Los dos consensos de los expertos para remediar las dolencias del sistema de salud

Mientras los colombianos presencian en directo el resquebrajamiento gradual de parte del andamiaje sanitario, en medio de m¨²ltiples aprehensiones pol¨ªticas, algunos expertos del sector tratan de hallar puentes para destrabar el bloqueo. Son dos las ideas fuerza m¨¢s importantes que tienen un alto nivel de acuerdo tras el hundimiento del proyecto legislativo de reforma propuesto desde el oficialismo. El primero se centra en hallar una f¨®rmula para equilibrar el gasto p¨²blico en salud en un Estado de ingreso medio y con una monta?a de cuentas acumuladas por pagar. Y el segundo se debate en torno a la urgencia de mejorar las condiciones laborales del personal sanitario asfixiado por la precariedad.

Se trata de un debate actual que se podr¨ªa extrapolar a casi cualquier pa¨ªs del mundo. Y que tiene como n¨²cleo una pregunta de fondo como gran quebradero de cabeza para los responsables de confeccionar las pol¨ªticas p¨²blicas en Londres, Santiago de Chile o Bogot¨¢: ?Deber¨ªa ser la salud una mercanc¨ªa que se compra en el mercado o un derecho universal subsidiado al que debe tener acceso todo ciudadano? La ingenier¨ªa del modelo colombiano navega, desde la reforma de 1993, por un camino intermedio. Es solidario y tiene especial acento en garantizar la atenci¨®n como un derecho fundamental.

Se ha repetido en los ¨²ltimos meses hasta la saciedad que se trata de uno de los grandes avances de la sociedad colombiana en las ¨²ltimas tres d¨¦cadas, al haber alcanzado una cobertura del 98% de la poblaci¨®n (lo cual no siempre se traduce en un acceso real a los servicios). Y, sin embargo, su costo es insostenible para el Estado. El consultor y experto en temas de salud Iv¨¢n Jaramillo es consciente de que los argumentos en este tema pueden resultar fr¨ªos o crudos: ¡°Pero hay que decirlo: hoy el 50% de los recursos de la salud se invierten en un 5% de la poblaci¨®n que padece enfermedades de alto costo¡±.

La tesis es impopular, pero las seis fuentes expertas consultadas para este art¨ªculo est¨¢n de acuerdo en que se debe ejercer un mayor control y pensar en ajustar de forma razonable la amplitud y alcance de la cobertura. Un asunto vidrioso donde el poder de las asociaciones de pacientes y grandes farmac¨¦uticas multinacionales ejerce presi¨®n con solo mencionarlo. ¡°Tambi¨¦n es un campo donde tenemos enormes desfalcos de corrupci¨®n¡±, agrega Jaramillo, ¡°ac¨¢ cada EPS tiene sus propios auditores internos de bolsillo, pero no existe un sistema de control independiente de los costos efectivos. La vigilancia que ejercen la Superintendencia de Salud y la Contralor¨ªa es muy limitada y eso qued¨® claro durante la pandemia¡±.

Por eso, una parte significativa del debate ha rete?ido el papel de las entidades promotoras de salud (EPS), un pu?ado de aseguradoras/intermediadoras, tanto p¨²blicas como mixtas o privadas, que manejan la prestaci¨®n de servicios a los pacientes con transferencias de recursos p¨²blicos. Pese a que una de las ideas centrales de la fallida reforma de la Administraci¨®n Petro era eliminarlas o erradicar la mayor¨ªa de sus funciones, los expertos acuden a diversos an¨¢lisis como los del Banco Mundial, donde ha participado el consultor Lenis Urquijo, para evidenciar que, al ampliar el angular, el modelo colombiano es uno de los m¨¢s competitivos de la regi¨®n en t¨¦rminos de tasas de mortalidad, cobertura de vacunaci¨®n, la morbilidad o la esperanza de vida.

Alejandro Gaviria, exministro de Salud y cr¨ªtico del proyecto del Ejecutivo, explica que los l¨ªos de sostenibilidad van m¨¢s all¨¢ de un debate desenfocado en los esc¨¢ndalos y falencias de las EPS: ¡°Las causas profundas radican en el envejecimiento de la poblaci¨®n, en asuntos demogr¨¢ficos. Las demandas de la ciudadan¨ªa, adem¨¢s, son crecientes. Los sistemas de salud incorporan cada vez m¨¢s tecnolog¨ªa y equipos y dispositivos o medicamentos que hoy pueden valer diez veces m¨¢s que hace quince a?os y eso produce un problema estructural sin soluci¨®n definitiva¡±.

Para Gaviria, quien dice ser consciente de los problemas de corrupci¨®n, esos son los vectores de peso tras el declive de empresas que caen intervenidas sin falta cada cuatrienio. A veces lo hacen por falta de liquidez; otras en medio de esc¨¢ndalos por sobrefacturas hechizas o afiliados inexistentes que sirven para cobrar reembolsos estatales (la Administraci¨®n Petro ha intervenido a seis aseguradoras que suman algo m¨¢s del 50% total de los afiliados).

Una amalgama de episodios que dan pie para que Gabriel Carrasquilla, presidente de la Academia Nacional de Medicina, matice: ¡°Hay que controlar la corrupci¨®n que se ha extendido por todos los niveles del sector. Pero las EPS deben continuar centradas en su funci¨®n como gestoras de riesgos en salud. Ya tienen la experiencia y una red de prestadores contratada m¨¢s o menos establecida. Por eso la parte log¨ªstica y administrativa la vienen haciendo bien¡±.

