La incierta revoluci¨®n contra la obesidad

La obesidad es una de las pocas enfermedades notorias a simple vista. De las escasas en que los pacientes experimentan sentimientos de culpa cuando van al m¨¦dico. Y, probablemente, la ¨²nica en la que muchos sanitarios responsabilizan a las personas que la padecen. ¡°Me hicieron sentir fatal durante el embarazo, me dijeron cosas fe¨ªsimas, como ¡®ahora s¨ª que vas a tener que cuidarte¡¯ o ¡®no vas a poder coger a tu hija¡±, recuerda Leila del Ca?o, que lleva lidiando con la obesidad sus 36 a?os de vida, que siempre fue ¡°la amiga gorda¡± y que ha fracasado en dietas de toda ¨ªndole. Su relato se parece al de otras muchas personas con m¨¢s kilos de los que se consideran saludables. Personas que ahora contemplan con esperanza una nueva generaci¨®n de medicamentos que prometen solucionar de forma aparentemente sencilla un problema tremendamente complejo. El famoso Ozempic, la conocida como droga de Hollywood para perder peso ¡ªaunque realmente est¨¦ indicada contra la diabetes¡ª, es solo la punta de lanza de una revoluci¨®n farmacol¨®gica contra la obesidad que ha alterado el producto interior bruto de Dinamarca, el pa¨ªs donde se fabrica. Ya est¨¢ cambiando la vida de mucha gente, pero no deja de ser un parche a una epidemia con ra¨ªces profundas y que no hace m¨¢s que crecer.

Una broma sobre el Ozempic se repite de vez en cuando en foros m¨¦dicos: ¡°Habr¨ªa que echarlo al agua¡±. Despu¨¦s de d¨¦cadas de lucha fallida contra la enfermedad, los profesionales de la sanidad est¨¢n viendo c¨®mo este f¨¢rmaco no solo reduce el peso sin tener que apelar err¨®neamente a la fuerza de voluntad de los pacientes, sino que tambi¨¦n aminora muchas de las enfermedades que suelen acompa?ar a su exceso: diabetes, hipertensi¨®n, colesterol, fallos cardiacos, h¨ªgado graso, apneas del sue?o, problemas de movilidad y articulares¡­

La anal¨ªtica de Leila, a pesar de sus 135 kilos, no tiene ni un asterisco. La incomprensi¨®n que ha encontrado toda su vida ¡ªexcepto por parte de su pareja, que la apoya ¡°demasiado¡±¡ª le ha generado una especie de rechazo a adelgazar. ¡°Me crie con la imagen de top models cocain¨®manas de 45 kilos; esa era la aspiraci¨®n. Y cuando la gente ve que pierdo peso y me dice lo bien que estoy, no lo soporto, mi cerebro hace clic y me pongo a comer¡±.

Aunque la obesidad puede ir de la mano de indicadores perfectos, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) la considera ¡°una enfermedad cr¨®nica compleja¡± y ¡°un problema de salud p¨²blica¡± por la forma en que incrementa el riesgo de sufrir otras. ¡°El exceso de grasa corporal deteriora el estado de salud, favorece el desarrollo de complicaciones m¨¦dicas a corto, medio y largo plazo, y reduce la esperanza de vida¡±, reza la gu¨ªa de la Sociedad Espa?ola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).

Las dos p¨¢ginas de medicamentos que tiene prescritas Marius Luca Patrutiu lo atestiguan. Metformina para controlar el az¨²car, furosemida para eliminar l¨ªquidos, bisoprolol y perindopril para la tensi¨®n, simvastatina contra el colesterol, dacortin para la insuficiencia suprarrenal, atrovent para los broncoespasmos¡­ Este cantante de ¨®pera rumano de 60 a?os lleva 25 en Espa?a y se gana la vida como taxista. Sus 145 kilos le hacen vivir pendiente de ese rosario de medicamentos y tener que tomar medidas dr¨¢sticas para solucionar su problema. Ya no hay dieta que lo solvente. Hasta hace no mucho, la ¨²nica alternativa que le pod¨ªan plantear los m¨¦dicos era la cirug¨ªa bari¨¢trica, que a Marius le da ¡°bastante miedo¡±. Es lo que le sucedi¨® a Cisco Coma, que entr¨® ¡°acojonado¡± al quir¨®fano con 170 kilos a los 40 a?os, pero consigui¨® perder 70 en algo m¨¢s de un a?o. Ahora afloran f¨¢rmacos que pueden reducir el peso corporal en m¨¢s de un 20%, equiparables a lo que se suele conseguir con esa operaci¨®n.

