¡°El cannabis medicinal no es fumarse un porro, es un medicamento m¨¢s¡±

Una subcomisi¨®n del Congreso de los Diputados aprobar¨¢ este martes, previsiblemente, un informe para aprobar el uso en Espa?a del cannabis terap¨¦utico. A falta de los detalles sobre c¨®mo se aplicar¨¢, el paso adelante es inminente: el Ministerio de Sanidad ya se comprometi¨® a asumir las recomendaciones que acuerden parlamentarios. La regulaci¨®n de esta sustancia como medicamento cuenta con el visto bueno de la Sociedad Espa?ola del Dolor (SED), que muy recientemente ha cambiado su postura tradicional para posicionarse a favor para determinados casos. Su presidenta, Mar¨ªa Madariaga (Madrid, 49 a?os), coordinadora de las unidades del dolor del Hospital Universitario Santa Sof¨ªa y del Hospital HM Torrelodones, pide ¡°abrir la mano¡± para dar nuevas alternativas a los pacientes y seguir generando conocimiento en su ¨¢mbito, el mayor nicho para el cannabis medicinal.

Pregunta. ?A qu¨¦ se debe este cambio de posicionamiento de la SED? ?Por qu¨¦ ahora s¨ª son favorables al cannabis medicinal?

Respuesta. Es un posicionamiento que aboga por una laxitud en el reconocimiento de la evidencia cient¨ªfica que pueda soportar el uso del cannabis medicinal para determinados tipos de dolor cr¨®nico, en determinados pacientes, con un seguimiento exhaustivo, riguroso, que tiene que ver con el cambio de postura de la Federaci¨®n Europea del Dolor a tenor de los cambios legislativos en Espa?a y otros pa¨ªses.

P. Entonces, ?el cambio de postura no viene motivado por nuevas evidencias?

R. Es lo que necesitamos: abrir la mano con el sistema de clasificaci¨®n de la evidencia. Es decir, utilizas [el cannabis medicinal] para una patolog¨ªa, con un determinado grupo, con un tratamiento de X y valoras la evoluci¨®n en el tiempo, la respuesta al dolor, los efectos adversos, la mejor¨ªa de la calidad de vida¡­ Eso requiere tiempo y dinero. Si quieres tener evidencia y estudios de calidad que te permitan recomendar el cannabis medicinal de manera segura para un grupo de pacientes, necesitas m¨¢s de esos estudios y si no abrimos la mano no podremos [tenerlos]. Ese es el problema, que no es como el sistema de ensayo cl¨ªnico con una sola mol¨¦cula [con el que se prueban la mayor¨ªa de los medicamentos en el mercado]. Es mucho m¨¢s dif¨ªcil y supone mucho m¨¢s tiempo. Es la pescadilla que se muerde la cola. El dolor cr¨®nico es muy dif¨ªcil de tratar. Tenemos pocos f¨¢rmacos y los que tenemos dan dos problemas fundamentales: el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios, adem¨¢s de su falta de potencia, y el riesgo que conlleva el uso de opioides mayores.

Los pacientes graves, con un dolor cr¨®nico intenso, refractario, que requieren dispositivos, rehabilitaci¨®n, f¨¢rmacos... se quedan cortos con todo eso y siguen con dolor. El cannabis medicinal parece funcionar en algunos tipos de dolor cr¨®nico. No siempre, pero parece funcionar y desde luego es un buen f¨¢rmaco analg¨¦sico que tiene sus riesgos y sus beneficios. Tenemos que estar en condiciones reales para saber cu¨¢nto tiempo recomendarlo, a qu¨¦ dosis, en qu¨¦ patolog¨ªa, qu¨¦ efectos adversos podemos encontrar y c¨®mo tratarlos como m¨¦dicos que somos. Ahora mismo el paciente se surte fuera [del sistema sanitario]: en internet, buscan amigos, vecinos. Todo es una locura.

P. ?La regulaci¨®n ser¨ªa aplicar el principio de realidad?

R. Intentar aplicar el m¨¦todo cient¨ªfico a la realidad del uso y a la presi¨®n por encontrar nuevas alternativas al tratamiento del dolor cr¨®nico, que es tan dif¨ªcil de tratar. Pero tenemos que conocer mejor los cannabinoides. No nos pueden contar c¨®mo funcionan los propios pacientes, eso es absurdo porque lo est¨¢n combinando con otros f¨¢rmacos. Necesitamos datos.

