El nuevo peligro de un viejo agente pat¨®geno
India se propone erradicar la tuberculosis en 2025, pero muchos pacientes nunca obtienen un diagn¨®stico o, si lo tienen, no se les receta el tratamiento adecuado
Cuando Asim Sarder sali¨® sigilosamente del pueblo, su hermana y sus padres a¨²n dorm¨ªan. Un absceso del tama?o de un paquete de leche le presionaba la cadera y hac¨ªa que cada paso le doliese al andar. Este agricultor del este de India, de 26 a?os, subi¨® a un destartalado autob¨²s y se dirigi¨® traqueteando a Calcuta. Al cabo de unas horas, lleg¨® al ambulatorio situado en uno de los suburbios de la ciudad. El sol ard¨ªa y Sarder esperaba.
La esperanza del joven viste calcetines blancos y sandalias. Tobias Vogt, internista alem¨¢n originario de Renania y residente en Calcuta, donde trabaja para la ONG German Doctors desde hace m¨¢s de 15 a?os, recorre la cola con un sello de caucho en la mano. Los demacrados ancianos dormitan en el suelo polvoriento, las mujeres acunan a beb¨¦s que lloriquean, algunos enfermos son transportados en carros de madera. Vogt y su equipo no consiguen atender a todos en un solo d¨ªa. El sello es la entrada. El doctor cuenta y pone la estampilla en los brazos extendidos. Lo hace deprisa, de manera mec¨¢nica. Al llegar a 100 para, da la vuelta y se dirige al barrac¨®n que sirve de cl¨ªnica.
Vogt se sienta en una silla de pl¨¢stico y empieza a diagnosticar a los primeros pacientes. M¨¢s o menos al cabo de una hora, entra Asim Sarder. El m¨¦dico ya lo hab¨ªa visitado en una ocasi¨®n, en diciembre de 2016, y le hab¨ªa comunicado que ten¨ªa tuberculosis. Cuando el doctor vuelve a ver a sus pacientes, quiere decir que las cosas no van bien.
Asim Sarder es uno de los m¨¢s de 10 millones de enfermos de tuberculosis que hay en el mundo. Aproximadamente uno de cada cuatro es indio. En los pa¨ªses occidentales, la dolencia ha ca¨ªdo en el olvido a pesar de que la bacteria causa m¨¢s v¨ªctimas mortales que cualquier otra enfermedad infecciosa. Solo en 2016, mat¨® a 1,3 millones de personas. Debido al abandono de la investigaci¨®n, la ¨²nica vacuna que existe tiene m¨¢s de 100 a?os y solo sirve para un tipo de la enfermedad muy concreto que no es el mayoritario, y apenas hay nuevos tratamientos.
Sarder ten¨ªa que tomar pastillas cada dos d¨ªas, 1.092 en total. Dice que lo ha hecho, y Vogt le cree. A pesar de todo, algunas bacterias han sobrevivido al tratamiento y, por lo que parece, ahora el joven padece tuberculosis multirresistente. Si todo va bien, Vogt conseguir¨¢ ara?ar de las donaciones los 22 euros que cuesta una moderna prueba gen¨¦tica capaz de descubrir en dos horas si la enfermedad del joven ya es resistente a determinados antibi¨®ticos. Lo que ocurre es que todos los aparatos disponibles trabajan sin descanso, as¨ª que el an¨¢lisis puede tardar semanas. En un lapso de tiempo tan largo, Vogt puede perder a sus pacientes y no volver a verlos m¨¢s.
Uno de cada cuatro enfermos de tuberculosis en el mundo es indio
Entretanto, la enfermedad ataca a otras personas. Basta una inspiraci¨®n para que el bacilo descubierto en 1882 por Robert Koch penetre profundamente en los pulmones. Oficialmente, en India existe un programa estatal contra la tuberculosis desde hace m¨¢s de 20 a?os. Sin embargo, sus logros son escasos. Muchos pacientes nunca obtienen un diagn¨®stico, y a muchos otros no se les receta el tratamiento adecuado. A esto se a?ade que la Organizaci¨®n Mundial de la Salud notifica cada vez con m¨¢s frecuencia la aparici¨®n de casos de resistencia.
