El largo destierro de los abortos de los hospitales p¨²blicos

Cuando Helena (nombre ficticio) comenz¨® a trabajar hace casi una d¨¦cada como ginec¨®loga en un hospital p¨²blico de la Comunidad de Madrid, pregunt¨® por las interrupciones voluntarias del embarazo.

¡ªNo las hacemos, el servicio es objetor ¡ªle respondieron.

¡ª?C¨®mo va a ser un servicio objetor? Solo pueden objetar los m¨¦dicos, yo no soy objetora.

Por m¨¢s que ella y algunas compa?eras insistieron, su centro no realiza abortos, ni siquiera por cuestiones m¨¦dicas como malformaciones del feto o peligro para la salud de la madre. ¡°La Comunidad de Madrid estableci¨® un sistema por el cual las interrupciones voluntarias del embarazo se derivan a cl¨ªnicas privadas y a casi nadie le conviene cambiarlo. Ya no se trata de que haya muchos objetores, que cada vez son menos, sino de que est¨¢ as¨ª montado y a nadie le interesa cambiarlo¡±, resume.

El dise?o del sistema, que var¨ªa seg¨²n la comunidad aut¨®noma y el tipo de aborto, provoca que el 84,5% de las interrupciones voluntarias del embarazo que se realizan en Espa?a se hagan en centros privados, generalmente con concierto con la sanidad p¨²blica. EL PA?S ha hablado con una docena de ginec¨®logos, adem¨¢s de juristas y responsables pol¨ªticos de la ¨¦poca en la que se aprob¨® la Ley de salud sexual y reproductiva y de la interrupci¨®n voluntaria del embarazo de 2010, para analizar las razones de esta situaci¨®n an¨®mala si se compara con cualquier otra prestaci¨®n m¨¦dica garantizada por la sanidad p¨²blica. El resultado es una mezcla de motivos ideol¨®gicos ¨Des una intervenci¨®n todav¨ªa estigmatizada en la que hay objetores de conciencia¨D, una inercia en la gesti¨®n heredada de la regulaci¨®n anterior ¨Den la que las cl¨ªnicas privadas asum¨ªan la mayor¨ªa de las interrupciones voluntarias del embarazo cuando hab¨ªa m¨¢s restricciones¨D y falta de recursos en los hospitales p¨²blicos. Detr¨¢s de estas razones hay, adem¨¢s, una ¡°falta de voluntad pol¨ªtica para concretar esta prestaci¨®n p¨²blica¡±, explica la doctora Carme Valls, experta en medicina con perspectiva de g¨¦nero. ¡°El aborto forma parte de los temas conflictivos que no quieres plantear abiertamente y lo haces por la puerta de atr¨¢s. Es una hipocres¨ªa. Si existe y vamos a asumir este servicio p¨²blico, hemos de dar recursos a los centros que los hacen. Ha habido una falta de previsi¨®n de la complejidad del problema¡±, afirma.

La situaci¨®n actual de esta prestaci¨®n es excepcional desde varios ¨¢ngulos: seg¨²n el anuario de Sanidad, hay ocho provincias espa?olas que no reportan ni un solo aborto, ni en centros p¨²blicos ni privados, lo que obliga a las mujeres a desplazarse para sus interrupciones voluntarias del embarazo. Son ?vila, Palencia, Segovia, Zamora (Castilla y Le¨®n); Cuenca, Toledo (Castilla-La Mancha), C¨¢ceres (Extremadura) y Teruel (Arag¨®n). Este peri¨®dico no ha encontrado otra prestaci¨®n asistencial en el que la derivaci¨®n a cl¨ªnicas concertadas sea tan abrumadoramente mayoritaria, aunque tambi¨¦n es frecuente en algunas casos de cataratas y de hemodi¨¢lisis. Pero tampoco hay ning¨²n otro servicio ¡ªa excepci¨®n de la eutanasia, desde marzo¡ª en el que los m¨¦dicos se puedan negar a realizarlo por cuestiones de conciencia.

El destierro de los abortos de los hospitales p¨²blicos perjudica a las mujeres que han de peregrinar por el sistema y, en algunos casos, desplazarse fuera de su zona territorial para someterse a una interrupci¨®n voluntaria del embarazo, las que se sienten maltratadas en uno privado o aquellas que, aun en un embarazo deseado, tienen una complicaci¨®n en el proceso y no pueden ponerle t¨¦rmino con su m¨¦dico y centro habituales. Enfrente, el sistema tal y como est¨¢ articulado beneficia a todos los dem¨¢s actores implicados: a los ginec¨®logos que no quieren hacerlo, a los que prefieren no dedicarse en exclusiva a eso, a las cl¨ªnicas privadas que se dedican a ello y las administraciones, que no tienen que cambiar un sistema que ¡ªal menos, en t¨¦rminos de resultados¡ª funciona y les ahorra invertir m¨¢s recursos en los ya mermados hospitales p¨²blicos. Valls insiste en que es ¡°una cuesti¨®n de g¨¦nero¡±: ¡°El aborto forma parte de la vida de la mujer, una parte de la que no nos hacemos cargo como sociedad. Es como si fuese un capricho de ella y se mira para otro lado¡±.

