Nuestra sanidad p¨²blica no era tan buena
El Sistema Nacional de Salud ha sufrido su mayor crisis en un siglo. La pandemia lleg¨® tras a?os de recortes y precariedad y vapule¨® el gran mito sanitario espa?ol: para la posteridad quedan episodios vergonzantes como los mayores fallecidos sin asistencia en residencias. Ahora urge aumentar el gasto para alcanzar, al menos, la media europea. Y hay que acordar reformas y despolitizar el sector: menos cargos de confianza y m¨¢s profesionales de la salud.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sufrido este a?o la peor crisis en un siglo.
Aunque algunos puntos de la red lograron encajar el golpe del coronavirus, muchos otros perdieron el combate a los puntos y varios quedaron noqueados casi al primer asalto. Para la posteridad han quedado episodios vergonzantes como los miles de mayores fallecidos sin haber recibido asistencia m¨¦dica o la lucha de los profesionales sanitarios apenas protegidos con bolsas de basura.
¡°La epidemia ha sido una prueba de esfuerzo que ha superado la capacidad de respuesta del sistema¡±, resume Jos¨¦ Ram¨®n Repullo, profesor de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. La sanidad es, seg¨²n este experto, ¡°el mejor servicio p¨²blico que tiene Espa?a¡±, pero lo ve amenazado por graves carencias. Y apunta al origen de los problemas: ¡°La causa de las causas est¨¢ en la arquitectura pol¨ªtica e institucional¡±.
A?os de falta de inversi¨®n, desajustes estructurales y una divisi¨®n pol¨ªtica que impide solventarlas son tres de las razones que repiten los expertos. Son las mismas que fueron expuestas en la Comisi¨®n para la Reconstrucci¨®n Social y Econ¨®mica. Y coinciden con la demanda hecha por la totalidad de la clase m¨¦dica el pasado d¨ªa 19, cuando reclam¨® a los partidos ¡°unidad¡± para salir de la crisis.
¡°La Administraci¨®n ha fallado gravemente a la poblaci¨®n y al sistema sanitario¡±, sostiene Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc). ¡°La sanidad p¨²blica es la inversi¨®n m¨¢s rentable para la sociedad y debe seguir si¨¦ndolo, pero son necesarias reformas de calado¡±, defiende Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, ex secretario general del Ministerio de Sanidad.
1. La cicatriz de los recortes
La sanidad espa?ola ya ven¨ªa justa de recursos cuando la crisis econ¨®mica le propin¨® un hachazo del que apenas empezaba a recuperarse al llegar el virus. ¡°En 2018, Espa?a destin¨® 2.371 euros per capita a gasto sanitario. Ajustado al poder adquisitivo, es un 15% menos que los 2.884 de media de la UE. La conclusi¨®n es clara: la inversi¨®n debe aumentar¡±, describe Joan Carles March, profesor y exdirector de la Escuela Andaluza de Salud P¨²blica. ¡°La dura lecci¨®n de la pandemia ha sido que, si no se refuerza, el sistema puede colapsar¡±, remacha March.
Olmos a?ade la visi¨®n territorial: ¡°La financiaci¨®n, adem¨¢s de suficiente, debe ser equitativa para acabar con las enormes diferencias entre comunidades¡±.
Y Marciano S¨¢nchez Bayle, portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica, pone sobre la mesa una opci¨®n para asegurar que los recursos lleguen all¨ª donde se necesitan: que los presupuestos sanitarios sean ¡°finalistas¡± (es decir, que los programas a los que van destinados est¨¦n prefijados y no puedan ser modificados).
2. Sanitarios en precario
Pocos profesionales, precarizados y con un sistema tan centrado en la figura del m¨¦dico que impide el desarrollo de otras profesiones sanitarias. Este es, en crudo, el resumen que hacen los expertos del siempre determinante factor humano.
En Espa?a, sobre el papel, no faltan m¨¦dicos. Con 3,9 facultativos por cada 1.000 habitantes (la media en la OCDE es de 3,4), el problema est¨¢ m¨¢s en el reparto entre especialidades, seg¨²n el estudio Estimaci¨®n de la oferta y demanda de m¨¦dicos especialistas. Espa?a 2018-2030. El trabajo alertaba que la falta de atractivo de algunas especialidades, en particular las dos m¨¢s importantes de la red de atenci¨®n primaria ¡ªm¨¦dicos de familia y pediatras¡ª, ten¨ªa el rango de problema de Estado.