Antes de profundizar en esas medicinas y en la revoluci¨®n que traen consigo, conviene entender c¨®mo Marius, Leila, Cisco y otras muchas personas con obesidad llegaron hasta ah¨ª, y por qu¨¦ es tan complicado revertir esta enfermedad, hasta el punto de lucir esa etiqueta de ¡°cr¨®nica¡±. Incluso si quien la padece pierde peso, siempre estar¨¢ ah¨ª y correr¨¢ el riesgo de recuperarlo con facilidad.

El camino a la obesidad parece simple: es la consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta cal¨®rica (alimentaci¨®n) y el gasto cal¨®rico (actividad f¨ªsica). Esa aparente simplicidad es, en parte, la que ha causado el estigma de las personas que la sufren, como si fuera un acto de voluntad. ¡°Come menos y mu¨¦vete m¨¢s¡±, es lo que la sociedad ¡ªy muchos sanitarios¡ª ha venido a decir a las personas obesas en las ¨²ltimas d¨¦cadas. Pero hoy se sabe que es mucho m¨¢s complejo. Ese desbalance se produce en un ambiente obesog¨¦nico que pone al alcance de los ciudadanos comida muy sabrosa con muchas m¨¢s calor¨ªas de las necesarias, un entorno que es m¨¢s dif¨ªcil de esquivar en ambientes socioecon¨®micos m¨¢s bajos y con determinadas predisposiciones gen¨¦ticas.

Todo ello est¨¢ catapultando la enfermedad, con cifras que muestran que va m¨¢s all¨¢ de apelar a las decisiones individuales: seg¨²n los ¨²ltimos datos de la OMS, de 2022, alrededor del 16% de los adultos en el mundo tiene obesidad. Eso supone un aumento de la prevalencia del 100% desde 1990. Este fen¨®meno sucede desde la infancia: en aquel a?o, tan solo el 2% de los ni?os y adolescentes de 5 a 19 a?os ten¨ªa este problema (31 millones); ahora, asciende al 8% (160 millones). Si un ni?o padece obesidad, es probable que la arrastre toda su vida.

?Por qu¨¦ sucede esto? El exceso de grasa altera por completo el metabolismo. Los cambios hormonales modifican la percepci¨®n de saciedad, frenan la inhibici¨®n del apetito y la predisposici¨®n para el movimiento. Las restricciones por las que pasan la mayor¨ªa de las personas con obesidad ¡ªuna frase muy recurrente es ¡°llevo toda mi vida a dieta¡±¡ª provoca que sus cuerpos se adapten a limitaciones cal¨®ricas, que se pongan en modo ahorro y que lo que en una persona sana es r¨¢pidamente eliminado en ellos se almacene como m¨¢s grasa.

Todo en los organismos de estas personas se reconfigura para que el peso no baje; incluso que siga subiendo. Por eso, la mayor¨ªa de los abordajes usados hasta ahora han terminado fallando. ¡°Perder un kilo cuesta much¨ªsimo, pero ganarlo es muy f¨¢cil¡±, asegura Paloma Santos, de 37 a?os, quien, adem¨¢s de sufrir obesidad, est¨¢ haciendo una residencia de medicina de familia en el hospital de Palam¨®s. ¡°Es un desequilibrio de esfuerzo enorme. Te dices: ¡®Todo lo que he puesto para perder un kilo¡­, he tardado un mes¡­ y lo he ganado en dos d¨ªas¡¯. Esa sensaci¨®n de frustraci¨®n va pesando mucho y necesitas m¨¦todos que sean efectivos y que te ayuden. De lo contrario, es como pedir a un diab¨¦tico que ¨¦l mismo se regule la glucemia. El esfuerzo es inmenso porque tiene un d¨¦ficit en regulaci¨®n end¨®gena de su cuerpo¡±, contin¨²a.

