Los embriones, de uno en uno

La primera ni?a probeta, la brit¨¢nica Louise Brown, naci¨® el 25 de julio de 1978. Despu¨¦s de ella se estima que m¨¢s de tres millones y medio de ni?os han venido al mundo gracias a las t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida. Victoria Anna S¨¢nchez, que naci¨® en la cl¨ªnica Dexeus, fue la n¨²mero 601, y la primera espa?ola. S¨®lo en nuestro pa¨ªs, cada a?o se practican m¨¢s de 30.000 ciclos de fecundaci¨®n in vitro (FIV).

Despu¨¦s de todos estos a?os y todos estos nacimientos, nadie ha sido capaz de resolver uno de los grandes retos a los que se enfrenta la t¨¦cnica: evitar los partos m¨²ltiples. Y todo, b¨¢sicamente, debido a un importante problema. No existe ning¨²n m¨¦todo no invasivo -sin riesgo para el embri¨®n- que determine con certeza cu¨¢les implantar¨¢n tras ser transferidos al ¨²tero de su madre, o incluso que permita, con criterios objetivos, clasificarlos en funci¨®n de su calidad. De ah¨ª que existan distintos grupos de investigaci¨®n -uno de ellos liderado por el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI)- dedicados a dar con esta f¨®rmula m¨¢gica. Y la clave, seg¨²n algunos trabajos, estar¨ªa en la metabol¨®mica, el estudio del metabolismo de los embriones.

La ley proh¨ªbe implantar m¨¢s de tres ¨®vulos fecundados

Casi el 30% de las gestaciones de laboratorio son m¨²ltiples

Tras 30 a?os no se sabe con certeza si el cigoto ser¨¢ viable en el ¨²tero

En seis a?os, los nacimientos de trillizos han bajado del 4% al 1,7%

Esto no quiere decir que a lo largo de todo este tiempo no haya habido avances en la reproducci¨®n asistida. Uno de los ejemplos m¨¢s claros son las mejoras alcanzadas en las tasas de ¨¦xito en las FIV, a pesar de no ser todo lo elevadas que les gustar¨ªa ni a los especialistas ni, mucho menos, a las parejas con problemas de fertilidad. Las probabilidades de quedarse embarazada han pasado del 15% o, como m¨¢ximo, el 20% en el a?o 1984, fecha en la que naci¨® Victoria Anna, al 40% e incluso 60% en los casos de mejor pron¨®stico (progenitores j¨®venes, con pocos ciclos, con ¨®vulos y espermatozoides de calidad).

Tambi¨¦n ha habido mejoras en cuestiones relacionadas con las gestaciones m¨²ltiples, especialmente en lo que se refiere a la reducci¨®n de partos de trillizos. En 2000, un 4% de los nacimientos tras una FIV eran de tres beb¨¦s, mientras que en 2006 el porcentaje baj¨® hasta el 1,7%, seg¨²n los archivos de la Sociedad Espa?ola de Fertilidad (SEF).

Sin embargo, la cifra de embarazos m¨²ltiples en Espa?a sigue cercana al 30%, una tasa demasiado alta. Y que se traduce en mayores probabilidades de complicaciones m¨¦dicas, tanto en la madre como en los beb¨¦s, que en ocasiones han de pasar por los servicios de neonatolog¨ªa al nacer prematuramente o con bajo peso.

La FIV consiste en fecundar los ¨®vulos fuera del ¨²tero, sobre placas Petri de vidrio. Cuantos m¨¢s ¨®vulos se obtengan por ciclo, m¨¢s se podr¨¢n fecundar y m¨¢s embriones habr¨¢ para elegir y trasladar a la madre. Lo ideal ser¨ªa transferir s¨®lo uno, para lo que habr¨ªa que contar con un m¨¦todo que, sin da?ar al embri¨®n, permitiera clasificarlos en funci¨®n de su capacidad de implantaci¨®n a partir de criterios objetivos. De esta forma, con s¨®lo un ¨®vulo fecundado habr¨ªa un alto porcentaje de probabilidades de que arraigara y evolucionara hacia un embarazo.

