Las limitaciones de las mamograf¨ªas

Philippe Autier, epidemi¨®logo del International Prevention Research Institute (iPRI) de Lyon, cuenta que cuando era un joven m¨¦dico estaba convencido de la utilidad de las mamograf¨ªas. ¡°En los 90 trabaj¨¦ duro para introducirlas en B¨¦lgica, mi pa¨ªs¡±, asegura. Pero en 2005, comenz¨® una investigaci¨®n en el Centro Internacional de Investigaciones sobre el C¨¢ncer (IARC) que le gener¨® dudas. ¡°Partimos con la idea de demostrar que las mamograf¨ªas estaban haciendo descender la incidencia de los tumores de mama avanzados y potencialmente mortales¡±, contin¨²a, ¡°pero para nuestra sorpresa, no afectaban a los porcentajes de c¨¢nceres de mama avanzados. Y muchos otros estudios del mismo tipo, como el que hemos publicado en el British Medical Journal (BMJ), muestran que no tienen impacto. As¨ª que las mamograf¨ªas no funcionan y no contribuyen, o lo hacen de una forma limitada, a los descensos en la mortalidad por c¨¢ncer de mama que se observa en la mayor¨ªa de los pa¨ªses ricos¡±, concluye.

El estudio liderado por Autier se public¨® hace unas semanas en el BMJ y analizaba la incidencia del c¨¢ncer de mama en mujeres de entre 50 y 75 a?os que participaron en programas de cribado en los Pa¨ªses Bajos entre 1989 y 2012. En sus conclusiones explican que, despu¨¦s de 23 a?os de estos programas de prevenci¨®n, la reducci¨®n de la mortalidad de c¨¢ncer de mama en mujeres de m¨¢s de 50 a?os asociada a estos programas era de entre el 0 y el 5%. Los autores observaron una reducci¨®n del 28% de las muertes por este tipo de tumores, que atribuyeron a las mejoras en los tratamientos.

Las mujeres de entre 50 y 69 a?os son el grupo en el que se ha visto un mayor beneficio para las mamograf¨ªas

En el art¨ªculo, Autier y sus colegas ofrecen un ejemplo que sugiere que la disminuci¨®n en la mortalidad por c¨¢ncer de mama se debe a nuevos tratamientos farmacol¨®gicos o de radioterapia poco comunes antes de 1990. Aunque las mamograf¨ªas llegaron a B¨¦lgica 15 a?os despu¨¦s que a los Pa¨ªses Bajos, e incluso en el periodo de 2000 a 2005 la aplicaci¨®n de este cribado no superaba el 50% mientras en el pa¨ªs del norte se mantuvo cercano al 80% desde 1989, la mortalidad se ha mantenido similar en los dos pa¨ªses. En los ¨²ltimos 24 a?os, ha descendido un 34% en B¨¦lgica y un 38% en los Pa¨ªses Bajos.

Por ¨²ltimo, tambi¨¦n se?alan que el n¨²mero de diagn¨®sticos incorrectos se ha incrementado con la extensi¨®n de las mamograf¨ªas a mujeres de entre 70 y 75 a?os y la introducci¨®n de la mamograf¨ªa digital. En total, calculan que la mitad de los c¨¢nceres detectados ser¨ªan sobrediagn¨®stico.

El resultado del estudio no es el primero que cuestiona la utilidad de las mamograf¨ªas. Frente a otro tipo de pruebas de prevenci¨®n, como las de c¨¢ncer de cuello de ¨²tero o las de c¨¢ncer colorrectal, las de c¨¢ncer de mama han despertado dudas. No obstante, aunque se considere adecuado que las mujeres conozcan los riesgos y los beneficios, la recomendaci¨®n oficial sigue siendo favorable a las mamograf¨ªas. Nieves Ascunce, responsable del programa de cribado poblacional de c¨¢ncer de mama de Navarra, la primera comunidad en implantarlo en Espa?a, en 1990, reconoce que antes solo se hablaba de efectos positivos, pero ahora tambi¨¦n reconocen los adversos. ¡°Ahora hemos visto que para mujeres de entre 50 y 69 a?os hay un beneficio neto¡±, explica. ¡°Fuera de esas edades, entre 40 y 44 es seguro que no hay beneficio demostrado; entre 45 y 49, el beneficio es limitado y no es seguro que compense, y por encima de 69 podr¨ªa haber beneficios, pero los efectos adversos, como el sobrediagn¨®stico, no dejan claro que compensen los efectos beneficiosos¡±, a?ade.