P. ?Ser¨¢ como hacer un ensayo cl¨ªnico en el mundo real?

R. Hay que ir valorando cu¨¢l es la respuesta del paciente a determinadas combinaciones de cannabinoides, de THC y CBD [los dos principios activos] combinados con otros, y valorar cu¨¢l es la respuesta en el dolor articular, por ejemplo, para el ci¨¢tico cr¨®nico o dolor por una lesi¨®n del sistema nervioso central a nivel medular; y c¨®mo influye en la calidad de vida, la calidad de sue?o. Sabemos positivamente que los cannabinoides mejoran las n¨¢useas, los v¨®mitos en el contexto de la quimioterapia; tambi¨¦n mejoran el apetito en pacientes oncol¨®gicos, terminales o con el trastorno de la inmunodeficiencia adquirida. Estos son potenciales beneficios, pero tambi¨¦n hay efectos adversos. Sabemos que los cannabinoides no siempre se combinan bien. Cuanto m¨¢s potentes son como analg¨¦sicos, m¨¢s efectos adversos producen. Pero, desde luego, mirando para otro lado, lo ¨²nico que conseguimos es agrandar el problema.

P. Otros colegas suyos se?alan que al no ser patentables, la industria farmac¨¦utica no est¨¢ interesada en gastar dinero en ensayos cl¨ªnicos.

R. Yo creo que hay empresas que tienen bastante inter¨¦s en el cannabis medicinal, pero es algo que no puedo valorar, no me compete. Nuestro inter¨¦s es avanzar en el conocimiento del dolor, en su tratamiento y en la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes. ?C¨®mo lo podemos hacer? Se puede poner en marcha los estudios observacionales y seguirlos; eso cuesta mucho dinero. Pero se debe hacer y tener una financiaci¨®n no interesada para obtener datos reales de lo que sucede a corto y largo plazo.

P. En el nuevo posicionamiento de la SED recomiendan estos medicamentos como tercera l¨ªnea de tratamiento, ?qu¨¦ quiere decir esto?

R. [Es para] los pacientes que ya toman todo a dosis altas, o que se han mostrado refractarios y tienen un dolor intenso, un dolor incontrolable... Gracias a Dios es un porcentaje muy peque?o de nuestros pacientes. Con el tiempo, quiz¨¢s otros pueden encontrar alivio aunque no tengan ese grado de gravedad, pero para eso necesitamos esos datos de indicaci¨®n. Porque si funciona para ese tipo de dolor, puede funcionar para otro.

P. ?En principio, cu¨¢les son las dos l¨ªneas de tratamientos que los pacientes deber¨ªan agotar para acceder al cannabis medicinal?

R. La base ser¨ªan los analg¨¦sicos y los antiinflamatorios. En segundo lugar estar¨ªan los opioides menores y luego los opioides mayores. Vamos a intentar buscar alternativas a los ensayos cl¨ªnicos controlados y esto nos va a dar [la posibilidad de estudiar a] una gran cantidad de pacientes con distintas patolog¨ªas y valorar realmente qu¨¦ es lo que les pasa a largo plazo. Es el mismo tipo de estudios que se pusieron en marcha en Estados Unidos cuando empez¨® la epidemia de opioides. Se dieron cuenta que los opioides mayores no funcionaban pasados tres meses de uso continuado. Estos datos que son de oro y se han conseguido hace muy poquito tiempo, y realmente es algo que nosotros podr¨ªamos intentar realizar en Espa?a tambi¨¦n [con el cannabis].

P. Por su uso en pa¨ªses donde est¨¢ m¨¢s consolidado, se podr¨ªa deducir que en Espa?a se pueden beneficiar m¨¢s de 200.000 personas.

R. S¨ª, se habla a veces de 200.000, de 400.000. Son muchos. Y si funcionan en estos que est¨¢n m¨¢s graves, podremos valorar la respuesta en otros. Pero claro, necesitamos datos de seguridad, no queremos que los pacientes piensen que esto es fumarse un porro; hablamos de una v¨ªa oral y, como mucho, v¨ªa inhalada, autorizada y todo controlado con dosificador. No se trata de fumarse un porro, eso es muy importante que se sepa. Es un f¨¢rmaco m¨¢s. Habr¨¢ que valorar cu¨¢l es el riesgo de desarrollar otros problemas por el uso de cannabinoides a largo plazo, igual que hemos hecho con los opioides.

P. Hay quien opina que abrir la mano al cannabis medicinal puede ser el caballo de Troya para la entrada del uso recreativo.

R. Eso lo tenemos claro. Pero seguimos pensando en que la regulaci¨®n del cannabis medicinal no puede ser mala, sino todo lo contrario. Lo que necesitamos son los mecanismos de control y las indicaciones de seguimiento al paciente y un control muy estricto. Tenemos que estar todos a la altura: nuestros gestores pol¨ªticos y tambi¨¦n los m¨¦dicos que, por cierto, necesitamos mucha formaci¨®n en cannabis medicinal.