Las cicatrices de la covid
El 10% de los infectados presenta s¨ªntomas meses despu¨¦s de superar la enfermedad. Los sanitarios alertan de que faltan recursos de rehabilitaci¨®n para atender la demanda
Apenas un vistazo al gimnasio del centro de neurorrehabilitaci¨®n Guttmann de Barcelona basta para esbozar una panor¨¢mica de lo que ha dejado tras de s¨ª un a?o de pandemia. Unas mamparas de pl¨¢stico numeradas y con tomas de ox¨ªgeno dividen la sala y recuerdan los d¨ªas m¨¢s aciagos de la crisis sanitaria, cuando se habilit¨® el gimnasio con camas de hospitalizaci¨®n por si colapsaban los recursos disponibles. Los biombos y el circuito de ox¨ªgeno siguen ah¨ª, por si acaso. Pero entre ellos hay colchonetas, camillas y aparatos de rehabilitaci¨®n. En una esquina, Carme Ca?as, de 57 a?os, empuja hacia una camilla su silla de ruedas, a la que est¨¢ atada por la debilidad muscular que le dej¨® un ingreso de dos meses en la UCI a causa de la covid. Un poco m¨¢s adelante, sobre una esterilla, Sheila Lozano, de 24 a?os, hace ejercicios de fortalecimiento muscular para atajar la disnea (dificultades para respirar) y los dolores articulares que arrastra desde hace un a?o, cuando se infect¨® de covid. Adem¨¢s de la amenaza de una cuarta ola, la enfermedad ha dejado una amalgama de secuelas de distinta intensidad que compromete el d¨ªa a d¨ªa de muchos pacientes. El Observatorio Europeo de Sistemas y Pol¨ªticas de Salud de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) estima que una cuarta parte de los infectados contin¨²a con s¨ªntomas hasta un mes despu¨¦s del diagn¨®stico y un 10% sigue afectado 12 semanas despu¨¦s. Los sanitarios alertan de que faltan recursos de rehabilitaci¨®n para atender la demanda creciente.
La enfermedad no se acaba con su curaci¨®n. No hay un patr¨®n claro de los perfiles m¨¢s susceptibles a las secuelas, aunque la gravedad de la enfermedad influye. Aquellas personas que han estado hospitalizadas, sobre todo en cuidados intensivos (UCI), tienen m¨¢s cartas. ¡°Aqu¨ª se unen dos cosas: la patolog¨ªa neurol¨®gica que est¨¢ condicionando el virus y, por otra parte, las estancias prolongad¨ªsimas en la UCI¡±, apunta Montserrat Bernabeu, directora asistencial del Institut Guttmann. El centro ha atendido medio centenar de casos con procesos neurol¨®gicos graves asociados a la covid, como ictus o s¨ªndromes de Guillain-Barr¨¦ (un trastorno poco frecuente donde el sistema inmune ataca a los nervios y provoca par¨¢lisis). Tambi¨¦n hay pacientes con da?os card¨ªacos, renales o respiratorios tras la covid. Y a todos esos problemas se suma, adem¨¢s, el s¨ªndrome pos-UCI, caracterizado por la debilidad muscular y el impacto cognitivo que generan las largas estancias en estas unidades. Ricard Ferrer, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva, se?ala: ¡°Afecta m¨¢s a pacientes de m¨¢s edad y con ventilaci¨®n mec¨¢nica prolongada. Se ven alteraciones neuromusculares, disfagia [dificultad para comer} o problemas cognitivos, como p¨¦rdida de memoria y atenci¨®n. Con la covid vemos tambi¨¦n alteraciones respiratorias, como la fibrosis pulmonar¡±.
Cuando se despert¨® en la UCI, Ca?as era incapaz de moverse. ¡°No pod¨ªa comer ni hacer nada. Ahora he mejorado con la rehabilitaci¨®n y ya empiezo a caminar, pero a¨²n no me puedo incorporar sola¡±, explica. Tambi¨¦n se cansa mucho y le cuesta respirar, algo com¨²n en las personas con secuelas. ¡°Hay pacientes que presentan trombos en el pulm¨®n o tienen focos de neumon¨ªa persistente y requieren tratamiento con cortisona tras el alta¡±, explica la neum¨®loga Diana Badenes, de la Unidad Postcovid del Hospital del Mar de Barcelona. ¡°Pero en la mayor¨ªa de los casos, evolucionan bien. A los tres meses, la mayor¨ªa resuelven las alteraciones¡±.