Un todoterreno procedente de la calle principal gira y avanza marcha atr¨¢s con precauci¨®n. Nilima Malliek abre la puerta trasera del veh¨ªculo y sale al camino polvoriento junto con Salma Bibi y Naruan Neesa, ambas al final de la veintena. En un extremo del callej¨®n, a izquierda y derecha de las trabajadoras sociales, se alzan dos grandes montones de basura. En el pasadizo que queda entre ambos una multitud de cerdos y personas escarba en busca de comida los primeros, y de objetos utilizables las segundas. "As¨ª viven los enfermos", cuenta Malliek.
Encima del mont¨®n de basura se levantan unas cuantas chozas de madera. All¨ª vive uno de los pacientes de Vogt. En la oscuridad del interior el aire es pegajoso, y el hedor, penetrante. El enfermo es un hombre de unos 30 a?os que vive con su mujer y sus cuatro hijos. En todos sitios pasa lo mismo, cuenta Malliek. Cinco, seis o siete personas viven en apenas unos metros cuadrados. Cuando alguien tose, los dem¨¢s miembros de la familia no tardan en contagiarse.
"Si no vamos a las casas, los pacientes no se toman las medicinas", asegura la trabajadora social. Por eso es fundamental acompa?arlos y motivarlos durante el tratamiento, que dura entre seis meses y dos a?os. Esto significa hasta 15.000 pastillas, muchas inyecciones y unos efectos secundarios brutales. Muchos no lo soportan y lo interrumpen. El enfermo, al que Malliek lleva comida con regularidad, es el ¨²nico de la familia que trabaja, pero ahora ya no puede hacerlo debido a la tuberculosis.
Los trabajadores sociales como Malliek crecieron en el barrio. Esa es la raz¨®n de que Tobias Vogt los haya contratado. El m¨¦dico tiene la esperanza de que, al ser sus iguales, la gente les haga m¨¢s caso que a ¨¦l. Adem¨¢s, muchos indios no quieren ir a los hospitales p¨²blicos. Es verdad que en ellos el tratamiento es gratuito, pero a menudo tambi¨¦n es una tortura. Los pacientes se hacinan en salas abarrotadas y, debido a la falta de espacio, se ponen sondas y se abren abd¨®menes en pleno pasillo.
Con el tiempo, Vogt ha aprendido que gran parte de su labor empieza donde acaba la de un m¨¦dico corriente. Hace ya varios a?os que ha llegado a un acuerdo con los curanderos de sus barrios. Por cada enfermo de tuberculosis que le mandan, les da una propina. Uno de los primeros en dar la voz de alarma fue Zarir Udwadia. En 2012, el m¨¦dico indio caus¨® estupor entre los especialistas con los datos de sus pacientes. Los bacilos de la enfermedad resist¨ªan a todos los antibi¨®ticos disponibles entonces. "Robert Koch se revolver¨ªa en su tumba si supiese que hemos convertido una bacteria f¨¢cil de tratar en un enemigo casi invencible", se lamenta. Este m¨¦dico alto y delgado dirige una consulta especializada en tuberculosis en el hospital Hinduja de Bombay. Cada vez es m¨¢s habitual que, al otro lado de su escritorio, se siente un paciente por el que ya no puede hacer nada.
Ese era el caso de la joven de 18 a?os Sherya Tripathi. "Los m¨¦dicos la hab¨ªan desahuciado", recuerda el especialista. "Le recetaban homeopat¨ªa porque ya no hab¨ªa medicamentos para ella". Sin embargo, no era verdad. Hab¨ªa dos nuevos f¨¢rmacos: la delamanida y la bedaquilina. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud recomienda su uso desde 2014, pero en India su disponibilidad es limitada. Para obtenerlos hay que presentar una solicitud. La mayor¨ªa de ellas son rechazadas. Fue lo que le pas¨® a Tripathi.