Carrasquilla, doctor en Epidemiolog¨ªa por la Universidad de Harvard, sostiene que la propuesta de estatizar el sistema planteada por el petrismo no garantiza ¡°una administraci¨®n eficaz, un servicio con la oportunidad, el acceso y la calidad que se requiere desde la promoci¨®n y prevenci¨®n hasta la alta complejidad¡±. De cualquier forma, de la propuesta de Petro la mayor¨ªa rescata, con algunos ajustes, la necesidad de implementar con mucha m¨¢s fuerza un esquema de salud preventiva.

¡°Las EPS, en el fondo, no son aseguradoras porque no asumen el riesgo¡±, opina el acad¨¦mico y economista de la Universidad Nacional ?lvaro Zerda. ¡°Por eso resulta ineludible una reforma que plantee un modelo de salud preventiva, con atenci¨®n primaria de calidad, de llegada a las necesidades reales de la poblaci¨®n¡±. Un avance que reabre el interrogante de partida sobre los costos. ?Por d¨®nde empezar a recortar? ¡°El sistema actual no diferencia entre los medicamentos gen¨¦ricos, m¨¢s baratos, y los de marca, y los m¨¦dicos recetan cualquiera. Privilegiar medicamentos gen¨¦ricos, o de la nueva generaci¨®n de biosimilares, significar¨ªa un ahorro significativo¡±, asegura Iv¨¢n Jaramillo. ¡°Si en Colombia se controlaran los recursos p¨²blicos que se inyectan en la red privada o el alto costo de los medicamentos y se tuviera una auditor¨ªa eficaz, muy seguramente el dinero alcanzar¨ªa. Recordemos que la salud se lleva pr¨¢cticamente un 8% del PIB¡±, a?ade el consultor.

Por ¨²ltimo, Gaviria afirma que hay otras formas de alivianar los costes: ¡°A diferencia de Colombia, la tarea de los cuidadores en los hogares en gran parte del mundo la asumen los servicios de asistencia social que son complementarios. De la misma forma, dentro de los protocolos de administraci¨®n de algunos medicamentos para enfermedades agresivas hay un orden para suministrar los tratamientos. Pero como no tenemos un monitoreo, siempre se suele empezar por el m¨¢s costoso y se termina llevando al l¨ªmite al fisco¡±.

La precariedad en rojo

Pero si las recetas para financiar el sistema sanitario con buenos resultados puede llegar a ser borrosa, una realidad sobre la que hay total consenso es la urgencia de solucionar la precarizaci¨®n laboral del talento humano en salud. Gabriel Carrasquilla se?ala que las condiciones del ¡°personal misional¡± en hospitales de primer y segundo grado son ¡°leoninas¡±: ¡°Auxiliares de enfermer¨ªa, t¨¦cnicos de laboratorio, m¨¦dicos generales que viven de contratos temporales mal pagos y sobre los que se ha cargado el peso de la precariedad¡±.

Una realidad que se fue agudizando desde la reforma de hace 30 a?os debido, seg¨²n Iv¨¢n Jaramillo, al af¨¢n de cl¨ªnicas y hospitales por mejorar sus beneficios: ¡°Originalmente, los m¨¦dicos del sector p¨²blico estaban sometidos a un sistema de carrera administrativa con todos los requisitos de protecci¨®n social. Pero con el tiempo decidieron que era m¨¢s rentable tener contratistas o pagarles por actividad¡±. Hoy, agrega, el personal de planta en la n¨®mina del sector p¨²blico de la salud no llega al 10% de los trabajadores. Muchos con contratos a 15 d¨ªas, 3 meses o un a?o.

El exministro Gaviria completa el retrato: ¡°El sistema se desenvolvi¨® con una gran desigualdad entre los m¨¦dicos especialistas y los generales. Los ¨²ltimos ganan muy mal y nunca ven sus salarios mejorar. El segundo problema est¨¢ en los trabajadores de las empresas sociales del Estado. Es decir, de los hospitales p¨²blicos. En esos casos no hay estabilidad laboral y es la condici¨®n m¨¢s prevalente. Hay que buscar una forma de formalizar a los trabajadores del Estado con un r¨¦gimen laboral distinto¡±.

En resumen, para Carrasquilla, la ingenier¨ªa del sistema le ha dado carta blanca a diversos actores para que se aprovechan de los recursos a costas de la pauperizaci¨®n de los recursos humanos: ¡°Muchos intermediarios se aprovechan y fundaron cooperativas a trav¨¦s de las cuales los hospitales contratan al personal de salud para aligerar el pago de salarios y prestaciones sociales¡±. Un modelo llamado de tercerizaci¨®n laboral que supone un negocio redondo con amplios m¨¢rgenes de utilidad.

Se trata del gran pecado o falencia de las pol¨ªticas p¨²blicas con un sector que durante la pandemia recibi¨® aplausos por su trabajo y sacrificio. Iv¨¢n Jaramillo apostilla con una radiograf¨ªa descarnada de la realidad que comparten especialistas como el director del INVIMA, Francisco Rossi: ¡°Dentro de la l¨®gica econ¨®mica, una de las razones por las cuales el sistema ha resistido es el abaratamiento en los costos de los trabajadores de la salud. Hay que solucionar la desprotecci¨®n de todos esos funcionarios y sobre eso no he o¨ªdo a la primera persona de izquierda o de derecha que se oponga¡±.

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