La comunidad cient¨ªfica tambi¨¦n est¨¢ intentando arrojar luz sobre otros s¨ªntomas inespec¨ªficos y prolongados que afectan tanto a los casos graves de covid como a los leves. Por ahora, desconocen por qu¨¦ aparecen, en qu¨¦ pacientes y hasta cu¨¢ndo duran esos cuadros cl¨ªnicos tan variables que configuran el llamado covid persistente ¡ªla OMS ya le ha asignado un c¨®digo en la Clasificaci¨®n Internacional de Enfermedades¡ª. Seg¨²n un estudio preprint ¡ªno revisado a¨²n por expertos independientes¡ª que ha analizado 15 investigaciones publicadas, el 80% de las personas que han pasado la covid sufren secuelas tras la infecci¨®n, sobre todo fatiga (el 58%), cefalea (44%), trastornos de atenci¨®n (27%) y disnea (25%).
Muchos pacientes con covid persistente no reflejan alteraciones en las pruebas m¨¦dicas convencionales. ¡°Aqu¨ª tenemos una manifestaci¨®n cl¨ªnica y lo que nos falta es la etiolog¨ªa [estudio de las causas]. No hay ninguna enfermedad que explique este da?o multisist¨¦mico¡±, se?ala Pilar Rodr¨ªguez, de la Sociedad Espa?ola de M¨¦dicos Generales. Esta sociedad cient¨ªfica hizo una encuesta a 1.834 personas con s¨ªntomas compatibles con covid persistente: la mayor¨ªa (79%) eran mujeres y los s¨ªntomas duraban m¨¢s de medio a?o.
Lozano responde a ese perfil. ¡°Llevo un a?o as¨ª y estoy peor ahora que cuando me contagi¨¦. Tengo fatiga, dolores musculares, cefaleas, mareos y m¨¢s disnea: me canso al hacer la cama. Y tengo alteraciones cognitivas: el simple hecho de redactar un correo electr¨®nico de siete l¨ªneas me puede llevar una hora y media¡±, explica la joven, enfermera de profesi¨®n. Ella pas¨® la covid en marzo de 2020 y, aunque se reincorpor¨® a trabajar, poco dur¨® en su puesto. ¡°No era capaz de aguantar una jornada laboral¡±, relata.
Rodr¨ªguez alerta de que se trata de cuadros cl¨ªnicos muy incapacitantes: ¡°Dentro de esa heterogeneidad sintom¨¢tica y causal, hay que darse cuenta de que est¨¢ generando mucha discapacidad en personas j¨®venes y activas laboralmente. El 30% necesita ayuda para labores de la higiene diaria, seg¨²n nuestro estudio¡±.
El origen de estos s¨ªntomas es incierto, pero el v¨ªnculo com¨²n entre los pacientes es haber pasado la covid. ¡°Muchos pacientes refieren cefalea brutal y dolor de espalda. Hay como un meningismo, una afectaci¨®n men¨ªngea que se resuelve, pero que puede dar secuelas cognitivas, de afectaci¨®n del funcionamiento cerebral por culpa del coronavirus¡±, apunta Bernabeu. Algunos mecanismos conocidos del virus podr¨ªan explicarlo, arguye: ¡°Sabemos que el virus provoca una afectaci¨®n sobre el tejido nervioso y causa problemas de hipercoagulabilidad, as¨ª que podr¨ªa dar peque?os trombos que pudiesen afectar al tejido nervioso. Y luego tenemos la parte de la hipoxia: toda la gente que sufre la forma grave de la enfermedad, incluso sin recibir ventilaci¨®n mec¨¢nica, pasan por una situaci¨®n de falta de oxigenaci¨®n de los tejidos, que puede condicionar un da?o temporal¡±.
El ¨²nico tratamiento que hay son los f¨¢rmacos para paliar los s¨ªntomas y, sobre todo, la rehabilitaci¨®n. En Guttmann, por ejemplo, la Unidad Postcovid ambulatoria tiene un plan de ocho semanas de rehabilitaci¨®n cognitiva, respiratoria y motora para los casos menos severos. ¡°Es importante empezar cuanto antes la rehabilitaci¨®n¡±, alerta Bernabeu. Un estudio del hospital de Matar¨® revel¨® que los pacientes con disnea y fatiga poscovid mejoran un 20% la capacidad respiratoria tras la rehabilitaci¨®n.
