Lo que contiene una pastilla contra el VIH
Sud¨¢frica, el pa¨ªs con m¨¢s presencia del virus, iniciar¨¢ un nuevo tratamiento en septiembre. ?Qu¨¦ consecuencias tiene esto para los pacientes y, especialmente, para las mujeres?
Hace m¨¢s de un a?o, la investigadora estadounidense Rebecca Zash hizo un descubrimiento terrible. El escenario no pod¨ªa ser menos espectacular: un tren de cercan¨ªas que se alejaba a toda velocidad del centro de Boston en direcci¨®n a lo que Zash cre¨ªa que ser¨ªa un tranquilo fin de semana con sus hijos.
Pero no lo fue.
Zash es miembro del cuerpo docente de la divisi¨®n de enfermedades infecciosas del Centro M¨¦dico Beth Israel Deaconess de Boston. Durante casi cuatro a?os hab¨ªa formado parte de un equipo que controlaba c¨®mo respond¨ªan las madres seropositivas de Botsuana y sus hijos a los medicamentos antirretrovirales (TAR), entre ellos a un nuevo f¨¢rmaco llamado dolutegravir.
El dolutegravir era el favorito absoluto para el tratamiento del sida. En 2013, diversas investigaciones hab¨ªan demostrado que pod¨ªa reducir la presencia del VIH en la sangre de una persona a niveles tan bajos que resultaba imposible su transmisi¨®n. Adem¨¢s, una revisi¨®n de estudios publicada en la revista Clinical Pharmacokinet mostr¨® que era capaz de alcanzar la supresi¨®n viral ¡ªas¨ª se denomina este efecto¡ª mucho m¨¢s deprisa que el efavirenz, nombre con el que se conoce el compuesto tradicional. Por otra parte, el dolutegravir presentaba menos restricciones a su administraci¨®n junto con otros medicamentos cuando se empleaba como parte de un tratamiento combinado contra el VIH.
A esto se a?ade que tambi¨¦n se puede tomar con el est¨®mago vac¨ªo. Asimismo, seg¨²n un estudio publicado en 2015 en la revista AIDS Review, su tolerabilidad es mayor en caso de que se olvide tomar una dosis, lo cual reduce la probabilidad de que se desarrolle resistencia al principio activo.
Aquel d¨ªa, en el tren, Zash repasaba los ¨²ltimos datos del estudio de Botsuana. Lo que vio la hizo estremecerse. De las 426 mujeres que hab¨ªan concebido mientras estaban en tratamiento con dolutegravir, cuatro hab¨ªan dado a luz beb¨¦s con deformidades graves. Estas anomal¨ªas cong¨¦nitas, llamadas defectos del tubo neural, afectan al cerebro y a la columna vertebral. Tres de los ni?os nacieron muertos.
En cambio, las mujeres que hab¨ªan empezado a tomar el f¨¢rmaco cuando ya estaban embarazadas no mostraban las mismas se?ales. Es decir, algo tuvo que pasar en los primeros 28 d¨ªas de gestaci¨®n, cuando la columna y la cabeza del feto empiezan a formarse. Pero, ?qu¨¦ hab¨ªa sido?
Un prometedor medicamento contra el VIH est¨¢ bajo sospecha de provocar malformaciones durante el embarazo
La Organizaci¨®n Mundial de la Salud hizo una advertencia sobre el medicamento que ella misma hab¨ªa recomendado al mundo tan solo unos a?os antes como parte del tratamiento antirretroviral est¨¢ndar. Las mujeres embarazadas que lo estuviesen tomando deb¨ªan seguir haci¨¦ndolo, dijo la OMS, pero en los casos en los que existiese la posibilidad de quedarse encinta y no se pudiese asegurar "el empleo habitual de anticonceptivos", ten¨ªan que volver al tratamiento antiguo.
La advertencia provoc¨® una reacci¨®n en cadena de enormes proporciones. Los pa¨ªses que hab¨ªan abrigado la esperanza de introducir el f¨¢rmaco suspendieron bruscamente la iniciativa a la espera de comprobar si otros estudios confirmaban los datos preliminares de Zash.
La investigadora estadounidense y otros cient¨ªficos de todo el mundo segu¨ªan trabajando en segundo plano para averiguar si los defectos cong¨¦nitos realmente ten¨ªan que ver con el medicamento, y llenar los vac¨ªos de datos fundamentales sobre su eficacia en los lugares y entre las personas que m¨¢s lo necesitaban.
Mientras tanto, las mujeres portadoras del VIH que conoc¨ªan el poder del dolutegravir se revolv¨ªan contra la directiva de la OMS, reproducida por las Agencias del Medicamento de Estados Unidos y la Uni¨®n Europea.