La diferencia (o una de ellas) es que la diabetes no porta el estigma de la obesidad. No se percibe a simple vista; quienes la sufren son tratados como v¨ªctimas de una enfermedad, no como culpables de tenerla. Un informe de este a?o de la Sociedad Espa?ola de Endocrinolog¨ªa y Nutrici¨®n (SEEN) se?ala que el 58% de las personas con obesidad se han sentido se?aladas por su condici¨®n. Carmen V¨¢zquez, de 40 a?os, lleg¨® a los 102 kilos a causa de una enfermedad que no la permit¨ªa moverse. Es fija discontinua en el Ayuntamiento de Madrid, as¨ª que cada verano tiene que buscar otros trabajos: ¡°Not¨¦ una diferencia enorme al ser obesa; con el mismo curr¨ªculo, antes me llamaban y despu¨¦s no¡±. ¡°Hab¨ªa gente que, por mi estado f¨ªsico, ve¨ªa la grasa, no a la persona. No me saludaban y, despu¨¦s de la operaci¨®n, lo han vuelto a hacer¡±, confiesa Federico Luis Moya, presidente de la Asociaci¨®n de Pacientes Bari¨¢tricos y Obesidad H¨ªspalis, que perdi¨® 100 kilos en un a?o tras una cirug¨ªa bari¨¢trica. Es una intervenci¨®n que altera la anatom¨ªa gastrointestinal ¡ªgeneralmente achicando el est¨®mago¡ª para que la persona quede saciada antes y coma menos. ¡°Me cambi¨® la vida. Vi huesos que no conoc¨ªa¡±, dice. A sus 40 a?os, ahora puede atarse los cordones. Pero aclara: ¡°Es lo excepcional. Los cirujanos no se pueden comprometer acerca de cu¨¢nto peso vas a perder ni cu¨¢nto vas a tardar¡±.

Ese estigma tambi¨¦n estaba presente en el ¨¢mbito sanitario: ¡°Cuando tienes obesidad y entras por la puerta de una consulta, no te dejan ni hablar y ya te est¨¢n dando una fotocopia, y a lo mejor ibas porque ten¨ªas gripe¡±. Habla de una hoja con una dieta est¨¢ndar de dudosa utilidad para una enfermedad tan compleja. Joana Garc¨ªa, de 55 a?os, la ha visto muchas veces: ¡°Siempre que he ido al m¨¦dico me ha dado la fotocopia de las 1.200 calor¨ªas, lo prohibido, lo que solo puedes comer una vez¡­, lo t¨ªpico. La sigues un tiempo, adelgazas y lo acabas recuperando¡±. Ella lleg¨® a pesar 138 kilos, hasta que se someti¨® a una cirug¨ªa con la que perdi¨® 50.

¡°La obesidad es una enfermedad que a los m¨¦dicos no nos gusta¡±, reconoce I?aki Marina, m¨¦dico internista y miembro de la SEEDO. ¡°A m¨ª s¨ª, yo soy un activista, pero los colegas ven c¨®mo les complica el trabajo: el 60% de su actividad tiene que ver con la obesidad¡±, asegura. Para ilustrar esto, Marina cita un estudio financiado por Novo Nordisk (la empresa que fabrica Ozempic): ¡°El 80% de los pacientes de obesidad cree que es responsabilidad suya, su problema. Y el 80% de los profesionales cree que estas personas no quieren abordarlo. Hay una doble negaci¨®n que acaba sin ofrecer soluciones¡±.

