La huida de las clases medias de la sanidad p¨²blica

?Qui¨¦nes son los que contratan un seguro privado de salud en Espa?a? ?Qu¨¦ les lleva a hacerlo? ?Qu¨¦ consecuencias puede tener para el futuro del sistema sanitario p¨²blico? ?C¨®mo podr¨ªamos revertir esta situaci¨®n? Estas cuestiones son de una importancia decisiva para el mantenimiento de un sistema de sanidad p¨²blica universal, que sea capaz de afrontar con equidad y eficiencia los desaf¨ªos que para la sanidad p¨²blica trae el siglo XXI.

Pero antes de buscar respuestas a estas cuestiones, perm¨ªtanme un comentario sobre la importancia del papel que desempe?a la sanidad p¨²blica en el apoyo a la democracia liberal y a la econom¨ªa social de mercado, que es el sistema econ¨®mico consagrado por la Constituci¨®n.

La sanidad p¨²blica es una pieza fundamental de lo que podr¨ªamos llamar el contrato social, el pegamento de la democracia espa?ola. En los Acuerdos de la Moncloa firmados el octubre de 1997 y en la Constituci¨®n de 1978 se formaliz¨® un contrato social: las izquierdas aceptaron que la econom¨ªa de mercado podr¨ªa ser un buen sistema para crear riqueza, a cambio de que las derechas apoyaran un nuevo Estado social que ten¨ªa en la sanidad p¨²blica uno de sus cuatro pilares fundamentales. La Ley General de Sanidad de abril de 1986, impulsada por el recordado ministro Ernest Lluch, cambi¨® el genoma del sistema: de la ¡°beneficencia¡± se pas¨® a la ¡°universalidad¡± del servicio p¨²blico de salud.

?En qu¨¦ medida nuestro sistema nacional de salud est¨¢ cumpliendo hoy con estos principios de universalidad? El Consejo Econ¨®mico y Social de Espa?a (CES), que tengo el honor de presidir, ha publicado recientemente un informe sobre El sistema sanitario: situaci¨®n actual y perspectivas para el futuro. A su reconocida calidad t¨¦cnica, une el hecho de que su diagn¨®stico y propuestas son el resultado del di¨¢logo y del acuerdo entre los sesenta consejeros y consejeras que representan a las grandes organizaciones sindicales y empresariales y a otros sectores de la econom¨ªa espa?ola como la agricultura, la pesca, los consumidores y la econom¨ªa social.

El Informe analiza con exhaustividad y rigor todas las dimensiones del sistema. Dada la limitaci¨®n de espacio, quiero destacar dos se?ales de alerta que muestra la sanidad p¨²blica: la aparici¨®n de un efecto de cuidados inversos y el riesgo de que las listas de espera est¨¦n provocando la huida de las clases medias del sistema p¨²blico.

La pol¨ªtica de recortes de la inversi¨®n en la sanidad p¨²blica, a causa de la austeridad de la d¨¦cada pasada, ha dejado cicatrices duraderas en el acceso universal. Estas cicatrices son el resultado de cuatro sesgos que han aparecido en el sistema: de edad, de g¨¦nero, de lugar y de clase social. Los primeros significan que los mayores se ven excluidos de forma injustificada de ensayos, tratamientos, diagn¨®sticos y sufren el racionamiento de servicios por cuesti¨®n de edad. Los sesgos de g¨¦nero operan en el mismo sentido que los de edad en perjuicio de las mujeres. Los sesgos de lugar en el acceso surgen de vivir en peque?as ciudades, villas y pueblos rurales. El sesgo de clase opera en el sentido de que cuanto m¨¢s pobre eres menos prestaciones recibes del sistema. El resultado de estas cicatrices producidas por la austeridad es la aparici¨®n de un efecto de cuidados inversos: aquellos que m¨¢s necesitan de la atenci¨®n sanitaria son los que menos cuidados de salud reciben.

Pero quiz¨¢ la se?al de alerta m¨¢s decisiva para el futuro del sistema p¨²blico son las largas listas de espera. En el informe del CES aparecen como la principal causa de la contrataci¨®n de un seguro privado de salud. Las personas que lo hacen pertenecen a un segmento determinado de la poblaci¨®n: nivel de ingresos medio altos, educaci¨®n universitaria y edades intermedias. Huyen de las listas de espera.

?Por qu¨¦ es importante frenar y revertir esta huida de las clases medias de la sanidad p¨²blica? Porque son el segmento de la poblaci¨®n que tiene m¨¢s capacidad de ejercer su voz para denunciar el deterioro, a la vez que para presionar para su mejora. Si salen del sistema p¨²blico se perder¨¢ informaci¨®n valiosa sobre su funcionamiento, a la vez que disminuir¨¢ la presi¨®n interna para frenar su deterioro. Nos arriesgamos a volver a un sistema basado en la beneficencia, no en la universalidad.

Este efecto perverso de la huida de los ciudadanos de los servicios p¨²blicos fundamentales (ocurre tambi¨¦n en la educaci¨®n) lo identific¨® y explic¨® de una forma acertada Albert O. Hirschman, el economista de la segunda mitad del siglo pasado m¨¢s citado por los no economistas. En un peque?o y sugerente libro (?como todos los suyos!) titulado Salida, Voz y Lealtad. Respuestas al deterioro de las empresas, organizaciones y Estados (1970; edici¨®n espa?ola, 1977, FCE) Hirschman vio que la ¡°salida¡± de los ciudadanos de los servicios p¨²blicos (o de los clientes en el caso de las empresas) hace que las organizaciones pierdan un mecanismo de informaci¨®n valiosa sobre lo que va mal y una fuerza interna de presi¨®n para revertir el deterioro. De ah¨ª que recomiende a los responsables de Estados y empresas favorecer el ejercicio de la voz de los usuarios que est¨¢n insatisfechos. La ventaja de la voz sobre la salida es que fortalece la lealtad con el sistema y fuerza a su mejora.

De acuerdo con este enfoque, la tarea prioritaria de los responsables de la sanidad p¨²blica debe ser poner en marcha acciones de choque a corto plazo que disminuir las listas de espera; y, a medio y largo, realizar una planificaci¨®n y una gesti¨®n m¨¢s eficaz de los recursos humanos y materiales para retener a las clases medias en el sistema.

La sanidad p¨²blica es uno de los grandes logros de la democracia. Sigue manteniendo una elevada reputaci¨®n y un amplio apoyo social. En su comparaci¨®n con otros sistemas nacionales contin¨²a saliendo bien parada. Pero debemos atender a estas se?ales de alerta. No tan solo por una cuesti¨®n de equidad en el acceso a una buena salud sino porque una poblaci¨®n sana es econ¨®micamente m¨¢s innovadora y productiva. Adem¨¢s, el deterioro de la sanidad p¨²blica afectar¨ªa tambi¨¦n al apoyo a la democracia y a la legitimidad del sistema de econom¨ªa de mercado. Hay que recordar que el art¨ªculo 1 de la Constituci¨®n dice que ¡°Espa?a se constituye en un Estado social y democr¨¢tico de Derecho¡±. El orden de los adjetivos no es indiferente: primero es social y despu¨¦s democr¨¢tico. Y la sanidad p¨²blica es un pilar fundamental de nuestro Estado social.