiente con un cuadro de 38 grados de fiebre y s¨ªntoma respiratorio como tos), o por Enfermedad Tipo Influenza (ETI, equivalente a un cuadro gripal sin confirmaci¨®n por prueba diagn¨®stica qu¨ªmica). Es, por tanto, un sistema dise?ado para detectar enfermedades que ya existen. Lo que ha hecho la Secretar¨ªa con estos datos es aprovechar que, como afirm¨® el propio L¨®pez-Gatell, los s¨ªntomas de la covid-19 son indistinguibles de los cuadros ETI/IRAG. As¨ª, han aplicado una prueba diagn¨®stica para el nuevo coronavirus en una mayor¨ªa de los casos detectados con este cuadro cl¨ªnico en las unidades de Centinela.

A rengl¨®n seguido, como explic¨® L¨®pez-Gatell en su rueda de prensa del pasado 3 de mayo, aplican un doble filtro al n¨²mero total de infecciones respiratorias que observa el conjunto de las 26.000 unidades de atenci¨®n de salud. El primero corresponde con el porcentaje de las mismas que equivaldr¨ªa a cuadros del tipo ETI/IRAG. Para ello se basan tambi¨¦n en Centinela: de los 7,9 millones de consultas por causas respiratorias identificadas hasta la semana epidemiol¨®gica n¨²mero 15 (5-11 abril), la Secretar¨ªa de Salud considera que 899.374 corresponder¨ªan con ETI/IRAG, un 5,9%. El segundo filtro es precisamente el porcentaje de positividad de SARS-CoV-2 que la Secretar¨ªa ha observado semana semana en Centinela. Todo ello lo hacen, como explica Alom¨ªa, no de manera directa, sino ¡°por entidad federativa y por grupo de edad¡±. Al final de ambos filtros, resulta el valor de 106.380 casos estimados de covid-19 hasta el 11 de abril de 2020.

Estos datos se hicieron p¨²blicos en dicha rueda de prensa ante la insistencia de la periodista Dulce Soto, del diario Reforma. La serie se frena ah¨ª, no est¨¢ claro por qu¨¦, a pesar de que se disponen de datos m¨¢s recientes. El argumento de la Secretar¨ªa de Salud para poner su estimaci¨®n basada en Centinela en un segundo plano tiene que ver con la entrada en la conocida como ¡°fase 3¡± de la pandemia. En ella, seg¨²n las palabras del doctor Alom¨ªa, el objetivo es ¡°proyectar en qu¨¦ partes del pa¨ªs se van a dar los picos epid¨¦micos. Esto va directamente relacionado con la disponibilidad de servicios de salud (...) Para poder estimar y proyectar esta carga (...) el modelo Centinela no tiene ese prop¨®sito¡± porque, como explic¨® L¨®pez-Gatell el pasado 3 de mayo, Centinela se fija exclusivamente en datos pasados.

Adem¨¢s, las 475 unidades que lo componen son demasiado escasas como para que los resultados sean representativos a nivel de entidad federativa, algo a lo que tambi¨¦n se refiere Alom¨ªa, quien afirma que ¡°el dato puede continuar sac¨¢ndose, puede continuar emiti¨¦ndose, pero realmente no nos ayuda¡± con la necesidad de predecir de forma precisa la demanda de cuidados hospitalarios en los diferentes territorios, algo clave para la estrategia gubernamental en la fase 3.

