El consumo de pastillas para el colesterol no deja de crecer en Espa?a: ?tomamos demasiadas?

El colesterol ha ido perdiendo peso como indicador de salud a lo largo de los a?os. Al menos, si se toma aislado, sin tener muy en cuenta otros par¨¢metros. Algunos estudios serios relativizan su capacidad para predecir eventos cardiovasculares en personas sanas, pero el consumo de pastillas para reducirlo no para de crecer en todo el mundo, incluida Espa?a, donde se ha incrementado un 50% en una d¨¦cada, seg¨²n los datos de la Agencia Espa?ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

En 2021, se consumieron 134 dosis por cada 1.000 habitantes y d¨ªa. ?Son demasiadas? ¡°Quiz¨¢s no habr¨ªa que preguntarse si son muchas o pocas, sino si las estamos tomando bien¡±, responde Daniel Escribano, coordinador del grupo de Dislipemias de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Plantea que probablemente las personas en m¨¢s riesgo de sufrir eventos cardiacos est¨¦n incluso inframedicadas, mientras puede que algunas con menos probabilidades de padecerlos las est¨¦n tomando sin necesidad.

El colesterol bajo s¨ª o s¨ª, y cuanto m¨¢s mejor, se ha convertido en un dogma antiguo. Al menos, hoy en d¨ªa la evidencia cient¨ªfica lo condiciona a muchos otros factores. Si adquiri¨® esta fama como el par¨¢metro clave que tener en cuenta en una anal¨ªtica fue porque se descubri¨® que su presencia en la sangre estaba asociada al riesgo de eventos cardiovasculares. Pero se trata de un campo relativamente reciente, con apenas unas d¨¦cadas de historia, que ha ido adquiriendo matices (lo que no quiere decir que sea irrelevante).

Realmente, lo que miden los an¨¢lisis no es el colesterol (que no solo no es malo per se, sino imprescindible para la vida), sino indicadores indirectos: las lipoprote¨ªnas que lo transportan por la sangre. No hay distintos tipos de colesterol, sino de estas lipoprote¨ªnas. Y una de ellas, la LDL, en grandes cantidades, puede provocar aterosclerosis, la acumulaci¨®n de grasas en venas y arterias que pueden desembocar en infartos o ictus, entre otros eventos. Antes de la covid, las enfermedades isqu¨¦micas del coraz¨®n y las cerebrovasculares eran las mayores causas de mortalidad en Espa?a. En 2021, fallecieron por su culpa 53.710 personas.

Conforme se fueron conociendo las diferencias entre los tipos de lipoprote¨ªnas, se comprob¨® que el riesgo de estos eventos no estaba tan asociado al colesterol en s¨ª mismo, sino a este ¨²ltimo tipo de lipoprote¨ªna, que vulgarmente se conoce como colesterol malo, la LDL.

Lo que hacen los medicamentos hipolipemiantes, conocidos normalmente como estatinas, es precisamente bajar los niveles de LDL y, por tanto, el riesgo coronario. Al menos, esta es la teor¨ªa. Como explica Jos¨¦ Abell¨¢n, cardi¨®logo del Hospital General Universitario Santa Luc¨ªa de Cartagena (que divulga sobre salud en Instagram), existe un consenso muy s¨®lido sobre que, en personas que ya han sufrido un evento cardiovascular, mantener el LDL bajo es fundamental para evitar que se repitan. ¡°Yo trabajo con este tipo de pacientes y pr¨¢cticamente todos toman estatinas, que son muy beneficiosas para ellos¡±, se?ala.

Los matices llegan sobre todo en personas sanas, o sin otros factores de riesgo. Una revisi¨®n de los estudios sobre el tema publicada en 2022 conclu¨ªa que los beneficios de bajar los niveles de LDL con estatinas son ¡°modestos¡± para la poblaci¨®n general. Si los sujetos que inclu¨ªan todos los estudios se dividieran en dos grandes grupos, uno tratado con estos f¨¢rmacos y el otro con placebo, la reducci¨®n relativa de los primeros ser¨ªa de un 9% para todas las causas de mortalidad, un 29% para infarto de miocardio y un 14% para accidente cerebrovascular. As¨ª explicados suenan suficientes como para tomar la medicaci¨®n, pero en t¨¦rminos absolutos, las reducciones eran mucho menores: del 0,8%, 1,3% y 0,4%, respectivamente.

?Qu¨¦ diferencia hay entre riesgo relativo y absoluto? En una enfermedad hipot¨¦tica que causa un 1% de mortalidad, un medicamento que la baja a un 0,8% ha reducido en un 20% el riesgo relativo, pero en tan solo un 0,2 puntos el absoluto. Una persona que padezca la dolencia y se tome el f¨¢rmaco pasa de tener muy pocas probabilidades de morir a tener un poquito menos; la diferencia en su pron¨®stico es estad¨ªsticamente muy peque?a, pero ese poquito supone un 20% de reducci¨®n. Y aunque el riesgo personal apenas cambia, este porcentaje tomado en toda una poblaci¨®n s¨ª es grande: si enferman un mill¨®n de personas (de las que morir¨ªan 10.000), el medicamento puede salvar 2.000 vidas. Para saber si merece la pena recetarla o no, habr¨ªa que dimensionar los efectos secundarios, puesto que el riesgo puede superar al beneficio.