Rosa Arroyo Castillo, vicesecretaria de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial, considera que la precariedad y la temporalidad ¡°son probablemente el mayor problema estructural para los profesionales¡±. Los datos de la Encuesta sobre la situaci¨®n de la profesi¨®n m¨¦dica en Espa?a 2019 revelan, con una muestra de casi 20.000 facultativos, que en el sistema p¨²blico de salud el 55% de los profesionales est¨¢ en temporalidad m¨¢s de seis a?os y, de ellos, el 30% firma contratos de menos de tres meses". Estas condiciones, destaca la OMC, explican que cuatro de cada cinco m¨¦dicos considerasen, ya antes de la pandemia, que las condiciones en que realizan su trabajo no son las adecuadas.
Para el profesor de la Escuela Nacional de Sanidad Jos¨¦ Ram¨®n Repullo, esta situaci¨®n es ¡°inaceptable y evitable¡±. ¡°Fidelizar a los profesionales de la sanidad p¨²blica reactivando el contrato social con ellos es la medida m¨¢s necesaria y efectiva de defensa y revitalizaci¨®n del Sistema Nacional de Salud¡±, sentencia.
Los datos en otros estamentos como la enfermer¨ªa son peores: 5,7 por cada 1.000 habitantes sit¨²an a Espa?a en el puesto 28? de los 36 pa¨ªses analizados por la OCDE. El m¨¦dico de familia Javier Padilla, autor del libro ?A qui¨¦n vamos a dejar morir?, considera que la preponderancia de la clase m¨¦dica eclipsa el potencial de otras profesiones: ¡°Que enfermeras, fisioterapeutas, farmac¨¦uticos¡ no tengan la oportunidad de desarrollar sus competencias lastra el sistema y lo hace muy ineficiente en el d¨ªa a d¨ªa¡±, lamenta.
Para Arroyo Castillo, la soluci¨®n pasa por ¡°la creaci¨®n de empleo de calidad, con remuneraciones proporcionales a la responsabilidad, reconocimiento de la formaci¨®n continuada y desarrollo profesional, lo que permitir¨¢ tener profesionales m¨¢s implicados¡±.
3. Un sistema ¡®hospitalocentrista¡¯
Al coronavirus no se le vence en la UCI de los hospitales, sino en la calle y en los centros de salud. La lucha m¨¢s efectiva, coinciden los expertos, es la detecci¨®n precoz, el rastreo de contactos y las cuarentenas, estrategias cl¨¢sicas de salud p¨²blica en las que los epidemi¨®logos sol¨ªan ir de la mano con los m¨¦dicos de primaria. Hasta que la falta de previsi¨®n y la escasez de recursos llevaron a esta labor al colapso.
Una explicaci¨®n es la tendencia en Espa?a de ¡°focalizar el gasto en las camas de agudos de los hospitales¡±, lo que de rebote ha debilitado otros niveles asistenciales, explica Padilla. Y entre esas carencias, dos brillan con luz propia en esta crisis sanitaria: la atenci¨®n primaria y los servicios de salud p¨²blica.
Tranche, de la SEMFyC, destaca que mientras los especialistas en los hospitales p¨²blicos aumentaron en casi 10.000 entre 2010 y 2018 (de 82.500 a 92.400, el 12%), los m¨¦dicos de familia solo lo hicieron en 445 de 2010 a 2017 (de 28.641 a 29.086, el 1,5%). ¡°Venimos de una infrafinanciaci¨®n cr¨®nica que se ha agravado en la ¨²ltima d¨¦cada¡±, lamenta. En 2009, con un presupuesto sanitario total de 70.672 millones de euros, la atenci¨®n hospitalaria copaba el 56% de fondos, y la primaria, el 15%. Una d¨¦cada m¨¢s tarde ¡ªcon un presupuesto sanitario muy parecido, 71.145 millones de euros, debido a los recortes¡ª, los hospitales recibieron el 62% de recursos (seis puntos m¨¢s) y la primaria segu¨ªa anclada en el 15%, seg¨²n datos de la SEMFyC.
