Augmentine: los riesgos de ¡°usar para curarlo todo¡± un antibi¨®tico que pocas veces hace falta

De la guerra de todos contra todos en la que viven los microorganismos, el ser humano ha sabido obtener algunas de las mol¨¦culas m¨¢s importantes para la medicina. Las penicilinas, por ejemplo, son el arma que los hongos inventaron para hacer frente a las bacterias. Algunas de ellas, sin embargo, desarrollaron una forma de resistencia en forma de enzima ¡ªlas betalactamasas¡ª que inactiva a los antibi¨®ticos. Un tercer compuesto surgido en este ambiente, el ¨¢cido clavul¨¢nico, inhibe a su vez estas enzimas y mantiene el efecto bactericida de las penicilinas.

Traducido al mundo de los medicamentos, la amoxicilina ¡ªcuya marca comercial m¨¢s conocida en Espa?a es el Clamoxyl¡ª es una de estas penicilinas. El f¨¢rmaco evita el desarrollo de muchos tipos de bacterias al impedir que completen su pared celular. Para hacer frente a las infecciones causadas por los pat¨®genos resistentes productores de betalactamasas, la medicina ha creado la combinaci¨®n de amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico, de la que el Augmentine es la marca m¨¢s vendida.

¡°El ser humano ha sido muy h¨¢bil al copiar a los microorganismos para desarrollar estos medicamentos, pero estamos siendo muy poco inteligentes a la hora de utilizarlos. Seguimos recurriendo masivamente a la combinaci¨®n de amoxicilina con ¨¢cido clavul¨¢nico. Se usa un poco como el antibi¨®tico para curarlo todo, cuando, en realidad, pocas veces hace falta. Esto causa m¨¢s efectos secundarios y acelera el desarrollo de nuevas resistencias de las bacterias a estos medicamentos¡±, alerta Bruno Gonz¨¢lez-Zorn, director de la Unidad de Resistencia a los Antibi¨®ticos de la Universidad Complutense de Madrid y asesor en la materia de la Organizaci¨®n Mundial de la salud (OMS).

Seg¨²n un documento de la consultora IQVIA, especializada en el sector farmac¨¦utico, que ser¨¢ publicado este pr¨®ximo lunes y al que ha tenido acceso EL PA?S, una de cada tres neumon¨ªas diagnosticadas en atenci¨®n primaria en adultos y una de cada seis en ni?os ¡ªel 34% y el 17%, respectivamente¡ª fueron tratadas en 2023 con amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico. En pacientes con infecciones del tracto urinario, el 14% de los ni?os y el 5% de adultos el antibi¨®tico prescrito fue esta misma combinaci¨®n. El f¨¢rmaco tambi¨¦n es utilizado en otras infecciones del o¨ªdo y la piel.

¡°Son porcentajes muy elevados, demasiado. Aunque el uso de los antibi¨®ticos ha mejorado en Espa?a en los ¨²ltimos a?os, seguimos teniendo mucho trabajo por delante¡±, afirma Elena Salamanca, portavoz de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa Cl¨ªnica (SEIMC) y m¨¦dico especialista en el Hospital Virgen de la Macarena (Sevilla).

Esta especialista apunta a una idea que, en su opini¨®n, es clave para entender el problema: ¡°Se sigue pensando que la amoxicilina con ¨¢cido clavul¨¢nico es m¨¢s potente, cuando en realidad es de mayor espectro. Da igual la gravedad de la infecci¨®n: si est¨¢ causada por una bacteria sensible a la amoxicilina sola, como ocurre la gran mayor¨ªa de las veces, el uso de esta combinaci¨®n no es adecuado. Y esta idea err¨®nea, que sigue pesando en muchos facultativos y pacientes, lleva a un exceso de prescripciones con un mayor impacto ecol¨®gico y que impulsa la selecci¨®n de los microorganismos m¨¢s resistentes¡±.

Frente al 34% de neumon¨ªas en adultos tratadas con amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico, solo el 6% es tratado con amoxicilina sola. ¡°En cambio, las gu¨ªas terap¨¦uticas recomiendan el uso de amoxicilina sola en adultos sanos¡±, afirma Gonz¨¢lez-Zorn. ¡°El problema es que el uso de la amoxicilina con ¨¢cido clavul¨¢nico ha sustituido en la pr¨¢ctica cl¨ªnica a la amoxicilina sola en los ¨²ltimos a?os, sin que exista una justificaci¨®n cient¨ªfica. En las neumon¨ªas adquiridas en la comunidad producidas por bacterias, casi siempre es el neumococo el agente responsable. Y el neumococo es sensible a amoxicilina sola en dosis altas¡±, ilustra Jes¨²s Ortega, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Roi Pi?eiro, coordinador del Comit¨¦ de Medicamentos de la Asociaci¨®n Espa?ola de Pediatr¨ªa (AEP), estima por su parte que ¡°no m¨¢s del 5% o 10% de las neumon¨ªas en ni?os¡± deber¨ªan ser tratadas con la combinaci¨®n de amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico, en lugar del 17% registrado por IQVIA.

En las infecciones en el tracto urinario, las observaciones de los expertos son muy parecidas. ¡°Claro que puedes tratar infecciones con la combinaci¨®n de amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico. Pero si usas un antibi¨®tico de menor espectro, da?ar¨¢s a menos bacterias beneficiosas que viven en el organismo del paciente y seleccionas menos resistencias. Por esto es m¨¢s indicado utilizar nitrofurantoina o la combinaci¨®n de trimetoprima y sulfametoxazol¡±, explica Salamanca. Ambos tratamientos son utilizados en menos del 3% de los pacientes adultos (y el 1% en ni?os), en comparaci¨®n al 5% (y el 14%) de la amoxicilina junto a ¨¢cido clavul¨¢nico.