Son muchos los sanitarios que trabajan por cambiar esto, como el propio Marina. Otra es Violeta Moize, dietista nutricionista en el hospital Cl¨ªnic de Barcelona: ¡°Est¨¢bamos abordando mal el problema. No es cuesti¨®n de dieta y ejercicio. Ese es un mensaje simplista. En el tratamiento tiene una parte muy importante lo emocional. Todav¨ªa existen muchos dietistas, muchos m¨¦dicos, que siguen con idea de decirle al paciente lo que tiene que hacer, un mensaje directivo que no sirve para nada. Lo que es importante es trabajar con una entrevista motivacional, evocando el motivo que la persona tiene para cambiar. Eso requiere conversaci¨®n, que el paciente forme parte de la decisi¨®n de su tratamiento y que esta sea compartida. Cuando viene una persona y le pregunto en qu¨¦ puedo ayudarla, se extra?a de que no le vaya a dar ninguna dieta. Ah¨ª generas el v¨ªnculo. Y a partir de ese momento vemos cu¨¢les son sus necesidades, si requiere cirug¨ªa, psicoterapia, f¨¢rmacos¡­¡±.

Y aqu¨ª volvemos a los medicamentos que prometen revolucionarlo todo. Una familia de f¨¢rmacos borra de un plumazo muchas de las barreras con las que se topan las personas con obesidad para perder peso: quita las ganas de comer. Son los an¨¢logos del GLP-1, que imitan los efectos de un p¨¦ptido del mismo nombre, que se segrega naturalmente en el intestino al comer. Tiene dos efectos principales: informa al cerebro de que se han ingerido alimentos, lo que provoca sensaci¨®n de saciedad, y estimula la secreci¨®n de insulina en respuesta a un aumento de la glucosa en el p¨¢ncreas. En personas con diabetes tipo 2 u obesidad, estos efectos pueden estar deteriorados, lo que los lleva a continuar comiendo a pesar de sentirse f¨ªsicamente llenos. Los an¨¢logos del GLP-1 est¨¢n dise?ados para imitar estos efectos, pero con una duraci¨®n prolongada: el p¨¦ptido natural tiene una vida media muy corta y sus efectos son temporales, mientras que los an¨¢logos pueden mantener sus efectos durante d¨ªas.

A esta familia pertenece Ozempic, que aunque en Espa?a est¨¢ indicado solamente para la diabetes, se usa mayoritariamente contra el sobrepeso y la obesidad, lo que ha causado incluso problemas de suministro. Pero, como adelanta Crist¨®bal Morales, vocal de la SEEDO que ha participado en los ensayos cl¨ªnicos de varios de estos f¨¢rmacos, Ozempic es solo el comienzo. ¡°Viene una revoluci¨®n. Entramos en un cambio de era. Pero un gran poder conlleva gran responsabilidad; son f¨¢rmacos tan potentes que necesitan un uso muy experto¡±, asegura. Wegovy, otro medicamento de la Novo Nordisk, ya est¨¢ aprobado para luchar contra la obesidad. Viene a ser lo mismo con distinta cantidad de principio activo y todav¨ªa no se comercializa en Espa?a porque la compa?¨ªa danesa no tiene capacidad para fabricar tanto como le demandan, as¨ª que restringe su venta por ahora a Estados Unidos, Reino Unido, Dinamarca y Alemania. Y ya hay medicamentos de la misma familia, pero de una nueva generaci¨®n, todav¨ªa m¨¢s efectivos. Mounjaro, de Lilly, ya ha sido aprobado en Europa para personas con obesidad o sobrepeso y, al menos, una comorbilidad.

