El modelo de atenci¨®n primaria de Madrid: defiende que aspira al del Reino Unido para dejar atr¨¢s el cubano

En la atenci¨®n primaria hay un problema ¡°de modelo¡±. Es lo que asegura el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Enrique Ruiz Escudero, quien en un acto con militantes del PP asegur¨® que el espa?ol est¨¢ basado en el cubano, y que su aspiraci¨®n es transitar al del Reino Unido, ¡°puro de enfermer¨ªa¡± y con menos protagonismo de los m¨¦dicos. ?Es esto cierto? ?Tiene sentido la transformaci¨®n que propone?

Habr¨ªa que puntualizar, seg¨²n Sergio Garc¨ªa Vicente, m¨¦dico de familia de la Asociaci¨®n Econom¨ªa de la Salud, que el modelo espa?ol no est¨¢ inspirado en el cubano, sino, precisamente, en el brit¨¢nico. Hasta 1986, se basaba en el alem¨¢n, algo que cambi¨® con la ley nacional de salud, que, entre otras cosas, instaur¨® los centros de salud como puerta de entrada al sistema. S¨ª es cierto que Cuba es uno de los pa¨ªses pioneros en la medicina de familia, que goza de m¨¢s peso que en otros sistemas; y tambi¨¦n que el Reino Unido ha recurrido a la enfermer¨ªa para aliviar el colapso. Las comparaciones, en cualquier caso, son complicadas, por la realidad socioecon¨®mica tan distinta en estos pa¨ªses.

Cuba y la medicina comunitaria

El sistema sanitario cubano est¨¢ determinado por una econom¨ªa de medios muy limitados que, sin embargo, obtiene unos resultados envidiables para la mayor parte del mundo y para buena parte de su continente. En algunos indicadores, para Estados Unidos, sin ir m¨¢s lejos. Seg¨²n los datos de 2020 del Banco Mundial, la esperanza de vida al nacer era en Cuba de 78 a?os, uno m¨¢s que sus vecinos del norte, y la Organizaci¨®n Mundial de la Salud muestra que en la isla la mortalidad infantil es m¨¢s baja.

Esto lo consigue con un acceso universal y bas¨¢ndose en la medicina comunitaria como eje del sistema, con un especialista de familia pr¨¢cticamente en cada barrio, que tiene la misi¨®n de estar al d¨ªa del estado de salud de cada uno de los usuarios que tiene asignados. ¡°Una actividad clave del m¨¦dico y enfermera de familia es la dispensarizaci¨®n de su poblaci¨®n asignada. Este proceso consiste en el diagn¨®stico del estado de salud de todas las personas en una comunidad determinada y su registro de acuerdo a grupos dispensariales (sanos, con riesgo, enfermos y discapacitados) para luego definir y planificar las intervenciones y seguimientos correspondientes para mejorar su estado de salud, con un enfoque multidisciplinar, participaci¨®n comunitaria e intersectorialidad¡±, asegura un art¨ªculo en la Revista Cubana de Salud P¨²blica. El fin ¨²ltimo es la eficiencia y la prevenci¨®n: cuanta m¨¢s primaria, menos hospitalizaciones, que son mucho m¨¢s costosas.

Aproximadamente el 50% de los m¨¦dicos del pa¨ªs son de familia (en Espa?a son menos de un tercio), si bien la formaci¨®n de all¨¢ es menos exigente, con una especializaci¨®n de dos a?os frente a los cuatro de aqu¨ª. Esto permite que haya un facultativo de primaria por cada 500-800 personas, seg¨²n el citado art¨ªculo. Cuesti¨®n aparte son los medios con los que cuentan ¡ªm¨¢s que precarios, con carencia de pruebas o de medicamentos en muchas ocasiones¡ª y las enormes dificultades para sostener esta enorme infraestructura en un pa¨ªs sumido en una crisis cr¨®nica.

En Espa?a la aspiraci¨®n es que esta ratio se sit¨²e en un m¨¢ximo de 1.500 tarjetas sanitarias (1.000 en los pediatras) por m¨¦dico, pero en comunidades como Baleares, Madrid y Canarias, m¨¢s de la mitad de los facultativos sobrepasan ese l¨ªmite.

Enfermer¨ªa en el Reino Unido

En Reino Unido superan las 2.000 tarjetas por m¨¦dico. Pero, compartiendo sistema con Espa?a, la organizaci¨®n de los centros de salud es ligeramente distinta. A trav¨¦s de una formaci¨®n cualificada y pr¨¢cticas supervisadas (en el primer caso, controlado por el Real Colegio de Enfermer¨ªa; en el segundo, bajo la tutor¨ªa de un m¨¦dico de atenci¨®n primaria), el personal de enfermer¨ªa puede avanzar en su carrera y acceder a ese nivel, que les otorga mayores competencias en la atenci¨®n a pacientes. Los enfermeros GP ¡ªGeneral Practitioner es el t¨¦rmino con que se denomina en el Reino Unido al m¨¦dico de cabecera¡ª pueden realizar el triaje, esa primera clasificaci¨®n de los pacientes seg¨²n el tipo y gravedad de su dolencia o lesi¨®n, para determinar a qu¨¦ departamento o especialista deben ser referidos.