No condicionen el acceso a uno de los mejores tratamientos antirretrovirales disponibles a que nos comprometamos a controlar la natalidad, dec¨ªan. Es nuestra elecci¨®n, no la suya. Sosten¨ªan que deb¨ªan confiar en ellas para sopesar los riesgos y las ventajas.
?Hasta qu¨¦ punto es real el riesgo?
Actualmente sabemos que el riesgo que Zash descubri¨® en el tren aquel d¨ªa no ha desaparecido del todo. Sin embargo, un nuevo estudio presentado la semana pasada en la Conferencia Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH celebrada en Ciudad de M¨¦xico indica que podr¨ªa ser menor de que lo que se pensaba al principio. El estudio analizaba 119.000 nacimientos entre mujeres de Botsuana en tratamiento antirretroviral, alrededor de 1.700 de las cuales hab¨ªan concebido mientras estaban tomando dolutegravir.
En una sesi¨®n informativa previa a la conferencia, Anton Pozniak, de la Sociedad Internacional del Sida, explic¨® a los periodistas que de cada 1.000 nacimientos, tres presentaron defectos del tubo neural, frente a alrededor de uno entre 1.000 en el caso de mujeres medicadas con otro antirretroviral.
Sin embargo, un estudio similar realizado con unas 1.500 mujeres brasile?as en tratamiento contra el VIH ¡ªuna cuarta parte de las cuales se qued¨® embarazada mientras estaba en tratamiento con dolutegravir¡ª no registr¨® ni un solo caso de anomal¨ªa cong¨¦nita. Los cient¨ªficos contin¨²an haciendo un seguimiento del fen¨®meno en todo el mundo.
"Estos datos proporcionan pruebas consistentes de que hay que tomarse en serio el riesgo y seguirle la pista en el tiempo", declaraba Pozniak.
Entretanto, tras revisar el estudio y consultar con mujeres seropositivas, la OMS ha decidido recomendar el dolutegravir como tratamiento est¨¢ndar para cualquier mujer, incluidos los casos en los que exista la posibilidad de que se queden embarazadas. Adem¨¢s, ha a?adido que no se debe obligar a nadie a adoptar medidas anticonceptivas para poder acceder al f¨¢rmaco.
?Qu¨¦ deber¨ªan saber entonces las mujeres portadoras del VIH sobre las nuevas recomendaciones?
Meg Doherty es coordinadora de la OMS para el tratamiento y el cuidado del sida, la hepatitis y las infecciones de transmisi¨®n sexual. As¨ª explicar¨ªa ella a las mujeres lo que su organizaci¨®n piensa ahora del dolutegravir: "Les dir¨ªa que los defectos del tubo neural aparecen en cualquier embarazo, y que pueden tener que ver con muchos factores distintos de los medicamentos, como la diabetes o el sobrepeso. Los beneficios del tratamiento [est¨¢ndar contra el VIH] con dolutegravir compensan los perjuicios. Aun as¨ª, se deber¨ªa hablar con las mujeres j¨®venes individualmente, en especial si quieren quedarse embarazadas, de lo que saben del riesgo de aparici¨®n de defectos del tubo neural, que aunque es bajo, puede ser real. La mujer puede optar tambi¨¦n por tomar otro f¨¢rmaco si cree que ser¨ªa mejor para ella".
De Hillbrow a Ginebra
En Hillbrow, Michelle Moorhouse ya se encontraba en una fase avanzada de su ensayo cl¨ªnico controlado aleatorizado con dolutegravir cuando el descubrimiento de Zash salt¨® a los titulares en 2018. Moorhouse lidera el trabajo sobre estrategias de tratamiento del VIH en Ezintsha, que forma parte del Instituto Wits de Salud Reproductiva y VIH, con sede en el mismo barrio de Johannesburgo.
En esta clase de estudios, los participantes son asignados a los grupos al azar, de manera que los resultados se puedan comparar. Este procedimiento aleatorio garantiza que factores como el g¨¦nero o la edad, que podr¨ªan influir en las conclusiones, se distribuyen de manera igualitaria entre los equipos. Esta es la raz¨®n de que los ensayos cl¨ªnicos controlados aleatorizados den mejores resultados a la hora de determinar las causas y los efectos que otra clase de estudios, y que a menudo sean calificados de patr¨®n oro de la investigaci¨®n.
En su estudio, Moorhouse esperaba ofrecer la primera prueba de que el dolutegravir ¡ªjunto con otro nuevo f¨¢rmaco, el tenofovir alafenamida¡ª pod¨ªa tener efectos tan favorables como la terapia est¨¢ndar que se administraba en Sud¨¢frica. Para ello, puso a prueba dos tratamientos farmacol¨®gicos en los que interven¨ªa el medicamento en cuesti¨®n y los compar¨® con el que se administraba en ese momento en el pa¨ªs, que suele adoptar la forma de una pastilla diaria tres en uno.