A principios del a?o pasado pesaba solamente 25 kilos. Pero la joven hizo p¨²blico su caso y se present¨® ante el Tribunal Supremo de Delhi. Con un informe de Udwadia y otro de una especialista de Harvard reclam¨® que le correspond¨ªa recibir los medicamentos. Su situaci¨®n era la misma que la de otros 130.000 enfermos portadores de bacterias multirresistentes solo en India, y de los alrededor de 2.400 a los que, sin los f¨¢rmacos, les espera una muerte segura.
El tribunal le reconoci¨® el derecho, y ahora Tripathi forma parte del 5% de pacientes con tuberculosis extremadamente resistente que reciben un tratamiento adecuado en el mundo. Sin embargo, el Gobierno indio sigue dudando si autorizar los nuevos f¨¢rmacos. Quiere evitar a toda costa que las armas pierdan su eficacia en poco tiempo.
Entretanto, en India la enfermedad se ceba en todas las castas y capas sociales. "De aqu¨ª a 2025 se habr¨¢ erradicado la tuberculosis", anunci¨® a principios de 2017 el ministro de Sanidad. El pa¨ªs se propone as¨ª alcanzar el objetivo de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud con 10 a?os de antelaci¨®n. Para ello, el presupuesto para la tuberculosis se ha duplicado. Por primera vez en d¨¦cadas, India est¨¢ invirtiendo m¨¢s que los donantes extranjeros. A pesar de todo, las dudas permanecen.
Cuando se pregunta a los representantes gubernamentales, que prefieren hablar de planes que de deficiencias, c¨®mo valoran la situaci¨®n, el tono de sus respuestas revela que, como m¨ªnimo, en el pa¨ªs hay cosas que no funcionan bien. Muchos quieren permanecer en el anonimato, y solo algunos hablan directamente de los problemas. Murkherjee, un m¨¦dico asesor del Ministerio de Sanidad en Calcuta, se queja de que falta la sensibilizaci¨®n necesaria: "Por toda la ciudad se ven carteles sobre la malaria y el dengue, pero ninguno sobre la tuberculosis". Los enfermos est¨¢n estigmatizados.
Las asistentas, los conductores de autob¨²s y los maestros infectados pierden su empleo por miedo al contagio; los caseros echan a las familias de sus casas; las mujeres tienen miedo de no casarse. Guardando silencio se evitan los problemas.
Por la tarde, Vogt vuelve al hospital de tuberculosis Saint Thomas Home. La cl¨ªnica siempre est¨¢ saturada. El m¨¦dico alem¨¢n vive unos metros por encima de los enfermos m¨¢s graves, los portadores de sida y de tuberculosis extremadamente resistente. Lleva m¨¢s de 10 horas de pie. Como cada d¨ªa, se concede 10 minutos para enjugarse el sudor y refrescarse. A continuaci¨®n, baja los pocos escalones que lo separan de la enfermer¨ªa.
Vogt se detiene junto a la cama de Nimola Deby y pronuncia un par de palabras en bengal¨ª. Cuenta que, a lo largo del prolongado tratamiento, llega a conocer a los pacientes, se entera de sus circunstancias y de las tr¨¢gicas historias de sus familias. Eso hace las cosas m¨¢s dif¨ªciles cuando se trata de enfermos por los que ya no puede hacer nada.
La lucha contra la marginaci¨®n de los supervivientes a la tuberculosis
En India, la tuberculosis se sigue considerando una enfermedad relacionada con la pobreza. Sin embargo, hace tiempo que ha alcanzado tambi¨¦n a la clase media e incluso a la alta. Los enfermos ocultan sus s¨ªntomas o su diagn¨®stico. Los que no acuden al m¨¦dico en busca de tratamiento constituyen un peligro para muchos otros. Se calcula que cada enfermo de tuberculosis contagia a m¨¢s de 10 personas al a?o.
