Un camino de inc¨®gnitas hacia el fin de la pandemia

Han pasado dos a?os desde que la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) declarase la covid una emergencia de salud p¨²blica. Dos a?os, 360 millones de infectados y 5,6 millones de muertos. El goteo de casos debido a la infecci¨®n por coronavirus no cesa tras la expansi¨®n de la variante ¨®micron, mucho m¨¢s contagiosa que sus predecesoras, y el mundo, que ya ha vacunado a 4.000 millones de personas, busca desesperado el final de la pandemia. ?D¨®nde est¨¢? ?Cu¨¢ndo llegar¨¢? ?Ser¨¢ en todas partes a la vez?

La comunidad cient¨ªfica se mueve en una especie de encrucijada, intentando sortear las inc¨®gnitas que todav¨ªa planean sobre la pandemia y atenta al futuro incierto de un virus impredecible. EL PA?S ha consultado a media decena de expertos de varias disciplinas, desde el director de la OMS en Europa, Hans Kluge, hasta Christopher J. L. Murray, director del Instituto de M¨¦trica y Evaluaci¨®n de la Salud y profesor en la Universidad de Washington (Seattle), sobre las evidencias y las incertidumbres que rodean a la covid. Los expertos auguran unos meses de calma tras el fin de la sexta ola, pero la amenaza de nuevas variantes y la desigualdad territorial en el acceso a vacunas y f¨¢rmacos contra la enfermedad complican el fin de la crisis sanitaria. El paso a una fase end¨¦mica tampoco es la panacea, advierten.

Estas son las claves que marcar¨¢n el rumbo de la pandemia a corto y medio plazo:

Hacia la gripalizaci¨®n. El t¨¦rmino irrita a muchos expertos por las connotaciones de levedad que puedan interpretarse ¡ª¡±sugerir que es como la gripe podr¨ªa hacer que las personas bajaran la guardia, que es lo ¨²ltimo que deber¨ªan estar haciendo en este momento¡±, protesta Kluge¡ª, pero la estrategia de avanzar hacia una nueva fase de la vigilancia epidemiol¨®gica, sin contar caso a caso, es compartida cada vez por m¨¢s voces. Espa?a ha sido la avanzadilla y ultima un programa piloto de vigilancia centinela para calcular la circulaci¨®n del SARS-CoV-2 a trav¨¦s de una muestra representativa, como ya hacen los efectivos de salud p¨²blica con la gripe estacional. Pero tambi¨¦n la OMS apunta en esta direcci¨®n y su propio director, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo dej¨® claro hace unos d¨ªas: ¡°Vamos a vivir con la covid-19 en el futuro pr¨®ximo, y necesitamos aprender a gestionarla con sistemas sostenidos e integrados de lucha contra las enfermedades respiratorias agudas¡±.

No hay fecha concreta para esta transici¨®n, aunque los expertos consultados coinciden en que no puede ser antes de terminar la sexta ola. Dani Prieto-Alhambra, catedr¨¢tico de Farmacoepidemiolog¨ªa de la Universidad de Oxford, advierte de que es ¡°demasiado pronto¡± para avanzar a esa fase: ¡°Antes de esto necesitamos tres cosas: montar un sistema de vigilancia epidemiol¨®gica y gen¨®mica que funcione, mejorar y ampliar el sistema sanitario (atenci¨®n primaria y hospitales) para poder tratar a los pacientes covid sin afectar al resto de la atenci¨®n sanitaria, e invertir en investigaci¨®n sobre antivirales¡±. Coincide Magda Campins, jefa de Epidemiolog¨ªa del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, que aconseja, eso s¨ª, ¡°prepararse para avanzar hacia esa fase, tenerlo todo listo y disponer de un sistema de vigilancia potente¡±.

Murray apunta, en cualquier caso, que ¡°con lo infecciosa que es la ¨®micron y la velocidad de transmisi¨®n, es probable que las pruebas, el rastreo y la cuarentena tengan poco impacto¡± en la evoluci¨®n de esta variante: ¡°Necesitamos repensar nuestro enfoque de la vigilancia de la ¨®micron, lo que puede significar que ya no se requiera aislamiento para los casos positivos¡±, sugiere el experto, que public¨® un art¨ªculo en la revista The Lancet en la que reflexionaba sobre el fin de la pandemia ¡ªque no de la covid¡ª tras esta ola.