Pero esto, de momento, no es posible. A falta de procedimientos fiables, lo habitual es seleccionar varios embriones para implantarlos en el ¨²tero. As¨ª, es m¨¢s f¨¢cil que al menos uno se desarrolle hasta el final. La ley espa?ola fija un m¨¢ximo de tres, aunque la tendencia es transferir dos e incluso uno si hay buen pron¨®stico. Los datos de la SEF apuntan que en el a?o 2006 en el 64% de los casos de FIV se introdujeron dos embriones por ciclo.

Pero, y aqu¨ª est¨¢ el problema, ?c¨®mo saber cu¨¢les son los mejores? La embri¨®loga Montse Boada, directora del laboratorio de reproducci¨®n asistida del USP Institut Universitari Dexeus, admite que en esta parcela se ha avanzado poco durante las ¨²ltimas d¨¦cadas: "B¨¢sicamente hemos mejorado en experiencia y en la microscop¨ªa".

Para elegir a los embriones m¨¢s sanos que se implantar¨¢n en la madre, los especialistas se gu¨ªan por cuatro par¨¢metros, todos ellos relacionados con el aspecto externo del embri¨®n bajo el microscopio.

Uno de ellos se refiere al ritmo de divisi¨®n. El primer d¨ªa, el cigoto, a¨²n sin dividir, debe tener dos pron¨²cleos. El segundo, el embri¨®n debe tener cuatro c¨¦lulas -llamadas blast¨®meros- y el tercero ocho (v¨¦anse fotograf¨ªas superiores). Si va retrasado en este proceso de multiplicaci¨®n celular, el pron¨®stico de implantaci¨®n no es satisfactorio. Tampoco ser¨¢ bueno si presenta c¨¦lulas con formas irregulares y asim¨¦tricas, si se observan fragmentos del citoplasma o si las c¨¦lulas tienen m¨¢s de un n¨²cleo. Son criterios morfol¨®gicos que, en el fondo, en algunos casos no dejan de ser intuitivos y subjetivos. Por ello, los embriones seleccionados no siempre cumplen las expectativas. Incluso algunos con mal pron¨®stico consiguen anidar en el ¨²tero y desarrollarse, de igual forma que sucede lo contrario.

Esta selecci¨®n, la basada en la morfolog¨ªa, es el procedimiento que se emplea en el 80% de los casos, cuando no hay factores de riesgo. En el 20% restante, el estudio de viabilidad embrionaria se lleva a cabo mediante procedimientos invasivos, lo que tambi¨¦n presenta inconvenientes.

Cuando el ¨®vulo fecundado tiene tres d¨ªas y presenta un aspecto similar a una mora de ocho c¨¦lulas, se extrae una de ellas para analizarla y determinar, a partir de los resultados obtenidos, la salud embrionaria. Pero se trata de un proceso en el que una mano poco experimentada podr¨ªa lesionar el embri¨®n. "De esta forma, la ventaja de eliminar la anormalidad se contrarrestar¨ªa con la transferencia de un embri¨®n da?ado", apunta Antonio Pellicer, codirector del IVI.

Pero, adem¨¢s, hay otro inconveniente. Existe la posibilidad de que el blast¨®mero seleccionado sea el ¨²nico que presenta alteraciones, lo que llevar¨ªa a desechar a un embri¨®n perfectamente sano. O el caso contrario, lo que tambi¨¦n llevar¨ªa a un diagn¨®stico equivocado. Adem¨¢s, una biopsia es cara, hasta el punto de llegar a duplicar el precio del proceso y situarlo en torno a los 2.000 euros.

Por ello, los esfuerzos se dirigen hacia poder determinar la salud y la capacidad de implantaci¨®n de los embriones sin llegar a tocarlos. Hasta el momento, la opci¨®n en la que est¨¢n puestas las principales esperanzas para conseguir alcanzar esta meta es la del an¨¢lisis del metabolismo del ¨®vulo fecundado. El objetivo consistir¨ªa en "ser capaces de saber lo que un embri¨®n consume y expulsa en el medio de cultivo donde se desarrolla los primeros d¨ªas de su existencia", como apunta el codirector del IVI. Una vez procesada esta informaci¨®n, que se obtendr¨ªa de una simple gota del medio de cultivo, se podr¨ªa determinar cu¨¢les son los valores que indican qu¨¦ embri¨®n est¨¢ fuerte y sano, y cu¨¢les no llegar¨¢n a crecer en el ¨²tero.