Deepti Chavan es india, tiene 30 a?os y pertenece a la clase media. Contrajo la tuberculosis en Bombay, su ciudad natal. Tras varios dict¨¢menes m¨¦dicos err¨®neos, recibi¨® el diagn¨®stico, pero nunca se hicieron pruebas para comprobar si las bacterias que hab¨ªan atacado sus pulmones eran resistentes. A pesar de los innumerables medicamentos que le administraron, su estado no mejoraba. Cuando se comprob¨® que padec¨ªa tuberculosis multirresistente, lo primero que hicieron fue extirparle una parte de los pulmones. "Visitamos a muchos m¨¦dicos en Bombay y todos nos dijeron que no pod¨ªan hacer nada por m¨ª, que me iba a morir. Uno de ellos les dijo a mis padres que estaban locos, que por qu¨¦ malgastaban tanto tiempo y tanta energ¨ªa en m¨ª. Que me diesen buena comida y me dejasen morir en paz". Pero al cabo de tres a?os lleg¨® a la consulta de Udwadia, que empez¨® con el primer tratamiento adecuado.
A los seis a?os de que empezase la tos, Chavan est¨¢ curada, aunque sufre graves secuelas. Durante este tiempo ha luchado contra la estigmatizaci¨®n. Desde que apareci¨® en uno de los programas de entrevistas m¨¢s famosos de India, todo el mundo la conoce. En su casa se sienta delante del ordenador o con el m¨®vil y recibe llamadas de otros enfermos de tuberculosis que ya no saben qu¨¦ hacer, est¨¢n al borde del suicidio, o han visto sus vidas totalmente trastocadas por la enfermedad, por ejemplo porque el diagn¨®stico los priva de la posibilidad de casarse y, por lo tanto, acaba con todas sus perspectivas, como ocurre con muchas mujeres.
En la asociaci¨®n Supervivientes de la Tuberculosis, Chavan intenta representar, junto con otros enfermos curados, los intereses de millones de indios infectados y marginados.
Saca la ¨²ltima radiograf¨ªa de la historia cl¨ªnica y la engancha al negatoscopio. Apenas se ven manchas en el pulm¨®n. Tras m¨¢s de seis meses, esta madre de 32 a?os podr¨¢ volver a casa. La posibilidad de salvar la vida a muchas personas con poco dinero es lo que ha retenido a Vogt aqu¨ª todo este tiempo. El importe ¨ªntegro de las donaciones se destina a los enfermos de tuberculosis. Para muchos de ellos, German Doctors es su ¨²ltima esperanza. El facultativo y su equipo son los ¨²nicos en toda la ciudad que financian algunas de las delicadas intervenciones quir¨²rgicas en los casos de tuberculosis de la m¨¦dula espinal.
Aunque Vogt ya pueda dar el alta a su paciente, el tratamiento no termina aqu¨ª. Deby tiene que seguir tomando medicamentos durante m¨¢s de medio a?o, aunque ahora todo ser¨¢ m¨¢s c¨®modo. Tobias Vogt est¨¢ delante de una gran estanter¨ªa llena de medicinas y saca un paquete de pastillas. En adelante, los pacientes recibir¨¢n las pastillas necesarias para un mes. El m¨¦dico saca una y muestra el n¨²mero de tel¨¦fono que esconde en el dorso. Cuando se llama a ese n¨²mero, un ordenador registra la toma de la p¨ªldora. "Acabamos de introducir este sistema. Todav¨ªa no sabemos si va a funcionar", explica el doctor. El Gobierno indio es m¨¢s optimista. Las autoridades declaran que los estudios han mostrado que mejora la constancia de los pacientes. La pregunta es si con eso bastar¨¢ para erradicar la tuberculosis de India en tan solo ocho a?os.
"Es posible que alg¨²n d¨ªa se erradique la tuberculosis, pero yo no llegar¨¦ a verlo", afirma el m¨¦dico Zarir Udwadia. "Por el momento, no hace m¨¢s que empeorar. Cualquiera que trabaje directamente con enfermos de tuberculosis puede confirmarlo". Seguramente as¨ª ser¨¢ mientras se ataque a la bacteria pero no se combatan las causas de la infecci¨®n.
La investigaci¨®n para este reportaje ha sido financiada por el Programa Alem¨¢n de Becas a Periodistas Salud Global.
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