Quedan, sin embargo, cabos sueltos por atar. Nadie sabe con certeza si la covid seguir¨¢ un comportamiento err¨¢tico de olas descontroladas cada pocos meses o adquirir¨¢ una estacionalidad, como otros virus respiratorios. La segunda opci¨®n es la m¨¢s plausible, pero los expertos no las tienen todas consigo, admite Campins: ¡°La ¨²nica evidencia que tenemos es la que nos aportan otros coronavirus end¨¦micos. Si se comporta igual, adquirir¨¢ una estacionalidad cuando se haga end¨¦mico. Y tambi¨¦n es cierto que la evoluci¨®n natural de los virus respiratorios lleva a eso: a hacerse m¨¢s transmisibles, menos graves y estacionales¡±.

Adelaida Sarukhan, inmun¨®loga e investigadora del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) se?ala que, si bien hay ¡°un poco de controversia¡± con la cuesti¨®n de la estacionalidad, ¡°es l¨®gico pensar que la transmisi¨®n aumentar¨¢ con el fr¨ªo¡±. Precisamente, un estudio de otros investigadores de ISGlobal publicado en la revista Nature Computational Science apuntaba en la direcci¨®n de que la covid es ¡°una infecci¨®n estacional asociada a temperatura y humedad bajas¡± y constat¨® que el clima jug¨® un papel importante en modular la transmisi¨®n del virus durante las olas pand¨¦micas en ambos hemisferios.

Kluge, por su parte, ve lejano el escenario de la estacionalidad: ¡°Lo que est¨¢ claro es que las condiciones en el hemisferio norte y en la temporada de invierno son m¨¢s propicias para la transmisi¨®n del virus, ya que las personas se congregan en el interior y es menos probable que abran una ventana y ventilen sus hogares¡±. Pero ese patr¨®n predecible de transmisi¨®n en el que auguran que caiga este coronavirus puede mutar: ¡°Una nueva variante podr¨ªa cambiar la ecuaci¨®n, oblig¨¢ndonos a reevaluar nuestras pol¨ªticas y comportamiento sin previo aviso. Es por eso que debemos permanecer flexibles¡±.

Habr¨¢ que ver, en cualquier caso, si los pa¨ªses est¨¢n preparados para avanzar a una nueva fase de control de la pandemia. Por lo pronto, pese a las altas incidencias que registran continentes enteros, como el europeo, hay pa¨ªses que ya han optado por flexibilizar o eliminar restricciones y, ya que la gravedad se ha atenuado gracias a las vacunas, apuestan por empezar a convivir con el virus. Dinamarca, por ejemplo, ha eliminado restricciones y Austria tambi¨¦n ha anunciado el fin del confinamiento para los vacunados. Kluge llama a no bajar la guardia y reforzar las medidas de control, como la vacunaci¨®n, la ventilaci¨®n y el uso de mascarillas, entre otras: ¡°Debemos aprender a convivir con el virus, y muchos pa¨ªses de nuestra regi¨®n van en esa direcci¨®n, con altos niveles de cobertura vacunal y una fuerte vigilancia del virus. La regi¨®n europea puede liderar el camino hacia la endemicidad¡±.

Desigualdad territorial. Cada territorio es un mundo. La desigualdad en el acceso a tratamientos y vacunas, por ejemplo, ha marcado la evoluci¨®n de la realidad epid¨¦mica en cada pa¨ªs y, como en una especie de efecto domin¨®, de unos y otros depender¨¢ la salida de la pandemia, aunque algunos lo hagan antes que los dem¨¢s. Sarukhan asume que la crisis sanitaria se acabar¨¢ ¡°como un bal¨®n que se desinfla, poco a poco¡±: ¡°Despu¨¦s de esta ola, tendremos un respiro porque hemos aumentado la inmunidad, pero habr¨¢ reservas donde el virus crecer¨¢. Erradicarlo no es factible porque estos virus tambi¨¦n tienen reservorios animales. Podemos intentar eliminarlo de la poblaci¨®n humana, como el SARS, pero ser¨¢ dif¨ªcil por la alta transmisi¨®n¡±.