Paula Byrne, una de las autoras del metaan¨¢lisis sobre los beneficios de las estatinas, lo explica muy gr¨¢ficamente en un art¨ªculo publicado en diciembre. En dos grupos de 1.000 personas con colesterol alto cada uno, uno tratado con f¨¢rmacos y el otro con placebo, la gran mayor¨ªa de ellos no sufre un evento cardiovascular en ning¨²n caso. En los que toman una sustancia inocua hay 45 eventos graves, mientras que los que reciben hipolipemiantes registran 32.

Si las estatinas carecieran de efectos secundarios, no habr¨ªa duda de que merece la pena evitar estos 13 eventos (que incluyen ocho muertes). Pero, como todo medicamento, los tiene y en ocasiones no son leves. En el ejemplo de Byrne (esta vez con datos reales, no hipot¨¦ticos), se est¨¢ medicando en ambos grupos a m¨¢s de 950 personas que no iban a sufrir ninguna complicaci¨®n en cualquier caso. Por ello, las autoras recomiendan que se informe a los pacientes de estas estad¨ªsticas para que puedan tomar sus decisiones, adem¨¢s de que se tengan en cuenta en las gu¨ªas cl¨ªnicas.

Lo cierto es que las gu¨ªas s¨ª han cambiado y se han ido adaptando a la evidencia. En los ¨²ltimos 15 a?os los niveles de colesterol recomendables se han ido modificando. Escribano explica que el n¨²mero que indica el colesterol ya no es una referencia absoluta, sino que se tienen en cuenta factores de riesgo como el sexo, la edad, la tensi¨®n, la actividad f¨ªsica, la alimentaci¨®n y si el paciente es o no fumador, adem¨¢s de antecedentes personales y familiares. Alguien joven, sano y activo podr¨¢ permitirse niveles de LDL m¨¢s altos que una persona fumadora y sedentaria cuyo padre haya muerto por infarto, por poner un ejemplo.

Esta gu¨ªa, llamada Score2, se actualiz¨® en 2021, adapt¨¢ndose al nuevo conocimiento que ha surgido. Con ella en la mano, los m¨¦dicos no deber¨ªan recetar estatinas simplemente por un colesterol alto, sino teniendo en cuenta todos estos factores y solo si han fracasado otros abordajes, algo que tampoco es completamente nuevo.

El problema, opina Abell¨¢n, es que el sistema sanitario no est¨¢ dise?ado para la prevenci¨®n: ¡°Con el tiempo que tenemos para los pacientes y las citas que podemos darles, es imposible pautarles ejercicio y patrones alimenticios e ir sigui¨¦ndolos para ver c¨®mo evolucionan. Ante eso, quiz¨¢s se recurre a las pastillas como medida aparentemente sencilla de bajar el colesterol¡±.

Esto es un problema de los m¨¦dicos, pero tambi¨¦n de los pacientes. ¡°En ocasiones la actitud parece ser que si el doctor no receta nada no es bueno, y queremos la soluci¨®n f¨¢cil, no hacerme yo responsable de mi salud, sino que se repare con medicinas¡±, contin¨²a el cardi¨®logo, quien cree, sin embargo, que la situaci¨®n est¨¢ cambiando poco a poco.

Tipos de colesterol que no se miden

Las gu¨ªas, en cualquier caso, no son matem¨¢ticas; la salud no es una ciencia exacta. Hay situaciones lim¨ªtrofes, con valores altos y niveles de riesgo medio, en los que no existe una soluci¨®n clara. Para ellas, los an¨¢lisis de sangre est¨¢ndar quiz¨¢s se quedan cortos. Dentro de los grandes tipos de lipoprote¨ªnas hay otros subtipos y otras sustancias que no miden y podr¨ªan ayudar a la decisi¨®n cl¨ªnica. El LDL-P (un tipo de LDL) es un indicador m¨¢s preciso del riesgo y se puede calcular midiendo una prote¨ªna llamada APOB que no incluyen las anal¨ªticas convencionales.

Otro tipo de colesterol que no se analiza normalmente es la lipoprote¨ªna A, cuya cantidad tambi¨¦n puede ayudar a decidir qu¨¦ tratamiento tomar en pacientes que se sit¨²an en un riesgo no muy claramente alto ni bajo. ¡°Las gu¨ªas dicen que se deber¨ªa determinar al menos una vez en la vida para comprobar el riesgo cardiovascular, pero esto no siempre es posible¡±, asegura Escribano. Como sucede con muchas otras pruebas, seg¨²n la comunidad aut¨®noma, los m¨¦dicos de primaria a veces pueden pedir este tipo de an¨¢lisis y otras no. ¡°En ocasiones depende incluso de tu confianza con el t¨¦cnico de laboratorio, al que algunos m¨¦dicos se lo piden como favor personal para sus pacientes. No hay un criterio homog¨¦neo¡±, contin¨²a.

En cualquier caso, el responsable de dislipemias de semFYC asegura que para la mayor¨ªa de la poblaci¨®n no es necesario hilar tan fino y que, si no existen grandes factores de riesgo o alguna predisposici¨®n gen¨¦tica al colesterol alto poco frecuente, la dieta y el ejercicio deber¨ªan ser la medicina para la mayor¨ªa que no ha sufrido un evento cardiovascular. Como sucede con la salud mental, quiz¨¢s se toman m¨¢s pastillas para el colesterol de las necesarias porque el sistema, en su generalidad, no consigue incidir en otras v¨ªas m¨¢s sanas y eficaces.