Objeci¨®n de conciencia

El sistema sanitario reacciona de dos maneras distintas seg¨²n el tipo de interrupci¨®n voluntaria del embarazo que se practique. Las que son a petici¨®n de la mujer por su libre voluntad dentro de los plazos establecidos por la ley (antes de las 14 semanas de gestaci¨®n) suponen m¨¢s del 90% del total. Para estos casos, el procedimiento en la mayor¨ªa ocasiones y de comunidades es autom¨¢tico: las mujeres acuden a su centro de salud a pedir la interrupci¨®n y directamente las derivan a una de estas cl¨ªnicas con concierto. No hay objeciones ni rechazos por parte de ning¨²n m¨¦dico en concreto y sigue siendo un servicio p¨²blico, seg¨²n los expertos consultados, ya que se considera como cualquier prestaci¨®n facilitada por el Sistema Nacional de Salud, aunque lo ejecute un centro de propiedad privada: la supervisi¨®n, la derivaci¨®n y la financiaci¨®n es p¨²blica.

El 9% restante son abortos que se podr¨ªan llamar terap¨¦uticos. Tambi¨¦n son voluntarios, pero generalmente se trata de embarazos deseados o que se deciden llevar a t¨¦rmino, pero encuentran en el camino problemas para la salud de la madre o el feto. Tambi¨¦n se realizan mayoritariamente en cl¨ªnicas privadas: el 84% en 2020, seg¨²n la ¨²ltima memoria del Ministerio de Sanidad, aunque esta cifra subestima los que se hacen en la p¨²blica.

La gran diferencia es que en los abortos terap¨¦uticos no se trata de un automatismo del sistema. Aqu¨ª entra en juego la objeci¨®n de conciencia. En este caso, normalmente hay un ginec¨®logo que ha seguido la gestaci¨®n, detectado un problema y decide derivarlo a una cl¨ªnica privada. Hay tres razones por las que esto puede ocurrir: por objeci¨®n de conciencia, por sentirse presionado por lo que hace la mayor¨ªa de sus compa?eros (o el jefe) o porque hay servicios de obstetricia donde llevan a?os sin practicarlo y no tienen articulada esa posibilidad. Es lo que le sucedi¨® a Marta Vigara, una m¨¦dica del hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid, donde ning¨²n facultativo realiza esta pr¨¢ctica y cuyo caso trascendi¨® despu¨¦s de contarlo en la Cadena SER. Embarazada y con problemas para la viabilidad de su feto, tuvo que acudir a una cl¨ªnica privada a abortar.

Mar¨ªa Casado, fundadora del Observatorio de Bio¨¦tica y Derecho de la Universidad de Barcelona, recuerda que ¡°la objeci¨®n de conciencia no puede ser absoluta ni impedir el servicio¡±: ¡°Hay quien usa la objeci¨®n de conciencia como desobediencia civil para que la ley no se cumpla. Pero no puede ser que la objeci¨®n impida la prestaci¨®n del servicio. Y eso se solventa teniendo listas de objetores para organizar los servicios de ginecolog¨ªa¡±, apunta.

Pero no hay un registro p¨²blico que permita saber cu¨¢ntos m¨¦dicos rechazan realizar una interrupci¨®n voluntaria del embarazo, algo que quiere cambiar el Ministerio de Igualdad. De hecho, algunos ginec¨®logos hacen los terap¨¦uticos, pero no los dem¨¢s. Al no saberse exactamente cu¨¢ntos objetores hay, es complicado poner soluciones a este problema y se producen situaciones como la del hospital de Helena, donde ni siquiera los facultativos dispuestos a realizar abortos terap¨¦uticos pueden practicarlos. Una situaci¨®n ¡°aberrante¡±, en opini¨®n de esta ginec¨®loga. ¡°?Para qu¨¦ hacemos diagn¨®stico prenatal si luego no le vamos a dar soluci¨®n? Que un m¨¦dico que est¨¢ llevando un embarazo le diagnostique alg¨²n problema a la mujer y lo derive a otra cl¨ªnica, con el duelo que supone perder un hijo deseado, es intolerable¡±, afirma. Aunque quiera, en su hospital no pueden llevarlo a cabo: ¡°No es algo que hagas por tu cuenta, necesitas un quir¨®fano, enfermer¨ªa, celadores, anestesista¡±.