Asuntos cotidianos en las consultas, como infecciones respiratorias, peque?as lesiones, dolores de o¨ªdo o garganta, dolores de espalda o catarros de los ni?os, pueden ser despachados por enfermeras y enfermeros con la capacitaci¨®n para ello, y siempre bajo un riguroso protocolo que no les permite la improvisaci¨®n. Cualquier complicaci¨®n que se salga de lo habitual debe ser derivada al m¨¦dico de la consulta. Esta labor, junto con la capacidad a?adida de poder prescribir recetas, libera al centro de una carga de trabajo extraordinaria que reca¨ªa antes exclusivamente en el doctor al frente de la consulta.

Sucesivos impulsos legislativos, en 1990 y 2004, incrementaron el ¨¢rea de atenci¨®n de los enfermeros de atenci¨®n primaria, que asumieron el control a largo plazo de la atenci¨®n de pacientes con asma, enfermedades pulmonares cr¨®nicas o diabetes. Las nuevas responsabilidades fueron acompa?adas de mayor formaci¨®n y pr¨¢cticas. Los enfermeros de atenci¨®n primaria participan adem¨¢s en las consultas telef¨®nicas o a trav¨¦s de internet que comenzaron a implantarse a trav¨¦s del programa NHS Digital.

En Espa?a, la falta de m¨¦dicos de familia, un problema estructural ¡ªque mezcla la falta de nuevas plazas creadas durante los a?os posteriores a la crisis financiera con una jubilaci¨®n masiva de profesionales, que se agudizar¨¢ el pr¨®ximo lustro¡ª est¨¢ poniendo sobre la mesa la b¨²squeda de soluciones que no solo pasan por dar m¨¢s protagonismo a la enfermer¨ªa, sino tambi¨¦n a los administrativos sanitarios.

Es la propuesta, por ejemplo, de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria, que cree que una reorganizaci¨®n de los centros de salud, con m¨¢s autonom¨ªa para atender a los pacientes y m¨¢s competencias para figuras distintas a los m¨¦dicos, podr¨ªa dejar a estos con m¨¢s trabajo propiamente cl¨ªnico. Hablan de tareas como la gesti¨®n de recetas o las ambulancias que a menudo llegan al facultativo quit¨¢ndole tiempo de otras tareas.

Quienes defienden ese empoderamiento de otras profesiones sanitarias, no abogan, sin embargo, por reducir el n¨²mero de m¨¦dicos, ni por que sean sustituidos por enfermeras, como pretend¨ªa la Comunidad de Madrid en algunos servicios de urgencias ambulatorias. Al contrario, lo que piden es mayor eficiencia y que los doctores tengan m¨¢s tiempo para los pacientes para dar un servicio de m¨¢s calidad, con m¨¢s protagonismo de la prevenci¨®n y la formaci¨®n en salud.

Los sondeos realizados en el Reino Unido a lo largo de los a?os han recogido una satisfacci¨®n generalizada de los usuarios, en t¨¦rminos de rapidez y atenci¨®n personalizada, con el creciente papel de los enfermeros de atenci¨®n primaria. Pero, parad¨®jicamente, la satisfacci¨®n con los propios servicios de atenci¨®n primaria se ha visto notablemente deteriorada en los ¨²ltimos a?os. El acceso a una primera consulta es complicado y tedioso. Apenas un 52% de los consultados por la empresa de sondeos Ipsos en 2022 aseguraron que les hab¨ªa resultado f¨¢cil contactar por tel¨¦fono con su centro de salud. Lo grave, sin embargo, es que es ese mismo sondeo se?alaba que hasta un 26% de pacientes evitaban realizar esa llamada, por las dificultades que entra?aba.

El NHS es hoy el principal desaf¨ªo al que hace frente el Gobierno conservador de Rishi Sunak. El personal de enfermer¨ªa, el de ambulancias, los fisioterapeutas y otros departamentos sanitarios se han lanzado a un ciclo de huelgas intermitentes que ha provocado interrupciones y trastornos en un servicio ya casi colapsado. Reclaman subidas salariales que les permitan hacer frente a una inflaci¨®n galopante (9,2%) y a una congelaci¨®n de sus sueldos que se prolonga m¨¢s de una d¨¦cada. Los salarios permanecen estancados, no hay contrataci¨®n de nuevo personal, la tensi¨®n lleva a muchos trabajadores a renunciar a su puesto y, para colmo, el Brexit ha cerrado la v¨ªa de llegada de mucho personal comunitario cualificado (especialmente desde Espa?a).

En el Reino Unido, apenas un 69% de las primeras citas de atenci¨®n primaria se realizan actualmente en persona, frente al 80% que hab¨ªa antes de la pandemia. Una poblaci¨®n envejecida, o falta de recursos, se enfrenta a un laberinto lleno de obst¨¢culos para acceder a la sanidad, y el tiempo de espera para esa primera consulta, con m¨¦dico o con enfermera de atenci¨®n primaria, supera los ocho d¨ªas de promedio.