Los directivos sanitarios: ¡°La sanidad p¨²blica necesita m¨¢s planificaci¨®n para no perder su papel vertebrador de la sociedad¡±

Hace casi 40 a?os, cuando Ernest Lluch sent¨® con la Ley General de Sanidad las bases de una de las se?as de identidad de la democracia espa?ola ¡ªel sistema sanitario p¨²blico basado en los principios de universalidad, equidad y cohesi¨®n¡ª, una nueva generaci¨®n de profesionales de la gesti¨®n nacidos durante el baby boom se incorporaba a unos hospitales que, vistos con la mirada de hoy, parecen de otra era. Los m¨¦dicos fumaban en pasillos y consultas, las habitaciones acog¨ªan a cinco, seis o m¨¢s enfermos, y los centros funcionaban como ¡°reinos de taifas, con cargos vitalicios y muchas veces hereditarios¡±, recuerda Joaqu¨ªn Est¨¦vez (Salamanca, 68 a?os), presidente de la Fundaci¨®n de la Sociedad Espa?ola de Directivos de la Salud (Fundaci¨®n SEDISA) y que ha sido gerente de la Residencia Sanitaria Nuestra Se?ora de Ar¨¢nzazu (San Sebasti¨¢n) y del Hospital Puerta de Hierro (Madrid).

Hoy, cuatro d¨¦cadas y una pandemia m¨¢s tarde, estos gestores encaran los ¨²ltimos momentos de su carrera o ya han dado el salto a la jubilaci¨®n, una oportunidad para echar una mirada atr¨¢s y hacer balance abiertamente ¡ªlos gerentes suelen ser los grandes ausentes de los debates p¨²blicos sobre la sanidad¡ª de un sistema que han ayudado a construir y del que conocen bien fortalezas y debilidades. ¡°Falta m¨¢s financiaci¨®n y visi¨®n estrat¨¦gica. Sin recursos suficientes, el sistema se debilita, no es posible ajustar la oferta asistencial a las necesidades de los pacientes y se impone una visi¨®n cortoplacista. Necesitamos un nuevo impulso como el de hace 40 a?os¡±, resume Jos¨¦ Soto (Ablitas, Navarra, 64 a?os), presidente de SEDISA, durante m¨¢s de dos d¨¦cadas gerente del Hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid.

Y, pese a todo, insisten: ¡°Espa?a tiene una buena sanidad p¨²blica, con problemas y carencias, pero que en general ha sabido modernizarse. Hoy es un sistema puntero a nivel europeo, que hace investigaci¨®n, ofrece las terapias m¨¢s avanzadas y ha consolidado su papel vertebrador de la sociedad. Lo digo como antiguo gestor y como actual paciente¡±, defiende Est¨¦vez, que sufre una enfermedad cr¨®nica. Soto recurre a la crisis del coronavirus para ilustrar una visi¨®n parecida: ¡°Nos arroll¨® algo que era impensable. Lo pasamos muy mal. Tuvimos que transformar los hospitales de un d¨ªa para otro. Pero entre todos, y a pesar de todo, como sistema logramos superar la crisis¡±.

No todos los enfermos, sin embargo, recibieron la asistencia que necesitaban, en parte por el colapso del sistema y en parte, en una herencia envenenada en la Comunidad de Madrid, por los llamados ¡°protocolos de la verg¨¹enza¡± que impidieron el traslado de miles de personas mayores desde las residencias a los hospitales. Un tema del que Soto, al estar bajo investigaci¨®n judicial, lamenta no poder en este momento ofrecer su testimonio.

De aquellos antiguos hospitales de los a?os 80, una de las cosas que m¨¢s destacan es la ¡°falta de una estructura profesionalizada de gesti¨®n¡±. ¡°Acad¨¦micamente, los hospitales eran muy endog¨¢micos. Las c¨¢tedras de algunas facultades de medicina se heredaban. De padres a hijos o de padres a sobrinos. No exist¨ªa una estructura de gesti¨®n remotamente parecida a la que tenemos hoy, con un gerente, direcciones m¨¦dicas y de enfermer¨ªa, jefaturas de servicio evaluables¡­¡±, cuenta Est¨¦vez.

Muchas cosas empezaron a moverse en 1982 con el aterrizaje de Ernest Lluch ¡ªasesinado por la banda terrorista ETA la noche del 21 de noviembre de 2000 en Barcelona¡ª en el Ministerio de Sanidad. ¡°Hab¨ªa que cambiar muchas cosas y hab¨ªa que hacerlo r¨¢pido. Se trabaj¨® por la creaci¨®n de estructuras directivas y asistenciales eficientes. Las actuales comisiones con m¨¦dicos de varias especialidades eran impensables. Cada una era como un compartimento estanco¡±, cuentan los responsables de SEDISA.

Preguntados sobre los motores que han impulsado el cambio, no dudan: ¡°Los pacientes, en particular, y la opini¨®n p¨²blica en general. Los pacientes han adquirido conciencia de que pueden influir en la organizaci¨®n sanitaria. Est¨¢n ah¨ª, se mueven y se enfadan si no ven sus necesidades satisfechas. Esto nos influye y ayuda mucho¡±.

Tambi¨¦n hacen un balance ¡°positivo¡± del papel de la descentralizaci¨®n auton¨®mica como factor modernizador. ¡°Un sistema sanitario como el del antiguo Insalud, con m¨¢s de 40 millones de pacientes y miles de equipamientos sanitarios (hospitales, centros de salud¡­) era ingobernable. Es mucho m¨¢s sencillo, ¨¢gil y eficaz gestionar cerca del paciente, con la pol¨ªtica local, a nivel de comunidad¡­¡±, defiende Est¨¦vez.

