Un ni?o con un brazo roto acaba en la UCI al preparar la enfermera una dosis de sedante para un adulto de 130 kilos

As¨ª captan los ojos de un padre el momento terror¨ªfico en el que la vida de su hijo parece estar en peligro. 4 de marzo de 2021. Urgencias del Hospital Universitario de Torrej¨®n, en la Comunidad de Madrid. El ni?o, de 10 a?os, llega con un brazo roto. Los m¨¦dicos lo atienden tras pedirle que salga de la sala, seg¨²n el relato del progenitor. Veinte minutos despu¨¦s, lo encuentra ¡°en una postura un poco rara¡±. Emitiendo ¡°ruidos muy extra?os¡±. Y suenan todas las alarmas: se descubre que el menor tiene una saturaci¨®n del 40%. Que tiene problemas para respirar. Y que le han administrado una dosis excesiva de ketamina de cara a sedarlo para la operaci¨®n, por lo que tiene que ser trasladado a la UCI pedi¨¢trica del hospital Ni?o Jes¨²s y permanecer ingresado hasta el 6 de marzo. Para compensar el da?o moral provocado por ese fallo, la comisi¨®n jur¨ªdica asesora de la Comunidad de Madrid acaba de dictaminar una indemnizaci¨®n de 4.500 euros, seg¨²n documentaci¨®n oficial a la que accedi¨® EL PA?S.

¡°De momento¡± el caso no se ha judicializado, seg¨²n precisan en la Consejer¨ªa de Sanidad, que dirige Enrique Ruiz-Escudero. Pero a nadie le extra?ar¨ªa que sucediera, porque la abogac¨ªa auton¨®mica afronta peri¨®dicamente litigios de este tipo. As¨ª, entre 2015 y 2020, la Comunidad de Madrid se ha gastado casi 25 millones de euros en pagar una p¨®liza de seguro de responsabilidad civil patrimonial para el Servicio Madrile?o de Salud (Sermas), seg¨²n consta en el portal de contrataci¨®n auton¨®mico. En paralelo, la factura por errores m¨¦dicos super¨® los 34 millones entre 2015 y 2020, y se dispar¨® por encima de los 40 millones durante ese periodo si se incluyen fallos administrativos o en el transporte. Tras esos datos hay decenas de vidas rotas que nunca volver¨¢n a ser iguales.

Vidas como la de Mar¨ªa ¡ªnombre ficticio¡ª, que estuvo todo el verano de 2018 combatiendo la apat¨ªa... hasta que una llamada de tel¨¦fono le anunci¨® que la raz¨®n de su falta de energ¨ªa era que se hab¨ªa contagiado de hepatitis C durante una prueba rutinaria en el hospital Gregorio Mara?¨®n (un TAC), al igual que otras cuatro personas. O como la de otro paciente que se qued¨® con una minusval¨ªa del 85% al confundirse el ictus que sufr¨ªa con una gastroenteritis.

Son casos estad¨ªsticamente excepcionales entre los millones de actos m¨¦dicos que realiza el servicio de salud madrile?o cada a?o, pero que han dejado una marca indeleble en la vida de sus protagonistas.

Ese pudo ser el caso del menor atendido en el hospital de Torrej¨®n. ¡°Se realiza revisi¨®n de la medicaci¨®n administrada para la sedaci¨®n, evidenciado que la dosis de ketamina cargada para la administraci¨®n era de 250 miligramos (7.8 miligramos/kilo), en lugar de la dosis prescrita por el pediatra de guardia [que fue de 50 miligramos o 1,5 miligramos/kilo], debido a un error en la preparaci¨®n del medicamento por parte del personal de enfermer¨ªa, ya que no se hab¨ªa realizado la diluci¨®n correcta del mismo¡±, se lee en un informe del hospital.

Es decir, se prepar¨® una dosis con 200 miligramos m¨¢s de lo pautado por el m¨¦dico, aunque no se administr¨® al completo. ¡°De la dosis preparada no se administr¨® el 100% al paciente, ya que como se realiza en la pr¨¢ctica habitual, se administr¨® de forma progresiva, hasta lograr el efecto sedante deseado en el paciente, lo que se consigui¨®, seg¨²n refiere el facultativo que realiz¨® el procedimiento, con aproximadamente la mitad de la dosis¡±, precisa el documento aportado a la investigaci¨®n. Lo que denunci¨® la familia del paciente es que para un ni?o de 30 kilos se prepar¨® una dosis id¨®nea para un adulto de 130.

Petici¨®n de 15.000 euros

Para la inspecci¨®n sanitaria no hay dudas, seg¨²n un informe citado en el dictamen de la comisi¨®n jur¨ªdica auton¨®mica: ¡°Se ha producido un error en la preparaci¨®n del medicamento denominado Ketamina lo cual conllev¨® una sobredosificaci¨®n del medicamento en el proceso de reducci¨®n de una fractura de radio con cubito cerrado¡±.

Y para la comisi¨®n jur¨ªdica asesora de la Comunidad, un organismo consultivo que vela por la observancia de la Constituci¨®n, del Estatuto de Autonom¨ªa y del resto del ordenamiento jur¨ªdico, tampoco hay nada que explicar para argumentar la procedencia de la indemnizaci¨®n.

¡°Resulta evidente y no requiere mayor esfuerzo argumentativo que el interesado no tiene la obligaci¨®n jur¨ªdica de soportar el da?o causado por este funcionamiento inadecuado de los servicios sanitarios, por lo que procede reconocer la reclamaci¨®n de responsabilidad patrimonial¡±, explica en un dictamen firmado el lunes 20, y elaborado tras una solicitud del consejero de Sanidad. ¡°Resulta indubitado la inquietud y angustia que la sobredosificaci¨®n de ketamina provoca a un padre y su hijo menor de edad¡±, a?ade. ¡°Procede estimar la reclamaci¨®n de responsabilidad patrimonial y reconocer una indemnizaci¨®n global y actualizada de 4.500 euros¡±, concluye, rebajando los 15.000 euros de compensaci¨®n por da?os morales que reclamaba la familia del menor afectado.

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