?Hacia d¨®nde se dirige la Organizaci¨®n Mundial de la Salud?

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C¨®mo enfrentarse al pr¨®ximo desaf¨ªo mundial en salud p¨²blica

La salud, emergencia global

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Esta semana se produce una cita importante para el futuro de la gobernanza mundial en salud. Ayer, lunes 23 de enero, comenz¨® la 140.? sesi¨®n del Consejo Ejecutivo de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), en Ginebra, Suiza, donde se debatir¨¢ una larga agenda de importantes temas de salud mundial hasta el 1 de febrero.

Esto ocurre en enero de cada a?o y suele ser m¨¢s o menos pol¨¦mico, seg¨²n los temas y las posiciones que adoptan los pa¨ªses con respecto a ellos. Pero esta vez, las deliberaciones del Consejo tendr¨¢n una caracter¨ªstica especial: se elegir¨¢ un nuevo director o directora general para la OMS despu¨¦s de contar en el puesto durante diez a?os con Margaret Chan, de China, quien dirigi¨® por dos lustros esta agencia especializada de Naciones Unidas. La OMS, fundada en 1948, tras la Segunda Guerra Mundial, en el marco del Sistema de las Naciones Unidas, cumplir¨¢ en 2017 sus 69 a?os de existencia. Agrupa hoy a 194 Estados miembros.

La elecci¨®n de una nueva persona que conduzca los destinos de la OMS durante un periodo de cinco a?os, del 2017 al 2022, no es ¨²nicamente un tema de cambio de cara y de perfil profesional y pol¨ªtico de quien estar¨¢ al frente de la Organizaci¨®n. Tiene que ver, sobre todo, con la naturaleza del liderazgo que ejerza y con la forma en que conduzca las tareas de la organizaci¨®n en un momento que supone para la OMS transitar por encrucijadas definitorias que marcar¨¢n su futuro papel cuando menos de aqu¨ª a que cumpla su centenario de existencia.

Hay seis candidatos registrados oficialmente para someterse al proceso electoral a mediados de esta semana. Los seis han sido entrevistados previamente por los 34 representantes de los Estados miembros que son parte del Consejo Ejecutivo de la OMS. Los candidatos son David Nabarro, del Reino Unido; Flavia Bustreo, de Italia; Philippe Douste-Blazy, de Francia; Tedros Adhanom Ghebreyesus, de Etiop¨ªa; Sania Nishtar, de Pakist¨¢n; y Mikl¨®s Sz¨®cska, de Hungr¨ªa. Curiosamente, esta vez no ha habido candidato alguno de ese gran continente cultural y ling¨¹¨ªstico que constituyen los pa¨ªses hispano o luso parlantes. Una vez que el Consejo Ejecutivo se pronuncie tras arribar a un voto mayoritario, que no a un consenso, el o la candidato/a elegido ser¨¢ nominando para su ratificaci¨®n por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2017 (pr¨¢cticamente proforma) y asumir¨¢ el cargo en julio del 2017

En gran medida, quien resulte electo/a tendr¨¢ en sus manos la gran responsabilidad de darle vigencia y relevancia a la organizaci¨®n. Enfrentar¨¢ el dilema de si acometer¨¢ o no el papel de imprimir vigor al mandato constitucional de la OMS; de si apuntalar¨¢ y emprender¨¢ las transformaciones que requiere esta agencia especializada, en consistencia con los cambios que habr¨¢ de experimentar la Organizaci¨®n de las Naciones Unidas (ONU) bajo el liderazgo de Antonio Guterres. Tambi¨¦n de si se dejar¨¢ arrastrar por la inercia y los lastres institucionales, o si dar¨¢ un giro de tim¨®n que permita sortear vientos y marejadas y afiance la preminencia de la OMS como autoridad sanitaria internacional y como instancia primordial de coordinaci¨®n de los esfuerzos en materia de salud mundial.

Quien resulte electo/a tendr¨¢ en sus manos la gran responsabilidad de darle vigencia y relevancia a la Organizaci¨®n

Por supuesto que no hay que pensar que la persona lo es todo. Eso ser¨ªa pecar de voluntaristas y de reduccionistas. Los organismos internacionales de la ¨®rbita del sistema de las Naciones Unidas no son entidades exmachina, no operan por s¨ª mismos con plena autonom¨ªa. Son la resultante de los acuerdos, consensos y disensos de los Estados miembros que las conforman. En palabras de Don Quijote: ¡°El caballero no puede ir m¨¢s aprisa que la cabalgadura¡±.

El secretariado y el director o directora general que lo conduce tienen potestades limitadas y responden a mandatos intergubernamentales. Pero aun as¨ª hay un espacio de discrecionalidad, de proactividad y de liderazgo transformativo que es posible ejercer y que puede significar diferencias en el curso que tome la embarcaci¨®n.