Limbo en la atenci¨®n
La pandemia ha cristalizado la importancia de estas terapias de rehabilitaci¨®n, pero tambi¨¦n la infradotaci¨®n de recursos en este campo. ¡°La rehabilitaci¨®n siempre ha estado pensada como una especialidad de lujo: costosa y para pacientes seleccionados. Pero este concepto est¨¢ obsoleto y evidencia la infrautilizaci¨®n de estos servicios¡±, protesta Carolina de Miguel, presidenta de la Sociedad Espa?ola de Rehabilitaci¨®n y Medicina F¨ªsica (SERMF). En Espa?a hay unos 1.600 m¨¦dicos rehabilitadores en la sanidad p¨²blica, seg¨²n la SERMF, y solo los grandes hospitales tienen unidades especializadas. ¡°La mayor¨ªa de enfermos que necesitan rehabilitaci¨®n se han quedado en un limbo porque no hay un sistema para atender la demanda. No podemos ver a todo el mundo. Los que nos llegan son los que salen de la UCI¡±, agrega De Miguel.
Adem¨¢s, la crisis sanitaria agudiz¨® las carencias. De hecho, los gimnasios de los hospitales fueron los primeros en claudicar cuando faltaban camas. ¡°La OMS dijo que la rehabilitaci¨®n ten¨ªa que estar en la parrilla de salida para atender la covid. Y eso no se ha hecho. En la mayor¨ªa de hospitales tuvimos que ceder nuestros espacios en la primera ola. Somos una especialidad con recursos limitados y eso, unido al cierre de instalaciones, ha hecho que no se haya tratado como se deb¨ªa tanto a enfermos covid como no covid¡±, asume de Miguel.
La rehabilitaci¨®n, coinciden los expertos, es y ser¨¢ clave para atender las secuelas de la covid. ¡°La covid ha cambiado el papel de la rehabilitaci¨®n y la necesidad de fisioterapeutas ya desde la UCI. Hay un d¨¦ficit de estos recursos y hay que corregirlos. Es importante empezar a rehabilitar de forma temprana y constante¡±, apunta Ferrer. Bernabeu incide, adem¨¢s, en la necesidad de mejorar los programas de rehabilitaci¨®n cognitiva. Por su parte, De Miguel pide integrar equipos de rehabilitaci¨®n ya desde atenci¨®n primaria y reforzar la atenci¨®n hospitalaria para evitar que la discapacidad evolucione. ¡°Lo que se pierde en un d¨ªa de ingreso a nivel muscular, tardar¨¢ cuatro d¨ªas en volver a recuperarse¡±, alerta.
Las secuelas en salud mental
El da?o a largo plazo de la covid no es solo cognitivo, respiratorio o motor. Hay m¨¢s. Carmen, por ejemplo, admite que ahora est¨¢ ¡°asimilando¡± todo lo ocurrido y no es f¨¢cil. ¡°No recuerdo encontrarme enferma ni cuando entr¨¦ en la UCI. Me lo explicaron despu¨¦s y lo estoy procesando, pero hay d¨ªas que estoy muy triste. Tengo mucho miedo a volver a caer enferma¡±, admite. El peso psicol¨®gico de todo el proceso de enfermedad tambi¨¦n satura al paciente. Un estudio publicado en The Lancet Psychiatric revel¨® que, en los tres primeros meses tras dar positivo por coronavirus, alrededor del 20% de los pacientes ha sufrido ansiedad, depresi¨®n o insomnio. Haber tenido un diagn¨®stico de trastorno mental previo a la covid incrementa un 65% el riesgo de desarrollar otro.
La directora asistencial del Hospital Guttman, Montserrat Bernabeu, pone el foco en la alta prevalencia de problemas de salud mental: ¡°Nos hemos encontrado con pacientes poscovid que, asociado al tema cognitivo y f¨ªsico, ten¨ªan un problema importante de ansiedad y depresi¨®n. El pasar la enfermedad aislados, con muy poco soporte, sin saber qu¨¦ les pasar¨ªa, ha generado unos niveles de ansiedad y estado de ¨¢nimo depresivo que se a?ade al trastorno cognitivo. Cuanto antes se pueda valorar su situaci¨®n, primero podr¨¢s orientar al paciente y disminuir¨¢s sus niveles de ansiedad¡±. En su caso, Sheila Lozano asegura que los niveles de ansiedad han ido en ascenso a medida que asum¨ªa el diagn¨®stico de covid persistente: ¡°Lo que m¨¢s echo de menos es volver a trabajar. Quiero recuperar mi vida de antes. Creo que ahora tengo ansiedad ¡ªpero como consecuencia, no como causa de la covid persistente¡ª al ver el recorrido que he tenido y no saber si me voy a recuperar¡±.
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