"Como suele ocurrir con los f¨¢rmacos nuevos, los [primeros] estudios registrados se llevan a cabo principalmente en pa¨ªses de ingresos altos. En consecuencia, en ellos intervienen sobre todo hombres blancos que no representan realmente la epidemia", explica Moorhouse desde Ciudad de M¨¦xico, donde present¨® su investigaci¨®n. "Cuando los medicamentos llegan al mercado, desconocemos su verdadera eficacia para las poblaciones m¨¢s numerosas a las que se va a tratar con ellos, como las personas portadoras del VIH en entornos de rentas medias y bajas, las mujeres o enfermos que han contra¨ªdo la tuberculosis".
75 pa¨ªses de ingresos medios y bajos se est¨¢n preparando para administrar a los pacientes el tratamiento con dolutegravir que recomienda la OMS
Cuando se conocieron las noticias de Botsuana, el equipo de Moorhouse explic¨® lo que hab¨ªa descubierto a las mujeres que se hab¨ªan inscrito para participar en su ensayo cl¨ªnico, y a continuaci¨®n les volvi¨® a preguntar si estaban seguras de querer formar parte de ¨¦l.
Ninguna se retir¨® y su decisi¨®n ha hecho historia.
El estudio de Moorhouse, que involucr¨® a unas 600 participantes, demostr¨® finalmente que, cuando se combina con tenofovir alafenamida ¡ªo una forma anterior de tenofovir¡ª y un tercer antirretroviral de uso corriente, el dolutegravir es tan eficaz para el tratamiento del sida como la combinaci¨®n de tres medicamentos que se utiliza actualmente en Sud¨¢frica. Las pacientes comunicaron pocos efectos secundarios, independientemente de cu¨¢l de los tres reg¨ªmenes estuviesen siguiendo. "La conclusi¨®n fue que los tres reg¨ªmenes eran muy eficaces para la supresi¨®n del virus y que los tres se toleraban muy bien. El ¨²nico aspecto preocupante ten¨ªa que ver con el aumento de peso", afirma la investigadora.
Por lo general, las participantes en el estudio ganaban algunos kilos fuera cual fuera la combinaci¨®n de medicamentos que tomasen. Sin embargo, el estudio mostr¨® que el aumento era mayor ¡ªunos cinco kilos al cabo de un a?o¡ª en las que tomaban dolutegravir.
El efecto era a¨²n peor en el caso de enfermas en tratamiento con el f¨¢rmaco milagroso combinado con tenofovir alafenamida, el otro nuevo antirretroviral. Los estudios europeos llegaron a conclusiones parecidas, y cuando la OMS consider¨® conjuntamente las investigaciones con dolutegravir y el aumento de peso, descubri¨® que, al cabo de un a?o, las pacientes hab¨ªan ganado entre tres y cinco kilos de media.
Moorhouse reconoce que todav¨ªa no saben cu¨¢l es la causa ni qu¨¦ significa. Hasta que mejore el conocimiento cient¨ªfico, la OMS aconseja a los m¨¦dicos y a las enfermeras que informen a las pacientes no solo de los potenciales defectos cong¨¦nitos, sino tambi¨¦n de los posibles kilos de m¨¢s. La organizaci¨®n advierte de que llevar un estilo de vida activo y saludable puede ser a¨²n m¨¢s importante para los pacientes en tratamiento con el nuevo f¨¢rmaco.
Actualmente, 75 pa¨ªses de ingresos medios y bajos se est¨¢n preparando para administrar a los pacientes el tratamiento con dolutegravir que recomienda la OMS. Los Gobiernos de alrededor de la mitad de ellos ya est¨¢n comprando existencias.
Las mujeres han tenido voz, pero ?podr¨¢n elegir?
Moorhouse explic¨®, cuando subi¨® al estrado en Ciudad de M¨¦xico, que 78 mujeres participantes en su estudio se hab¨ªan quedado embarazadas, y que la gran mayor¨ªa de ellas hab¨ªan tomado dolutegravir. En unos 15 casos el embarazo no lleg¨® a buen t¨¦rmino, y ocho todav¨ªa esperan a dar a luz. M¨¢s o menos una cuarta parte opt¨® por un aborto seguro.
Estas cifras son demasiado bajas para resolver las dudas pendientes sobre el riesgo limitado de aparici¨®n de anomal¨ªas cong¨¦nitas asociadas con el dolutegravir, pero aluden a una cuesti¨®n presente en el n¨²cleo de gran parte de los trabajos presentados en la conferencia de M¨¦xico: la elecci¨®n.