Pellicer lo compara con un an¨¢lisis convencional. "Al saber los par¨¢metros sangu¨ªneos de un paciente (el colesterol, az¨²car, tensi¨®n...) y sus h¨¢bitos de consumo (comidas, tabaco, alcohol) podemos hacernos una idea de si est¨¢ sano o no". Y los primeros resultados apuntan a que estos estudios pueden aportar informaci¨®n muy valiosa. "Por un lado resolver¨ªamos los problemas de las biopsias, pero si adem¨¢s resulta tan espec¨ªfica para eliminar las anomal¨ªas cromos¨®micas causantes del s¨ªndrome de Down o de Turner como nuestros datos iniciales sugieren, estamos ante una t¨¦cnica de aplicaci¨®n necesaria en un futuro inmediato".

De momento, no hay consenso en los metabolitos -las sustancias resultantes de los procesos de regulaci¨®n celular, como el glutamato, el lactato o la alanina- a los que hay que prestar atenci¨®n para evaluar la capacidad de implantaci¨®n que tendr¨¢ el embri¨®n.

La empresa estadounidense Molecular Biometrics est¨¢ metida de lleno en esta tarea. De hecho, tiene en marcha varios ensayos cl¨ªnicos, en algunos de los cuales participan tanto la Dexeus como algunas cl¨ªnicas del IVI. "El objetivo deber¨ªa ser encontrar entre 15 y 20 metabolitos que fueran determinantes en la implantaci¨®n", apunta Carlos Sim¨®n, responsable de la fundaci¨®n de investigaci¨®n del IVI. Aunque parece que la meta no est¨¢ a la vuelta de la esquina. "Es un campo muy esperanzador, pero a¨²n est¨¢ todo bastante verde", indica Montse Boada.

Junto a esta firma existe otra empresa espa?ola que apuesta firmemente por este camino. Se trata de Embryomics, una compa?¨ªa creada el verano pasado, participada por el IVI y que se dedica en exclusiva al diagn¨®stico de embriones basado en la metabol¨®mica. "Estamos muy cerca de identificar embriones con alteraciones cromos¨®micas empezando por el s¨ªndrome de Down", apunta Sim¨®n. El an¨¢lisis de esta alteraci¨®n es el primer objetivo que se ha marcado esta nueva empresa.

Existen otros caminos que tratan de diagnosticar la calidad de los embriones de formas no invasivas. Uno de ellos es la prote¨®mica, que consiste en llegar a las mismas conclusiones a partir de estudiar en el caldo de cultivo las enzimas del embri¨®n, lo que da indicios de sus caracter¨ªsticas gen¨¦ticas. Tambi¨¦n ha habido acercamientos mediante el an¨¢lisis del consumo de ox¨ªgeno embrionario. Incluso se han elaborado sistemas matem¨¢ticos. Un grupo de investigadores del Intelligent System Groups, de la Universidad del Pa¨ªs Vasco, dirigido por Dinora Morales, ha dise?ado un m¨¦todo, a trav¨¦s de un sistema de probabilidades, en el que a partir de determinados datos cl¨ªnicos de la pareja (edad, calidad del esperma) y de caracter¨ªsticas morfol¨®gicas del cigoto, arroja como resultado una cifra de probabilidad de implantaci¨®n. Ninguno de ellos ha ofrecido resultados que resulten satisfactorios para las cl¨ªnicas de fertilidad.

Especialistas como Carlos Sim¨®n consideran que, si en condiciones ideales el ¨¦xito de los tratamientos puede alcanzar el 60% de los casos, los avances en la selecci¨®n de embriones pueden aportar otros 30 puntos porcentuales.

La otra cara de la moneda en la fecundaci¨®n est¨¢ en la receptividad endometrial de la madre, factor al que corresponder¨ªa el 10% restante. Pero esto ya es otra historia.

Pese a la resistencia de los sectores m¨¢s cl¨¢sicos, que siguen confiando en la biopsia y los estudios gen¨¦ticos, buena parte de los embri¨®logos apuestan por la metabol¨®mica como la alternativa de futuro para acabar con los embarazos m¨²ltiples. Una idea que se resume en el lema Un embri¨®n, un beb¨¦.