Y la inmunidad, tanto la natural como la adquirida tras vacunarse, es distinta entre pa¨ªses. La accesibilidad a las inyecciones sigue siendo un lastre en esta crisis sanitaria y buena parte del continente africano todav¨ªa tiene tasas de cobertura por debajo del 20%. Esto supone un peligro, por la carga de enfermedad individual para las personas desprotegidas y por el impacto global en salud p¨²blica, agrega Sarukhan: ¡°Hay mucha evidencia de que las mutaciones que logr¨® acumular la ¨®micron parece que se crecen en personas con sistemas inmunocomprometidos. Hay ciertas poblaciones que favorecen la emergencia de variantes y, precisamente, donde hay poco acceso a vacunas hay mucha poblaci¨®n inmunocomprometida¡±, avisa la inmun¨®loga, que urge a poner el foco en la vacunaci¨®n de estas poblaciones.

Habr¨¢ que ver, adem¨¢s, qu¨¦ pasa con los pa¨ªses que optaron por la estrategia cero covid, impidiendo la transmisi¨®n comunitaria del virus, como China. Campins considera que, a medio plazo, esa opci¨®n puede ser una amenaza para ellos mismos, aunque no tanto a nivel global: ¡°El peligro es que es muy dif¨ªcil que lleguen a una fase de endemia porque la inmunidad natural es baja y la inmunidad con las vacunas tambi¨¦n¡±. Prieto-Alhambra conviene, sin embargo, que la estrategia cero covid ¡°siempre fue para ganar tiempo¡±: ¡°Ahora, una vez vacunados, estos pa¨ªses tendr¨¢n muchos casos, pero muchas menos muertes, porque las vacunas reducen dr¨¢sticamente la gravedad de estas infecciones¡±.

La inmunidad natural tras infectarse puede ser mejor, apunta Murray: ¡°Cada vez m¨¢s evidencia sugiere que la inmunidad derivada de la infecci¨®n puede ser algo mejor, m¨¢s diversa y m¨¢s duradera que la inmunidad derivada de la vacuna. En este punto, es probable que las poblaciones est¨¦n mejor en t¨¦rminos de protecci¨®n contra riesgos futuros despu¨¦s de que la ola de la ¨®micron haya infectado al 50% o m¨¢s de la poblaci¨®n¡±.

Nuevas variantes. La gran amenaza sigue siendo la aparici¨®n de nuevas variantes que sorteen el efecto de la inmunidad natural y vacunal adquirida. Sobre todo, con la circulaci¨®n explosiva que hay actualmente: a m¨¢s transmisi¨®n, m¨¢s riesgo de mutaciones y nuevas variantes. El propio Tedros tild¨® de ¡°peligroso¡± esta semana presumir que la ¨®micron ser¨ªa la ¨²ltima variante y Kluge insiste en esa idea: ¡°Las variantes son impredecibles y anticipamos que surgir¨¢n m¨¢s en el futuro. Cualquier nueva variante de preocupaci¨®n tendr¨¢ que ser m¨¢s transmisible que las que ya circulan, para superarlas. La gran duda ser¨¢ si ser¨¢n m¨¢s o menos graves, y esto es imposible de predecir. Tambi¨¦n esperamos que pueda haber m¨¢s escape inmunol¨®gico con variantes futuras, lo que significa que las vacunas actuales contra la covid ser¨¢n menos efectivas.¡±

Murray apuesta por reforzar la vigilancia continua ¡°para comprender qu¨¦ est¨¢ surgiendo en el mundo¡±, esforzarse en seguir vacunando y producir antivirales para tener m¨¢s armamento contra eventuales mutaciones del virus: ¡°Algunos inmun¨®logos argumentan que los lugares con altos niveles de inmunidad adquirida por infecci¨®n pueden tener menos probabilidades de ver surgir nuevas variantes, ya que la inmunidad adquirida por infecci¨®n puede ser m¨¢s amplia porque opera contra m¨¢s partes del virus¡±, apunta Murray.