La nueva persona que asuma el liderazgo puede y debe, desde mi punto de vista, ser una personalidad convocante que plantee una visi¨®n ¡°ilusionante¡±, como suele decirse en estos tiempos. Factible, significativa, pero sobre todo relevante para la gente, para las necesidades sanitarias en el mundo, especialmente de aquellas personas m¨¢s vulnerables que hoy no tienen acceso a los servicios sanitarios. Para todos aquellos que padecen enfermedades y muertes que pueden ser evitadas; para quienes sufren en situaciones de crisis y emergencias y para quienes las intervenciones sanitarias y humanitarias, en general, son un asunto de vida o muerte. As¨ª lo hizo, por ejemplo, en los a?os setenta el recientemente fallecido exdirector general de la OMS, Hafdan Mahler, arquitecto de la visi¨®n de ¡°salud para todos¡± y de la estrategia de atenci¨®n primaria de la salud, quien situ¨® a la OMS en el pin¨¢culo del liderazgo mundial en materia sanitaria.

Quien llegue a ocupar la silla que hoy ocupa Margaret Chan no podr¨¢ ni deber¨¢ reinventarlo todo. En ese sentido, cuanto m¨¢s familiarizada est¨¦ la persona que sea elegida esta semana con los entresijos de la arquitectura global de la salud y con los mecanismos y plataformas de la gobernanza mundial en salud, m¨¢s capacidad tendr¨¢ de hacer lo que hay que hacer, con una visi¨®n estrat¨¦gica de futuro, sin reinventar el agua tibia. Lo peor ser¨ªa que se optase por alguien improvisado, con insuficiente experiencia en la gesti¨®n internacional y los escenarios mundiales de la salud p¨²blica. En este sentido, cuatro de los candidatos han sido ministros de salud en sus pa¨ªses pero no todos cuentan en su haber con experiencia internacional y capacidad de gesti¨®n de escenarios intergubernamentales bien fraguada (los candidatos de Hungr¨ªa, Etiop¨ªa, Pakist¨¢n y Francia). Dos son actualmente altos funcionarios internacionales (los candidatos de Italia y el Reino Unido).

Desde mi perspectiva, el perfil m¨¢s completo y el candidato m¨¢s avezado en las lides de la gobernanza mundial de la salud es David Nabarro, cuya ¨²ltima tarea ha sido la de ser asesor especial del Secretario de las Naciones Unidas para los Objetivos de Desarrollo Sostenible del 2030. Pero ser¨¢n los 34 Estados miembros que son parte del Consejo Ejecutivo los que decidir¨¢n en funci¨®n de los pactos diplom¨¢ticos que logren forjar.

Hace falta conocimiento, experiencia internacional, solidez y comprensi¨®n del resto del Sistema de la Naciones Unidas

No basta con tener un buen gestor o un buen vendedor de imagen, o una persona que solo cuente con experiencia nacional en materia sanitaria. Hace falta conocimiento, experiencia internacional, solidez y comprensi¨®n del resto del sistema de la Naciones Unidas, de los actores p¨²blicos, de la sociedad civil, de los agentes privados, todos ellos actores clave de la arquitectura mundial en materia de salud. Solo as¨ª podr¨¢ convocarlos, armonizarlos hasta donde resulte posible, y especialmente impedir¨¢ que los intereses particulares arrastren los esfuerzos colectivos encaminados a mejorar la salud en el mundo

El nuevo director o directora general de la OMS se encontrara con un mandato ya conferido por la Asamblea Mundial de la Salud, emitido en mayo del 2013, que constituye el Duod¨¦cimo Programa General de Trabajo de la OMS para el periodo que va del 2014 al 2019. Su primera tarea ser¨¢ terminar de llevarlo a cabo, finalizar su ejecuci¨®n y evaluar su grado de cumplimiento al final del periodo para definir las agendas inacabadas que habr¨¢ que retomar y que sumar a las nuevas agendas emergentes. Al mismo tiempo, tendr¨¢ que empezar a conformar la nueva visi¨®n que deber¨¢ ser aprobada en mayo del 2019 en la forma del Decimotercer Programa General de Trabajo de la OMS para el periodo 2020-2025 en la que podr¨¢ imprimir su sello y articular una agenda visionaria que logre ser consensuada con los 194 Estados miembros

Uno de los grandes desaf¨ªos que enfrentara la nueva persona que dirija la OMS ser¨¢ el reconciliar estos programas generales de trabajo con los objetivos y metas relativos a la salud que forman parte de la agenda de Desarrollo Sostenible para el 2030 que fuera aprobada en septiembre del 2015 por la Asamblea General de las Naciones Unidas (ODS 2030). Hasta ahora el debate en torno a este gran eje no ha alcanzado la suficiente profundidad o granularidad como para generar agendas claras de compromisos nacionales e internacionales que lleven a alcanzar las metas establecidas, especialmente en lo concerniente al Objetivo 3, relativo a la salud. Hace falta dar m¨¢s tracci¨®n a este marco de compromisos internacionales plenamente suscritos por todos los pa¨ªses del orbe. Se trata de objetivos y metas que tienen un potencial movilizador pero para ello es importante no verlos ¨²nicamente desde la perspectiva de la medici¨®n y el seguimiento de indicadores, sino m¨¢s bien poner ¨¦nfasis en la discusi¨®n de lo que hay que hacer para alcanzarlos y en el debate sobre la econom¨ªa pol¨ªtica que hay que considerar para viabilizar su consecuci¨®n.