Para ello, Alom¨ªa explica que disponen de un ¡°modelo matem¨¢tico¡± distinto a la estimaci¨®n que hasta ahora produc¨ªan con Centinela. Seg¨²n explica, "de la mano del Conacyt, cient¨ªficos matem¨¢ticos con experiencia epidemiol¨®gica est¨¢n modelando estas proyecciones, que nos permiten saber en qu¨¦ fechas aproximadamente en Canc¨²n, Tijuana, Villahermosa o Ciudad de M¨¦xico, por ejemplo, se van a presentar los picos epid¨¦micos, se va a incrementar la demanda de hospitalizaci¨®n y eso tiene una utilidad relevante para movilizar recursos, como ventiladores, monitores, personal especializado a las ¨¢reas donde estamos esperando esperando que ocurran esos picos y se garanticen las camas de atenci¨®n. El simple hecho de poder estimar una carga total a nivel nacional pierde la utilidad, porque no nos ayuda con todo esto. Ahora ya no son estimaciones en base a lo ocurrido sino proyecciones de cara a futuro¡±, argumenta Alom¨ªa. Preguntado por en qu¨¦ consiste ese modelo matem¨¢tico, el director de Epidemiolog¨ªa asegur¨® que ¡°es propiedad intelectual de Conacyt¡± y, por ahora, no es p¨²blico.

Ante la ausencia de una versi¨®n p¨²blica del nuevo modelo predictivo territorial, y la discontinuaci¨®n aparente de las estimaciones basadas en Centinela, se han incrementado las cr¨ªticas al Gobierno mexicano por la falta de claridad hacia los ciudadanos, que pueden considerar que llevan tres semanas a ciegas con respecto al tama?o estimado del contagio de SARS-CoV-2, mientras las autoridades manejan una informaci¨®n que, hasta el momento, han decidido no compartir, pero que les est¨¢ sirviendo para navegar el peor momento de la pandemia.

Adem¨¢s, aunque se pudieran recuperar los datos proyectados con el m¨¦todo de la Secretar¨ªa basado en Centinela, este es un sistema pensado para detectar enfermedades que ya existen. Para que funcione, se tiene que asumir que la equivalencia sintomatol¨®gica entre ETI/IRAG y covid comprende la mayor¨ªa de los infectados de coronavirus, y que adem¨¢s no hay ning¨²n sesgo significativo en qui¨¦n pasa por los 475 centros seleccionados, o a qui¨¦n se realizan las pruebas de infecci¨®n de SARS-CoV-2. Alom¨ªa explica que ¡°para ser clasificado como un caso sospechoso debe cumplir con una definici¨®n operacional que en el d¨ªa de hoy para M¨¦xico es persona que presente al menos dos de los tres s¨ªntomas siguientes: tos, fiebre y cefalea (...) en influenza es una triada, el paciente debe presentar los tres s¨ªntomas a la vez, no puede faltar uno, pero en el caso de covid-19 disminuimos la sensibilidad precisamente para que el sistema pueda captar todo lo que pueda parecerse a covid-19¡±. Esta relajaci¨®n de criterios se puede considerar prudente, pero quiz¨¢s uno podr¨ªa ser incluso m¨¢s modesto, aceptando la enorme incertidumbre que todav¨ªa rodea al nuevo virus, y fijarse exclusivamente en el exceso de casos ETI/IRAG.

Con esta aproximaci¨®n, le estar¨ªamos pidiendo al sistema que haga solamente aquello para lo que estuvo dise?ado: detectar picos epidemiol¨®gicos de infecci¨®n respiratoria aguda o enfermedad tipo influenza. A continuaci¨®n, podemos observar cu¨¢l es el exceso de consultas de este tipo seg¨²n los boletines epidemiol¨®gicos semanales destinados a la vigilancia de influenza de la Secretar¨ªa de Salud respecto a a?os anteriores. Existe un exceso importante cuando comparamos el dato desde la semana 11 (finales de marzo) con el de las dos temporadas pasadas: 43.000 casos m¨¢s.

Estos 43.000 corresponden ¨²nicamente a las 475 unidades testigo incluidas en los citados boletines. Seg¨²n los datos arriba referidos de la propia Secretar¨ªa de Salud, el sistema detecta en torno a un 5,9% del total de infecciones respiratorias. Es fundamental apuntar aqu¨ª que los centros testigo no fueron escogidos de manera que sean perfectamente representativos, es decir, no se trata de una muestra aleatoria del total de centros de atenci¨®n sanitaria en M¨¦xico: Alom¨ªa aclara que ¡°solamente pueden estimar carga total¡±. En esa tarea, pese a que representan menos del 2% del total de dichos centros, la Secretar¨ªa estima que detectan hasta ese 5,9% de las infecciones. Es as¨ª que deduce, como muestra la tabla compartida por L¨®pez-Gatell en su comparecencia del pasado 3 de mayo, que hasta la semana 15 hab¨ªa en M¨¦xico 899.374 infecciones ETI/IRAG, aproximadamente. Probablemente, esa misma cifra para la semana actual sea sustancialmente mayor.