Campins insta a vigilar de cerca los reservorios animales, que es donde pueden surgir tambi¨¦n nuevas variantes, y Prieto-Alhambra insiste en mejorar los sistemas de vigilancia gen¨®mica: ¡°Hay que poner las bases para que los pa¨ªses que m¨¢s genotipan no sean los m¨¢s castigados cuando encuentran lo que ya estaba ah¨ª y nadie hab¨ªa encontrado. Es como culpar a un buscaminas por encontrar una mina que ha puesto otro¡±. Cuando Sud¨¢frica detect¨® la ¨®micron, buena parte de los pa¨ªses occidentales respondieron cerrando sus fronteras a este pa¨ªs, una medida que fue muy cuestionada por la OMS.

Virus impredecible. Los expertos no ponen una fecha concreta para el final de la pandemia, aunque auguran unos meses de calma tras el final de la ola de la ¨®micron, que ha disparado las tasas de contagio en medio mundo. Puede que toque una primavera y un verano ¡°tranquilos¡±, conf¨ªan. Kluge sostiene, incluso, que ¡°la ¨®micron podr¨ªa marcar el principio del fin de la fase de emergencia de la pandemia en Europa y Asia Central¡±. Pero, r¨¢pidamente, apostilla: ¡°La pandemia no ha terminado y se deben abordar las enormes disparidades en el acceso a las vacunas, tanto a nivel regional como mundial. Tambi¨¦n debemos tener muy claro qu¨¦ significa endemismo: end¨¦mico no significa el fin de la covid, sino una circulaci¨®n estable del virus a niveles predecibles de transmisi¨®n. Pero si la covid se vuelve end¨¦mica, seguir¨¢ circulando. Y las infecciones end¨¦micas, como la gripe, a¨²n pueden ser mortales¡±.

En la l¨ªnea de la cautela tambi¨¦n se mostr¨® hace unos d¨ªas el vir¨®logo evolutivo y profesor en la Universidad de Oxford Aris Katzourakis, en un art¨ªculo en la revista Nature a prop¨®sito de la entrada en una endemia, un escenario en el que ya se mueven varios pa¨ªses europeos con su pol¨ªtica de retirada de restricciones para aprender a convivir con el virus: ¡°Me frustra cuando los pol¨ªticos invocan la palabra ¡®end¨¦mico¡¯ como excusa para hacer poco o nada¡±, protestaba en su escrito. Y advert¨ªa: ¡°Afirmar que una infecci¨®n se volver¨¢ end¨¦mica no dice nada sobre cu¨¢nto tiempo puede llevar alcanzar la estabilidad en el proceso evolutivo, cu¨¢les ser¨¢n las tasas de casos, los niveles de morbilidad o las tasas de mortalidad o, lo que es m¨¢s importante, qu¨¦ parte de una poblaci¨®n y qu¨¦ sectores ser¨¢n susceptibles. Tampoco sugiere una estabilidad garantizada: a¨²n puede haber olas disruptivas de infecciones end¨¦micas, como se vio con el brote de sarampi¨®n en Estados Unidos en 2019¡±.

La fase end¨¦mica no es la panacea, insisten los expertos, y por el camino quedan muchas inc¨®gnitas por resolver, empezando por cu¨¢l, cu¨¢ndo y c¨®mo ser¨¢n las nuevas variantes. Pero tambi¨¦n, ¡°c¨®mo de duradera ser¨¢ la inmunidad y cada cu¨¢nto habr¨¢ que ponerse dosis de refuerzo¡±, apunta Sarukhan. O ¡°cu¨¢nto durar¨¢ el efecto de las vacunas sobre la enfermedad grave y si el mundo ser¨¢ capaz de vacunar a toda la poblaci¨®n susceptible que falta¡± por pincharse, cuestiona Prieto-Alhambra. O ¡°por qu¨¦ hay personas que no se infectan pese a ser contactos estrechos de positivos¡±, plantea Campins.

Kluge admite que el coronavirus sigue planteando ¡°grandes retos¡±: ¡°Que este virus se vuelva end¨¦mico depender¨¢ en gran medida de nosotros. Aumentar la aceptaci¨®n de la vacuna y extenderla de manera equitativa ser¨¢ clave para avanzar hacia la endemicidad¡±. Hasta entonces, insiste, toca emplear las ¨¦pocas de calma, como la que se presume que vendr¨¢ en los pr¨®ximos meses, para reforzarse: la vigilancia, la atenci¨®n primaria, la vacunaci¨®n. Todo. Por si acaso.