Casado critica ese doble rasero de los m¨¦dicos que objetan al aborto solo en algunos supuestos: ¡°Antes de 2010, en las cl¨ªnicas se objetaba al aborto sin m¨¢s. A partir de entonces, algunos dijeron que al aborto cl¨ªnico no objetaban, sino solo al de plazos, que son aquellos en los que la mujer toma la decisi¨®n libremente, sin muletas¡±, sostiene la bioeticista. Coincide en su postura Valls, que alerta de una especie de categorizaci¨®n entre abortos buenos o malos: ¡°Entramos en una valoraci¨®n que no tiene en cuenta la voluntad de la mujer como ser adulto. Es un desprecio, como si hubiese dos categor¨ªas de aborto, dos categor¨ªas de mujer¡±.

Dos colegas de Helena del Gregorio Mara?¨®n de Madrid, que tambi¨¦n prefieren mantenerse en el anonimato, cuentan esa otra cara de la historia. ¡°Nosotros s¨ª lo hacemos cuando hay problemas de salud para la madre o el hijo, no hay ning¨²n obst¨¢culo organizativo¡±, dice uno. ¡°En mi servicio son objetores alrededor del 50% de los m¨¦dicos adjuntos, as¨ª que se intenta planear la interrupci¨®n en d¨ªas en los que haya por lo menos una persona en cada guardia que pueda asumir el caso¡±, apostilla el otro.

No es la ¨²nica comunidad donde sucede. Este peri¨®dico ha comprobado que existen otras que no reportan ninguno o un n¨²mero ¨ªnfimo, aunque realmente s¨ª hay hospitales p¨²blicos que lo realizan de forma rutinaria, como sucede, al menos, en Andaluc¨ªa, Castilla y Le¨®n y Murcia, adem¨¢s de Madrid. Solo la ¨²ltima ha aclarado d¨®nde est¨¢ el fallo en su caso. Una portavoz explica que se hicieron en una situaci¨®n de excepcionalidad debido al riesgo para la madre: ¡°Al realizarse fuera del circuito asistencial ordinario que exist¨ªa en ese momento, no constan en la estad¨ªstica de 2020¡å.

En un hospital de Andaluc¨ªa, una ginec¨®loga asegura que en su servicio la interrupci¨®n voluntaria del embarazo es una pr¨¢ctica semanal. Y no es el ¨²nico. ¡°Tiene mucho que ver con las inercias. Aqu¨ª la jefa de servicio lleg¨® y dijo que se har¨ªan; solo hay una persona objetora. Cambi¨® de centro a otro de la misma provincia, donde sucedi¨® lo mismo. En otros, nunca se ha hecho y nadie tiene inter¨¦s por instaurarlo¡±, asegura esta m¨¦dica, que tampoco quiere desvelar su nombre ni que se haga p¨²blico el hospital donde trabaja.

En otras comunidades est¨¢ m¨¢s normalizado el aborto por causas m¨¦dicas en centros p¨²blicos. En Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Pa¨ªs Vasco y Navarra, menos de la mitad de los terap¨¦uticos se realizan en la privada. En Espa?a se llevaron a cabo en 2020 unas 8.000 interrupciones voluntarias del embarazo por causas m¨¦dicas. De promedio, a cada hospital p¨²blico le corresponden 17 en todo el a?o.

Derivaci¨®n autom¨¢tica: herencia de un ecosistema del pasado

Otra cosa es lo que sucede con las interrupciones voluntarias del embarazo a petici¨®n de la mujer: 80.209 el a?o pasado. Son las que se derivan en casi todas las comunidades de forma autom¨¢tica a la privada. Aqu¨ª s¨ª que hay una incapacidad de los hospitales p¨²blicos para asumir este trabajo con los medios con los que cuentan, aunque no es la ¨²nica causa, y se remonta a la primera ley de aborto en Espa?a, la de supuestos de 1985. Entonces comenzaron a proliferar cl¨ªnicas privadas legales para realizarlos y con el cambio de regulaci¨®n continu¨® as¨ª. Silvia Ar¨¦valo, jefa de Medicina Neonatal del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, apunta a que el circuito de interrupciones voluntarias del embarazo puede estar influenciado por la ¡°memoria hist¨®rica¡±: ¡°Hasta 2010, los abortos se hac¨ªan en cl¨ªnicas privadas que lo ten¨ªan muy bien implantado¡±. Si no fuera por estos centros, las mujeres tendr¨ªan que haber acudido al extranjero, como suced¨ªa durante la dictadura.