Mientras todos ellos llegan a Espa?a, el que se ha extendido es Ozempic. Benjam¨ªn P¨¦rez, de 48 a?os, se lo pincha cada jueves. Ya ha perdido m¨¢s de 30 kilos sin hacer r¨¦gimen. ¡°No tienes que privarte, simplemente te autorregulas. Ves alimentos que antes te comer¨ªas y ahora simplemente no tienes hambre, con muy poco quedas saciado¡±, relata. Esto sucede tambi¨¦n con la bebida y ya se est¨¢ ensayando para luchar contra el alcoholismo. Los m¨¦dicos insisten en que solo la medicaci¨®n no es suficiente, y que tiene que ir acompa?ada de una mejora de h¨¢bitos alimentarios y de movimiento. Pero con ella, este cambio es mucho m¨¢s sencillo. Como dice Josep Vidal, del Cl¨ªnic, ¡°la persona con obesidad es capaz de enfrentarse a ese medio hostil de sobreabundancia de alimentos de manera m¨¢s racional¡±. Benjam¨ªn es el ejemplo claro de esto. Cuando llega el martes y, sobre todo, el mi¨¦rcoles, se nota con m¨¢s hambre. Pero de nuevo llega el pinchazo que se la calma. ?Y qu¨¦ pasa cuando termina el tratamiento? Aqu¨ª vienen las malas noticias. La mayor¨ªa de los pacientes recupera dos tercios del peso perdido, sobre todo en forma de grasa. Un estudio financiado por Novo Nordisk muestra que con ejercicio f¨ªsico se puede mantener mejor el peso tras dejar la medicaci¨®n, pero no todos los pacientes siguen estas pautas.

Si no se pone coto a este ambiente obesog¨¦nico que impulsa de forma imparable la obesidad y el sobrepeso, se abre un escenario inquietante: una poblaci¨®n cr¨®nicamente medicada. Sobre esto advierte Wifredo Ricart, jefe del departamento de Endocrinolog¨ªa y Nutrici¨®n del Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta: ¡°No se puede normalizar la obesidad. La soluci¨®n farmacol¨®gica es puramente temporal y afectar¨¢ a una m¨ªnima cantidad de las personas que la sufren. La industria se har¨¢ rica, pero no solucionar¨¢ el problema ni de lejos. Est¨¢ bien que haya tratamientos para personas obesas, pero hay que ir a la ra¨ªz, que est¨¢ en la desigualdad social y la pobreza. En una hamburgueser¨ªa puedes comer por ocho euros y te metes 3.000 calor¨ªas. Hay que negociar con la industria; es un problema pol¨ªtico. No se trata de medicinas, sino de cambios sociales¡±.

Josep Vidal entra a este debate: ¡°?Vamos a medicalizar la sociedad por un problema de sobreabundancia? La reflexi¨®n no es mala. Pero lo estamos haciendo cuando tratamos la diabetes, la hipertensi¨®n. Estamos medicalizando una condici¨®n que, si todos fu¨¦ramos m¨¢s delgados, no existir¨ªa¡±. La m¨¦dica Paloma Santos razona: ¡°Ojal¨¢ estos nuevos f¨¢rmacos pudieran estar al alcance de m¨¢s gente y fueran financiados, no esperar a que la persona obesa se haga diab¨¦tica para acceder al tratamiento¡±. Es lo que le sucedi¨® a Leila del Ca?o, que, pese a sus anal¨ªticas perfectas, como la mayor¨ªa de las personas con sobrepeso quiere adelgazar: ¡°Quiero vivir m¨¢s a?os, que mis rodillas no tengan que soportar este peso, poder montarme en una monta?a rusa con mi sobrino¡±. Su m¨¦dica de la sanidad p¨²blica le dijo que no pod¨ªa prescribirle Ozempic porque no est¨¢ aprobado sin diabetes, as¨ª que la Seguridad Social no se lo cubre. Lo que hacen miles de personas en esta situaci¨®n es buscar un facultativo privado que se lo recete. Eso les da acceso al f¨¢rmaco a cambio de los 128,15 euros que cuesta al mes. ¡°Es lo que me estoy pensando ahora, si me merece m¨¢s la pena operarme o pasarme la vida atada al Ozempic. Con ¨¦l, se frenar¨¢n las ganas de comer cuando me digan: ¡®Has adelgazado, qu¨¦ bien est¨¢s¡±, reflexiona.