La agenda tem¨¢tica esta hasta cierto punto claramente establecida por el Duod¨¦cimo Programa General de Trabajo de la OMS: profundizar las acciones para alcanzar las metas de desarrollo del milenio relacionadas con la salud que no fueron alcanzadas (mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad y n¨²mero de casos de SIDA, tuberculosis y malaria). Tambi¨¦n intensificar la lucha contra las enfermedades no transmisibles que hoy cobran un car¨¢cter epid¨¦mico, y generar una mortalidad prematura evitable. Redoblar esfuerzos para alcanzar la cobertura universal en salud; poner en pr¨¢ctica las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional y reforzar la capacidad de los pa¨ªses para contribuir y beneficiarse de modo efectivo de una plataforma de seguridad sanitaria mundial;. Mejorar el acceso a los productos m¨¦dicos seguros, de calidad, eficaces y asequibles. Por ¨²ltimo, luchar contra los determinantes econ¨®micos, sociales y ambientales que tienen un impacto negativo sobre la salud.

Lo peor ser¨ªa que se optase por alguien improvisado, con insuficiente experiencia en la gesti¨®n internacional

Pero la nueva administraci¨®n de la OMS, que iniciar¨¢ su gesti¨®n en julio de 2017, tendr¨¢ que prestar especial atenci¨®n a algunos problemas fundamentales de car¨¢cter estructural, de gobernanza interna y de visi¨®n de futuro:

1. Profundizar la reforma program¨¢tica, de gobernanza y de gesti¨®n de la OMS iniciada en 2011 y que no se ha llevado hasta sus ¨²ltimas consecuencias de acuerdo con la agenda que el propio Consejo Ejecutivo y la Asamblea Mundial fijaron en 2011. Especialmente tras la crisis del ?bola, en ?frica occidental, esta reforma se vio ralentizada, puesta a fuego bajo y no se ha logrado ir hasta el fondo como se requerir¨ªa.
2. Resolver el connundrum de gesti¨®n interna de contar con procesos duales de gobernanza mundial y regional, con oficinas regionales que tienen un valor indiscutible como recursos m¨¢s cercanos a los pa¨ªses, y con directores regionales electos y no designados por la administraci¨®n central y, por ende, con una arquitectura institucional que opere m¨¢s como reinos de taifas y no como federaci¨®n unificada y sin¨¦rgica.
3. Detener la tendencia negativa a que la financiaci¨®n de la organizaci¨®n sea mayoritariamente por contribuciones voluntarias de gobiernos, entes filantr¨®picos o sector privado que imponen sus agendas atando sus donativos a los objetivos que ellos quieren. Es necesario restablecer una financiaci¨®n por contribuciones designadas que se generan como cuotas obligatorias de todos los Estados miembros, seg¨²n la escala de contribuciones de Naciones Unidas. En los ¨²ltimos a?os esto ha disminuido proporcionalmente hasta ser menos de una cuarta parte de la fuente de financiaci¨®n de la OMS, cuando este es el tipo de financiaci¨®n que m¨¢s necesita la organizaci¨®n.
4. Apostar de manera decisiva por el desarrollo de bienes p¨²blicos globales en salud, compromisos colectivos, con acciones colectivas y con financiaci¨®n colectiva.
5. Asumir el liderazgo en materia de coordinaci¨®n internacional en salud y detener el desmoronamiento que producen la infinidad de alianzas alternativas de actores m¨²ltiples p¨²blicos y privados que solo reducen los recursos disponibles para las acciones genuinamente multilaterales y erosionan los procesos de toma de decisiones al crear procesos duplicados de gobernanza en torno a distintos ejes tem¨¢ticos.

La suerte quedar¨¢ echada en el curso de la semana y esperemos que las decisiones que se tomen permitan que la nave de esta noble instituci¨®n sexagenaria tome el rumbo que le permita ser relevante para la gente, para quienes m¨¢s lo necesitan, para reducir las inequidades en salud y para alcanzar los objetivos sanitarios que se han trazado como parte de los ODS para el 2030

Daniel L¨®pez Acuna es profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud P¨²blica. Experto en Salud Publica, Sistemas de Salud, Asistencia Humanitaria y Cooperaci¨®n al Desarrollo. Exfuncionario de alto nivel de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud donde trabajo 30 a?os antes de jubilarse en diciembre del 2014.