David Larios, presidente de la Asociaci¨®n Juristas de la Salud, que fue testigo de c¨®mo se implement¨® la ley de 2010 en Castilla-La Mancha, explica que por entonces se hizo un sondeo a los servicios de ginecolog¨ªa para ver c¨®mo la aplicaban: ¡°Vimos que la mayor¨ªa no quer¨ªan, ya fuera por objeciones de conciencia o porque tem¨ªan convertirse en servicios abortivos, as¨ª que se decidi¨® que se derivase todo a cl¨ªnicas concertadas. Esto no incumple la ley, porque sigue siendo un servicio p¨²blico independientemente de quien lo preste¡±. Otra cosa es que pongan trabas burocr¨¢ticas que demoren la intervenci¨®n y obliguen a la mujer a acudir fuera del sistema p¨²blico [que incluye el concertado] para poder hacer la interrupci¨®n voluntaria del embarazo en plazo¡±. La ley contempla que en estos casos tambi¨¦n lo sufraguen las arcas p¨²blicas, aunque deben ser ¡°excepcionales¡±.

Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, que en 2010 era secretario general de Sanidad, explica que se comprob¨® que con las objeciones de conciencia y las trabas de los servicios de ginecolog¨ªa, enviar a las mujeres que quer¨ªan abortar a los hospitales p¨²blicos solo habr¨ªa conducido a entorpecer el proceso: ¡°Es una intervenci¨®n no urgente, pero no demorable, as¨ª que para evitar el peregrinaje por centros p¨²blicos, la mayor¨ªa de las comunidades decidieron crear este sistema de derivaci¨®n, que ha funcionado bien¡±. Francisca Garc¨ªa, presidenta de la Asociaci¨®n de Cl¨ªnicas Acreditadas para la Interrupci¨®n del Embarazo, conviene, no obstante, en que el punto de partida del despliegue de la norma fue el estigma: ¡°Es una prestaci¨®n estigmatizada y los profesionales no estaban formados ni ten¨ªan inter¨¦s¡±.

La docena de ginec¨®logos consultados ¡ªque prefieren no dar su nombre por lo delicado del asunto¡ª coinciden en que ser¨ªa inviable realizar todas las intervenciones en la p¨²blica y muchos reconocen que es un procedimiento que no gusta en el gremio. ¡°No supone ninguna satisfacci¨®n ni reto quir¨²rgico, no es agradable, as¨ª que nadie va a luchar por hacerlo de forma sistem¨¢tica¡±, dice una de estas m¨¦dicas. Tambi¨¦n reconocen el estigma y los problemas morales que lleva asociado. ¡°Yo no soy objetora, pero me puedo negar a realizar un aborto por una malformaci¨®n menor porque no lo considero ¨¦tico¡±, asegura otra.

Toni Pay¨¤, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecolog¨ªa del Hospital del Mar, defiende que ¡°la capacidad del sistema es finita¡± y, si bien en su centro s¨ª se realizan abortos terap¨¦uticos, los hospitales p¨²blicos no pueden asumir el volumen de actividad que suponen todas las interrupciones voluntarias del embarazo: ¡°Si tienes que hacer todas interrupciones voluntarias del embarazo, no hay espacio para nada m¨¢s¡±. A ello se suma la existencia de todo un circuito asistencial ya estructurado. ¡°A las cl¨ªnicas privadas que han hecho interrupciones voluntarias del embarazo toda la vida les sigue interesando tambi¨¦n porque es un ingreso econ¨®mico casi fijo¡±, agrega.

Cantabria, la ¨²nica comunidad junto con Baleares donde incluso los abortos a solicitud de la madre se realizan mayoritariamente en centros p¨²blicos, tiene la peculiaridad de que casi todos estos son farmacol¨®gicos, mediante una pastilla. Mercedes Boix, ginec¨®loga jubilada y miembro de la Asociaci¨®n en Defensa de la Sanidad P¨²blica de esta comunidad, explica que, de otra forma es poco viable realizar estas intervenciones en hospitales p¨²blicos. ¡°No es tanto un problema de objeci¨®n, que cada vez es menor, como de capacidad¡±, resume.