Asumiendo que dicha proyecci¨®n de la Secretar¨ªa es precisa, y extrapolando este porcentaje, esos 43.000 casos podr¨ªan significar hasta 730.000 casos de m¨¢s en ETI/IRAG en 2020 respecto a a?os pasados en el pa¨ªs.

Hay que aclarar que estos 730.000 casos estimados no son directamente traducibles a covid-19 sin la comprobaci¨®n definitiva por medio de pruebas diagn¨®sticas, pero si asumimos que no hay ninguna otra causa plausible para explicar este aumento adem¨¢s del nuevo virus, dar¨ªa una idea aproximada de la dimensi¨®n m¨¢xima del brote.

Lo que nos dicen las muertes

Otra manera de estimar el n¨²mero de casos se basa en la asunci¨®n de que es menos probable que se pase por alto un fallecido por la covid-19 que un caso leve. Un grupo de matem¨¢ticos y epidemi¨®logos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine proponen la siguiente aproximaci¨®n, partiendo de una tasa de letalidad por caso (porcentaje de personas infectadas que acaban falleciendo) estimada para el virus con base en estudios existentes, compara ¨¦sta con el resultado de dividir muertos detectados entre casos detectados en un pa¨ªs determinado. La diferencia entre ambos porcentajes da una idea de hasta qu¨¦ punto el denominador de la divisi¨®n (los casos) est¨¢ sub-representado.

Los diversos estudios sobre tasa de letalidad en contagiados de SARS-CoV-2 ofrecen valores cercanos al 1%: tal es el caso de este, elaborado por los mismos autores que el modelo estimativo de infra-reporte. El valor observado en M¨¦xico, sin embargo, es de m¨¢s del 9% en este momento (9,6%, resultado de dividir las 2.500 muertes entre los 26.000 casos confirmados). Lo que hace el modelo de los matem¨¢ticos de la London School es, esencialmente, explotar esta diferencia para calibrar c¨®mo de infra-estimado est¨¢ el denominador en esa divisi¨®n. En lugar de aplicar una regla de tres sencilla, le a?ade adem¨¢s a la proyecci¨®n que produce la consideraci¨®n de que siempre existe un retraso entre infecci¨®n y fallecimiento. Cuando alimentamos al citado modelo con una letalidad de 1% entre casos sintom¨¢ticos como la real, estableciendo un intervalo de confianza de +/¨C0,4%, el resultado es el siguiente:

El punto central de la estimaci¨®n cae muy cerca de la que ya realizamos con los datos de Centinela, lo cual es de por s¨ª informativo. En cualquier caso, vale la pena recordar que se trata en ambos casos de meras proyecciones aproximadas para casos sintom¨¢ticos: el n¨²mero total de infectados, teniendo en cuenta que la proporci¨®n de personas que portan el virus sin presentar s¨ªntomas, podr¨ªa incluso duplicar estas cifras.