El objetivo, insisten los expertos, debe ser siempre utilizar los antibi¨®ticos, en igualdad de condiciones de eficacia, de menor espectro e impacto ecol¨®gico. ¡°Cuando damos un antibi¨®tico inadecuado no solo aumentamos el problema de las resistencias. Tambi¨¦n producimos la destrucci¨®n de la flora intestinal, la que nos ayuda, entre otras cosas, a defendernos de otros pat¨®genos. Un paciente que tome amoxicilina sola tardar¨¢ un mes en recuperar la flora intestinal anterior. Si le a?adimos ¨¢cido clavul¨¢nico, necesitar¨¢ nueves meses¡±, afirma Ortega.

Este experto recuerda que la combinaci¨®n de amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico es uno de las tres tipos de antibi¨®ticos en los que Espa?a tiene un consumo excesivo que debe reducir: ¡°Los otros dos son los macr¨®lidos [entre los que est¨¢ la azitromicina] y las quinolonas. Nuestros registros no son buenos y, de hecho, Europa nos ha puesto deberes: tenemos que disminuir el consumo de antibi¨®ticos en un 27% para 2030, lo que supone un 3% anual¡±.

Seg¨²n IQVIA, el a?o pasado se vendieron en las farmacias espa?olas un total de 8.802.970 cajas de amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico (m¨¢s de 24.000 diarias de media), con la marca Augmentine de la farmac¨¦utica GSK como la m¨¢s vendida seguida de dos gen¨¦ricos de las compa?¨ªas Cinfa y Normon. Las ventas a precio de venta al p¨²blico (PVP) ascendieron a un total de 69,84 millones de euros. Como referencia, con datos de 2022, las cajas vendidas de otro antibi¨®tico superventas ¡ªy tambi¨¦n por encima de lo que los expertos consideran necesario¡ª, la azitromicina, ascendieron ese a?o a 7,7 millones de cajas.

Las ventas de los medicamentos con amoxicilina y ¨¢cido clavul¨¢nico de 2023 son un 4% menos que las del a?o anterior, seg¨²n IQVIA, lo que apunta en la l¨ªnea que se?alan la mayor¨ªa de los expertos y administraciones: que Espa?a avanza hacia un mejor uso de los antibi¨®ticos, aunque todav¨ªa le queda mucho trabajo por hacer.

Helena Bentu¨¦ es investigadora de Essencial, una iniciativa en la que participa la Agencia de Calidad y Evaluaci¨®n Sanitaria de Catalu?a (AQuAS) que en los ¨²ltimos a?os ha hecho un esfuerzo en generar y publicar evidencia con los datos cl¨ªnicos generados por el propio sistema sanitario p¨²blico. ¡°En 2022 publicamos unas recomendaciones tras detectar que un 21,1% de los episodios de faringoamigdalitis en personas adultas eran tratadas entonces en Catalu?a con un antibi¨®tico potencialmente inadecuado. Este porcentaje ha disminuido desde entonces al 13,4%¡±, explica.

¡°Se ha mejorado en los ¨²ltimos a?os y creo que vamos en la direcci¨®n correcta, pero sigue siendo clave la formaci¨®n y tambi¨¦n el control de la prescripci¨®n individual. Es decir, sirve de poco que nueve pediatras est¨¦n realizando prescripciones apropiadas si hay otro que pauta ¨²nica y exclusivamente amoxicilina con ¨¢cido clavul¨¢nico a cada ni?o. Es necesario incidir en la formaci¨®n de estos profesionales y contemplar medidas, tambi¨¦n sanciones, para aquellos que sigan prescribiendo de forma inapropiada incluso tras haber recibido la formaci¨®n adecuada¡±, defiende por su parte Pi?eiro.

Francisco Zaragoza Arn¨¢ez, vocal de Docencia e Investigaci¨®n del Colegio de Farmac¨¦uticos de Toledo y profesor de Farmacolog¨ªa, apunta otra raz¨®n que ha permitido en los ¨²ltimos a?os mejorar las prescripciones: la receta electr¨®nica. ¡°Desde que est¨¢ la implementada, el sistema tiene much¨ªsimo m¨¢s control de las unidades de antibi¨®tico utilizadas. Por un lado, se nota que ha habido una mejora importante de la formaci¨®n y calidad al recetar de los m¨¦dicos prescriptores. Por otra, se han erradicado pr¨¢cticas como aquello de dejar hecha una receta de antibi¨®tico por si acaso el paciente consideraba que la necesitaba¡±, explica.

Seg¨²n la OMS, las resistencias a los antimicrobianos pueden convertirse en 2050 en la primera causa de muerte en el mundo, por encima del c¨¢ncer, sin medidas que cambien los patrones de consumo actuales. ¡°Es algo en lo que tenemos que seguir volcando esfuerzos a?o tras a?o. Es cierto que ven¨ªamos de una tendencia positiva, en parte favorecida por el la ca¨ªda de las infecciones y el consiguiente consumo de antibi¨®ticos que provocaron los confinamientos de la pandemia. Pero el consumo de algunos est¨¢ volviendo a crecer. No nos podemos relajar porque de esto dependen decenas de millones de vidas¡±, concluye Ortega.