Respecto al sobrediagn¨®stico del 50% que estima el art¨ªculo de Autier, Ascunce se?ala que hay una gran variabilidad en la estimaci¨®n de ese riesgo porque ¡°medir el sobrediagn¨®stico es de una complejidad terrible¡±. Seg¨²n la epidemi¨®loga, con programas bien hechos y aplicados a las poblaciones adecuadas, ¡°por cada mil mujeres que se sometan al cribado, se sabe que se evitar¨¢n unas diez muertes a costa de cuatro casos sobrediagnosticados¡±.

Javier Cort¨¦s, jefe de secci¨®n de C¨¢ncer de Mama y Tumores Ginecol¨®gicos del Hospital Universitario Ram¨®n y Cajal, tambi¨¦n reconoce que ¡°la mamograf¨ªa quiz¨¢ no tenga un papel tan importante como el que se cre¨ªa¡±, pero considera que ¡°a d¨ªa de hoy sigue siendo una pieza fundamental en la prevenci¨®n¡±. ¡°Creo que para conocer con precisi¨®n la efectividad de las mamograf¨ªas habr¨ªa que hacer un estudio con un dise?o apropiado, aleatorizado, en el que se haga el cribado a unas pacientes y a otras, no. Algo que yo no veo ¨¦tico¡±, afirma.

Miguel Mart¨ªn, presidente del Grupo GEICAM de Investigaci¨®n en C¨¢ncer de Mama, considera que ¡°pese a las evidencias de que no sean tan eficaces como pens¨¢bamos, no es prudente cambiar nuestra posici¨®n¡± respecto las mamograf¨ªas. Adem¨¢s, Mart¨ªn considera que los peque?os beneficios que se puedan obtener en supervivencia no son la ¨²nica aportaci¨®n de los cribados. ¡°Un objetivo que a¨²n no se ha evaluado, pero podr¨ªa ser interesante, es evitar terapias m¨¢s agresivas que habr¨ªan sido necesarias si el tumor no se detecta por cribado sino porque la mujer se lo palpe¡±, indica. En ese caso, al estar en un estadio m¨¢s avanzado, se podr¨ªa aplicar un tratamiento que salvase la vida a la paciente, pero con mayor sufrimiento.

Autier considera que mantener las mamograf¨ªas como m¨¦todo est¨¢ndar en la prevenci¨®n del c¨¢ncer de mama supone una barrera para que aparezcan inversores que financien nuevos sistemas de cribado m¨¢s eficaces. Sin embargo, ya hay en marcha proyectos para desarrollarlos. Una de estas pruebas son las biopsias l¨ªquidas, un tipo de an¨¢lisis de sangre que detectar¨ªa en la circulaci¨®n c¨¦lulas de un tumor que a¨²n es invisible por otros medios. En un trabajo publicado recientemente en Science, un equipo internacional de cient¨ªficos publicaba un m¨¦todo para identificar ocho tipos de c¨¢ncer y localizar el ¨®rgano de origen.

Tambi¨¦n tendr¨¢n utilidad para paliar los efectos del sobrediagn¨®stico los tests moleculares que permiten evaluar la peligrosidad de los tumores. Ahora, ya se utilizan para decidir en qu¨¦ casos es necesario aplicar quimioterapia para ayudar a la curaci¨®n. No obstante, por el momento, la cirug¨ªa es imposible de evitar cuando se identifica un tumor. Muchos de ellos nunca supondr¨ªan un problema de salud para la mujer, pero como explica Mar¨ªn, ¡°eso se eval¨²a estad¨ªsticamente, pero de momento no podemos saber de forma individualizada cu¨¢les de esos tumores suponen un peligro y cu¨¢les no¡±.

Como menciona Mar¨ªn, el dilema en torno a las mamograf¨ªas no se resolver¨¢ solo con mejores t¨¦cnicas de cribado. Tambi¨¦n ser¨¢ necesario entender por qu¨¦ los tumores pueden dispersar sus c¨¦lulas por el organismo durante a?os y solo en algunos casos se producen met¨¢stasis. Se tendr¨¢ que mejorar el conocimiento sobre las particularidades moleculares de tumores que a primera vista parecer¨ªan iguales, pero tambi¨¦n, ser¨¢ necesario comprender las caracter¨ªsticas individuales de un paciente que pueden hacer su cuerpo f¨¦rtil para la expansi¨®n del c¨¢ncer.