Los datos que faltan

Es probable en cualquier caso que M¨¦xico est¨¦ infraestimando no s¨®lo el n¨²mero de casos reales con los detectados, sino tambi¨¦n el de fallecidos. Muchos pa¨ªses han incurrido en esta infraestimaci¨®n: en Espa?a, por ejemplo, se estima que hay unas 8.000 muertes sin contar (adem¨¢s de las 26.000 oficiales). El propio L¨®pez Gatell reconoci¨® hace poco en una entrevista con la agencia Reuters que era ¡°muy probable¡± que en M¨¦xico tambi¨¦n se estuviera produciendo un fen¨®meno similar. De confirmarse, la estimaci¨®n arriba propuesta de casos sintom¨¢ticos, basada en el n¨²mero oficial de muertos detectados por la covid-19, podr¨ªa ampliarse. Si hubiera datos p¨²blicos oficiales de mortalidad por causas para 2020 en el pa¨ªs, ser¨ªa factible identificar aquellos fallecidos por s¨ªntomas similares a la covid-19 y reproducir el ejercicio de comparaci¨®n con la media de a?os anteriores. Pero el INEGI solo publica sus series de mortalidad de manera anual, siendo 2018 la ¨²ltima referencia disponible.

Alom¨ªa argumenta esta falta de informaci¨®n inmediata por las caracter¨ªsticas del propio sistema de informaci¨®n sobre mortalidad, que ¡°se basa en los certificados de defunci¨®n¡± elaborados por cada m¨¦dico que confirma cada fallecimiento¡±. Dichos certificados detallan, explica Alom¨ªa, las causas directas, intervinientes y b¨¢sicas de la muerte. El proceso de certificaci¨®n necesario, a?ade, ¡°en algunos casos puede llevar hasta mes y medio o dos meses¡± en llegar a los sistemas que integran la informaci¨®n.

Adem¨¢s, Alomia especifica que aunque ¡°no existe neumon¨ªa at¨ªpica¡± dentro del cat¨¢logo de causas (porque se trata de una ¡°observaci¨®n cl¨ªnica¡± que eval¨²a que dicha neumon¨ªa no se asemeja a las conocidas o habituales), s¨ª hay tipificaci¨®n como sospechoso de la covid-19 si cumple con s¨ªntomas, pero tiene que pasar un ¡°proceso de dictaminaci¨®n cl¨ªnico¡±.

La duda que no se disipa, sin embargo, es si no podr¨ªan acortarse estos tiempos en un periodo de emergencia como el que vive el pa¨ªs, y el mundo entero. Son cada vez m¨¢s los pa¨ªses que, siguiendo m¨¦todos y procesos similares a los de M¨¦xico para las certificaciones de defunci¨®n, est¨¢n publicando datos de mortalidad mucho m¨¢s actualizados. De hecho, las autoridades sanitarias mexicanas ya lo hicieron durante la epidemia de H1N1. Gerardo Chowell-Puente, epidemi¨®logo de la Universidad de Georgia, resalta que ¡°si resulta muy complicado acceder a los datos de mortalidad en tiempo real, quiz¨¢s ser¨ªa m¨¢s factible ofrecer las bases de datos de hospitalizaciones¡±. Lo importante es disponer de un indicador que no est¨¦ sujeto ni a los datos de casos confirmados, ni tampoco a proyecciones o modelos estimativos. ¡°Analizando las tendencias hist¨®ricas de todas las hospitalizaciones en M¨¦xico en un grupo representativo de Estados del pa¨ªs podr¨ªa ser muy ¨²til¡±, a?ade.

Todo lo anterior muestra que conocer la magnitud de una epidemia en mitad de su vor¨¢gine es harto complicado. Sobre todo cuando se trata de una enfermedad desconocida hasta ahora, con s¨ªntomas poco definidos y que tienden a confundirse con otras que ya existen, y una capacidad de contagio considerablemente r¨¢pida. Y al mismo tiempo es un dato fundamental para guiar las decisiones de pol¨ªtica p¨²blica: sin poder siquiera aproximar el n¨²mero real de infecciones, un pa¨ªs, una ciudad, va a ciegas.

En M¨¦xico hay datos disponibles para tener as¨ª sea una idea relativa, ya sea empleando datos de exceso de enfermedades respiratorias detectadas por Centinela, o a trav¨¦s de una proyecci¨®n desde el n¨²mero de muertos detectados con la covid-19, resulta que (tomando en cuenta los supuestos de base utilizados) el pa¨ªs podr¨ªa tener entre 620.000 y 730.000 casos sintom¨¢ticos acumulados desde el inicio de la pandemia.

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