La experta en medicina con perspectiva de g¨¦nero Carme Valls, por su parte, asume la presi¨®n asistencial de los centros sanitarios y la falta de tiempo de los profesionales, incluso que ¡°puede haber m¨¦dicos que se hayan acogido a la objeci¨®n porque as¨ª ahorran trabajo¡±, pero la soluci¨®n pasa por destinar los recursos suficientes para prestar el servicio: ¡°Falta concretar los recursos adecuados para que esta prestaci¨®n se lleve a cabo. Es necesario que los recursos entren al mismo tiempo que la prestaci¨®n, pero siempre que pagas a la privada, desmantelas la p¨²blica¡±. Con todo, avisa, un traspaso ahora de la prestaci¨®n hacia la p¨²blica tambi¨¦n tendr¨ªa consecuencias para la privada: ¡°Seguro que afectar¨ªa a las cl¨ªnicas privadas. Por eso este proceso cuesta m¨¢s, porque hay unos intereses creados y estos intereses mantienen el status quo. Nunca podr¨ªas hacerlo todo de golpe, tendr¨ªa que haber un proceso de cambio y estas cl¨ªnicas ginecol¨®gicas podr¨ªan dedicarse a servicios de atenci¨®n a la mujer, no solo al aborto¡±.

Una transici¨®n que lleg¨® para quedarse

La puesta en marcha de la ley de 2010 fue compleja, rememora Marina Geli, consejera de Salud en Catalu?a en ese a?o. Todav¨ªa recuerda la queja de algunas cl¨ªnicas privadas, relata, contra el traslado de las interrupciones voluntarias del embarazo a centros p¨²blicos: ¡°Forzamos que las interrupciones voluntarias del embarazo farmacol¨®gicos se hiciesen desde atenci¨®n primaria, a trav¨¦s de las unidades de atenci¨®n sexual y reproductiva¡±, se?ala. De hecho, m¨¢s del 70% de los abortos farmacol¨®gicos en Catalu?a se hacen en estos centros de la red p¨²blica.

En el aterrizaje de la ley del aborto, reitera el exconsejero de Salud catal¨¢n Boi Ruiz, pes¨® tambi¨¦n la coyuntura econ¨®mica de entonces. Hace poco m¨¢s de una d¨¦cada, Espa?a se sumerg¨ªa en una grave crisis econ¨®mica y la tijera lleg¨® a servicios p¨²blicos como la sanidad o la educaci¨®n. Ruiz, que asumi¨® el cargo a finales de 2010, critica que la prestaci¨®n ech¨® a andar sin una dotaci¨®n econ¨®mica que la acompa?ase y eso complicaba la operativa. ¡°Hab¨ªa que poner en marcha la ley y no hab¨ªa habido movimientos. Con las interrupciones del embarazo por razones m¨¦dicas, ten¨ªamos claro que se ten¨ªan que hacer en hospitales terciarios p¨²blicos [los m¨¢s grandes y con mayor nivel de especializaci¨®n], pero no pod¨ªamos hacer todas las interrupciones voluntarias del embarazo en estos centros. Estos procedimientos hab¨ªa que hacerlos en hospitales de media y baja complejidad, pero estos eran los m¨¢s afectados por los recortes¡±, explica. As¨ª que optaron por ¡°una decisi¨®n transitoria, de choque¡±, que consisti¨® en concertar esa actividad con cl¨ªnicas privadas: ¡°En un momento que recortamos actividad, ?c¨®mo ¨ªbamos a a?adir otro procedimiento que, adem¨¢s, no es aplazable? Eso obligar¨ªa a retrasar otra actividad y aumentar¨ªa a¨²n m¨¢s la lista de espera¡±, justifica el exconsejero. Otras comunidades tambi¨¦n acabaron concertando buena parte de las interrupciones voluntarias del embarazo en centros privados: ¡°El factor determinante fue que no hab¨ªa presupuesto para cubrir el coste de hacerlo en el sistema p¨²blico¡±, zanja Ruiz.

La disparidad territorial en el ejercicio de un derecho como el aborto es otra de las principales consecuencias de este esquema. Barcelona es una especie de oasis donde ¡°la paciente puede estar muy arropada¡±, asegura Pay¨¤, y no tendr¨¢ problemas para abortar. ¡°Hace muchos a?os, recib¨ªamos pacientes de toda Espa?a, el Mar era como un centro recolector de interrupciones voluntarias del embarazo. Ahora esto no pasa y ya no recibimos pacientes de fuera de nuestra ¨¢rea de referencia, pero el tema territorial no est¨¢ solucionado. Barcelona es el mundo ideal, pero fuera de aqu¨ª es otra historia¡±, resuelve. Todav¨ªa hoy, 11 a?os despu¨¦s de la ley de plazos, hay tantas historias como hospitales.