Al participar en un ensayo cl¨ªnico, las mujeres del estudio de Moorhouse probablemente tuvieron un acceso m¨¢s f¨¢cil a los servicios de interrupci¨®n del embarazo en un pa¨ªs en el que, seg¨²n una encuesta telef¨®nica realizada en 2017 por Bhekisisa, estos se ofrecen en menos del 5% de los centros sanitarios p¨²blicos.
La OMS, en colaboraci¨®n con grupos activistas, ha acompa?ado sus nuevas recomendaciones sobre el dolutegravir con un informe de 40 p¨¢ginas sobre medidas anticonceptivas en los programas contra el VIH.
"En 2018 se inform¨® de que hab¨ªa indicios del posible riesgo de defectos del tubo neural en beb¨¦s cuyas madres estaban recibiendo terapia antirretroviral con dolutegravir", afirma la organizaci¨®n. "Esto, unido a las recomendaciones al respecto hechas p¨²blicas por la OMS, ha puesto de relieve la importancia tanto del acceso a la atenci¨®n anticonceptiva para las mujeres y las adolescentes portadoras del VIH, como de su derecho a tomar decisiones sobre su salud, incluida la sexual y reproductiva, con conocimiento de causa".
La organizaci¨®n sostiene que, tanto si se acaba concluyendo que la nueva terapia antirretroviral tiene que ir asociada a la anticoncepci¨®n como si no, hoy por hoy se ofrece la oportunidad de garantizar que las mujeres infectadas por el VIH puedan tomar realmente sus propias decisiones en lo que a m¨¦todos anticonceptivos se refiere.
Solo en Sud¨¢frica, el nuevo tratamiento puede ahorrar millones de euros y reducir en 616.000 el n¨²mero de nuevas infecciones de aqu¨ª a 2028
Un estudio de 2019 realizado entre 500 mujeres de Sud¨¢frica lleg¨® a la conclusi¨®n de que las que declararon que se hab¨ªan quedado embarazadas sin haberlo planificado era m¨¢s probable que tuviesen dificultades para seguir el tratamiento. Otro trabajo publicado en la revista AIDS descubri¨® que, por t¨¦rmino medio, esta asociaci¨®n persist¨ªa incluso cuatro a?os despu¨¦s de haber dado a luz.
Sud¨¢frica empezar¨¢ a introducir el dolutegravir en septiembre. Las simulaciones presentadas en la Conferencia Internacional del Sida de 2016 indican que la iniciativa no solo ahorrar¨¢ decenas de millones al pa¨ªs en las pr¨®ximas dos d¨¦cadas, sino que, seg¨²n los estudios, a medida que los pacientes en tratamiento con el f¨¢rmaco se beneficien de sus efectos y sus cargas virales puedan descender m¨¢s deprisa gracias a la mayor tolerabilidad del medicamento, habr¨¢ menos personas que puedan transmitir el virus, lo cual contribuir¨¢ a reducir en 616.000 el n¨²mero de nuevas infecciones de aqu¨ª a 2028.
Adem¨¢s, en las pr¨®ximas dos d¨¦cadas, el paso a una terapia con dolutegravir salvar¨¢ 21.200 vidas.
En junio, mientras el pa¨ªs se esforzaba por poner fin a casi dos a?os de escasez de anticonceptivos en todo su territorio, del despacho de Moorhouse en Hillbrow sal¨ªan los resultados de otro estudio trascendental, esta vez parte de un ensayo liderado por el Instituto de Investigaci¨®n de la Salud de las Mujeres a fin de responder por fin a la siguiente pregunta planteada hace d¨¦cadas: ?la inyecci¨®n anticonceptiva (Depo-Provera), que constituye el pilar b¨¢sico de muchos programas gubernamentales de control de la natalidad, ha aumentado la posibilidad de que las mujeres contraigan el VIH?
El estudio, publicado en la revista m¨¦dica The Lancet, lleg¨® a la conclusi¨®n de que no era as¨ª, pero hall¨® tasas de infecci¨®n astron¨®micas entre las mujeres a las que hizo un seguimiento durante alrededor de un a?o y medio. Los titulares anunciaban: "Un popular anticonceptivo no aumenta el riesgo de contraer el sida".
En un art¨ªculo de opini¨®n, la veterana activista y directora de programas de Defensores de la Prevenci¨®n del Sida en Sud¨¢frica Yvette Raphael respond¨ªa: "Oir¨¢n a mucha gente decir que Depo es el m¨¦todo de planificaci¨®n familiar m¨¢s popular de ?frica. En realidad, no es as¨ª".
Y explicaba: "'Popular' significa que la gente elige Depo antes que otras alternativas anticonceptivas porque le gusta m¨¢s. El hecho es que las mujeres dependen a diario de unas cl¨ªnicas en las que esa es la ¨²nica opci¨®n anticonceptiva que les ofrecen".
Este art¨ªculo fue publicado originalmente en ingl¨¦s en Bhekisisa.
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