Aunque este sistema, advierten, tambi¨¦n ha tenido algunos inconvenientes, como la construcci¨®n de hospitales m¨¢s por criterios de influencia pol¨ªtica (del alcalde, presidente de la diputaci¨®n¡­) o algunos programas que de planificaci¨®n sanitaria. ¡°La descentralizaci¨®n tambi¨¦n ha abierto la puerta a grandes diferencias entre comunidades, con algunas que dedican menos de 1.200 euros [por habitante al a?o] mientras otras se acercan a los 2.000¡å, lamentan. Aunque parte de estas diferencias est¨¢n en la propia l¨®gica pol¨ªtica ¡ªlos programas de los partidos que ganan las elecciones¡ª, los gestores ven necesario proteger la equidad y cohesi¨®n del sistema.

Frente a los motores de cambio, tambi¨¦n ha habido lastres. ¡°Los cargos pol¨ªticos pueden ser actores de impulso, pero tambi¨¦n de freno, especialmente si llegan al cargo sin experiencia en el campo sanitario. La confrontaci¨®n pol¨ªtica tambi¨¦n nos perjudica porque imposibilita alcanzar acuerdos o impulsar planes. Lo malo es que las razones que llevan al bloqueo son casi siempre ajenas a lo sanitario¡±, relatan.

Todo ello, advierten los gestores, acaba teniendo un impacto negativo por dos factores clave: la insuficiente financiaci¨®n y la falta de planificaci¨®n: ¡°Sin una buena dotaci¨®n de plantillas, no dar¨¢s una buena asistencia hoy. Pero sin una buena planificaci¨®n, no la ofrecer¨¢s nunca. Un sistema con tanta innovaci¨®n necesita m¨¢s medios y una mejor planificaci¨®n para no perder su papel vertebrador de la sociedad. Y a menudo no vemos ninguna de las dos cosas. Y esto nos hace m¨¢s vulnerables, porque adonde no llega el sector p¨²blico lo har¨¢ el privado¡±.

El peso del sector privado

Aunque el papel y el peso que el sector privado deben tener en el sistema sanitario es otra cuesti¨®n que depende de los partidos elegidos por los ciudadanos ¡ªy en lo que, por tanto, los gestores no entran¡ª, estos s¨ª tienen clara la importancia de que el sector p¨²blico ejerza ¡°un papel de liderazgo¡± y que toda forma de colaboraci¨®n p¨²blico-privada debe construirse con reglas claras y transparencia.

¡°A veces se olvida la necesidad de dar una orientaci¨®n estrat¨¦gica al sistema. Las din¨¢micas pol¨ªticas llevan a pensar en el corto plazo, en los presupuestos del pr¨®ximo a?o o las elecciones que se acercan¡±, sostienen. El resultado, en su opini¨®n, es un sistema m¨¢s d¨¦bil, con objetivos menos claros y que pierde de vista su fin ¨²ltimo. ¡°Nosotros peleamos por la salud de los ciudadanos y nuestra principal contribuci¨®n es la prestaci¨®n de servicios sanitarios. Pero no podemos perder de vista los determinantes sociales de la salud, que es lo que m¨¢s influye sobre ella. Es algo que a veces parece que no nos acabamos de creer¡±, siguen.

Muchos gestores sanitarios se quejan en privado de las rigideces del marco administrativo, un cors¨¦ que impide una gesti¨®n ¨¢gil. ¡°Es cierto que la ley de contratos del sector p¨²blico espa?ola debe cumplir la legislaci¨®n europea, pero ah¨ª cada pa¨ªs ha priorizado un poco lo que ha querido. No todos trabajamos con los mismos requisitos. Aqu¨ª en Espa?a se impuso en su d¨ªa un discurso que miraba con recelo a los directivos y su autonom¨ªa. Y esto tiene un resultado: si pones controles para todo, entonces todo ir¨¢ m¨¢s lento¡±, reflexiona Soto, que hoy trabaja en la Fundaci¨®n Instituto San Jos¨¦, de los Hermanos de San Juan de Dios, dedicado a la rehabilitaci¨®n de pacientes con da?o cerebral.

Est¨¦vez, m¨¦dico de formaci¨®n, inici¨® su carrera en la gesti¨®n a los 26 a?os como gerente del Hospital Nuestra Se?ora de Sonsoles de ?vila. Soto, economista, fue nombrado a la misma edad subdirector del Hospital Virgen del Camino de Pamplona. Como representantes de una generaci¨®n que ahora da un paso al lado, una de sus prioridades es ¡°dar continuidad a todo el conocimiento acumulado y ayudar a que las nuevas generaciones de gestores est¨¦n mejor formados y lleven al sistema sanitario a la excelencia¡±.

Esta es la gran misi¨®n de la Fundaci¨®n SEDISA, que cuenta con un m¨¢ster, y es una de las l¨ªneas estrat¨¦gicas de la Sociedad. Otra gran apuesta en esta l¨ªnea es la creaci¨®n de un grado universitario en Gesti¨®n Sanitaria, por ahora en el ¨¢mbito privado (la Universidad Europea). ¡°No hemos conseguido convencer a ninguna universidad p¨²blica para que lo imparta, a pesar de que lo hemos intentado con varias. Pero confiamos en que esto cambiar¨¢ en el futuro¡±, afirman.

Mientras, piden a las administraciones que faciliten el salto a la gesti¨®n de los profesionales que ya trabajan en los centros sanitarios. ¡°Es una carrera de obst¨¢culos. Si un cirujano o una enfermera quiere dar el salto, hay demasiadas variables que pueden frenarle: la inestabilidad, las bajas retribuciones, que no se le reconozca la antig¨¹edad¡­ Necesitamos gestores como el agua y se lo estamos poniendo demasiado dif¨ªcil incluso a los que tienen vocaci¨®n¡±, concluyen.