Los expertos coinciden en que es urgente dotar a los centros de primaria de los medios que les permitan recuperar la actividad habitual y reemprender los programas de prevenci¨®n de la salud a la vez que se interponen frente al virus como primera l¨ªnea de choque.
Para Josefa Cantero, presidenta de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica y Administraci¨®n Sanitaria (SESPAS), la pandemia ha mostrado con toda su crudeza que Espa?a carece de un sistema de salud p¨²blica s¨®lido y potente. Es el resultado del ¡°desinter¨¦s por parte de nuestros poderes p¨²blicos por lo relacionado con la prevenci¨®n y la promoci¨®n de la salud debido a una visi¨®n cortoplacista¡±.
Hay que dar un nuevo impulso a la salud p¨²blica y el broche de oro ser¨ªa una nueva entidad, una agencia estatal, que fuera el centro neur¨¢lgico de la red. ¡°El Estado deber¨ªa disponer de un organismo con amplias facultades ejecutivas y suficientes recursos operativos para mantener una coordinaci¨®n interministerial y entre comunidades de forma continuada, no s¨®lo en ¨¦pocas de crisis¡±, a?ade Cantero.
4. Una arquitectura institucional a reformular
La gesti¨®n de la crisis ha demostrado que es imprescindible mejorar los sistemas de informaci¨®n y coordinaci¨®n entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades, con mayor liderazgo en el primero.
El problema, apuntan los expertos, no es la descentralizaci¨®n, sino la falta de coordinaci¨®n. ¡°Sin ella, no hay medidas compartidas frente a problemas que son comunes¡±, destaca March, profesor de la Escuela Andaluza de Salud P¨²blica. Este considera que existen demasiadas diferencias entre las comunidades. Para Olmos, ex secretario general del Ministerio de Sanidad, son necesarias reformas para lograr ¡°una aut¨¦ntica coordinaci¨®n entre todas las comunidades con avances como una historia digital com¨²n¡±. Un cambio que debe liderar el Ministerio de Sanidad, se?ala, ya que las reformas ¡°requieren de un enorme ejercicio de autoridad y planificaci¨®n estrat¨¦gica¡±.
La excesiva politizaci¨®n del sistema es el otro gran reproche de los expertos. ¡°Necesitamos instituciones con menos pol¨ªtica y m¨¢s conocimiento experto¡±, apunta Repullo. ¡°El problema es la ocupaci¨®n de cargos muy t¨¦cnicos por una marea de afiliados de partidos que ocupan la Administraci¨®n como bot¨ªn electoral¡±, a?ade. Mar¨ªa Dolores Calvo, enfermera y miembro del Consejo Asesor del ministro de Sanidad, abunda en la idea: ¡°Es necesaria una profesionalizaci¨®n de las autoridades sanitarias, con m¨¢s meritocracia que confianza¡±.
El sistema tambi¨¦n debe ganar en agilidad. ¡°Hay que desburocratizar y desfuncionarizar. Las rigideces en la gesti¨®n econ¨®mico-administrativa y de personal atan las manos a los gestores¡±, lamenta Repullo, que considera que la ¡°oleada de corrupci¨®n y austeridad¡± ha llevado a ¡°las autoridades a ejercer un control desproporcionado e ineficiente, que bloquea el funcionamiento de servicios p¨²blicos¡±.
¡°Hay que rendir cuentas y hacerlo con transparencia¡±, coinciden los expertos, que aluden a las dos cartas publicadas este verano por cient¨ªficos espa?oles en The Lancet reclamando una evaluaci¨®n independiente sobre la gesti¨®n de la crisis.
5. Mayores, cr¨®nicos y listas espera
El sistema precovid no estaba libre de problemas: a?o tras a?o tropezaba con las listas de espera, se adaptaba al envejecimiento de la poblaci¨®n e incremento de las enfermedades cr¨®nicas y, por ¨²ltimo, ten¨ªa a¨²n por resolver el modelo de asistencia a los centros de mayores.
Ahora toca, primero, reparar los destrozos de la epidemia, algo que tardar¨¢ a?os en lograrse. ¡°Ha tenido un impacto enorme en pacientes con patolog¨ªas no-covid¡±, explica Tranche. ¡°No disponemos a¨²n de informaci¨®n rigurosa, pero entre el 20% y el 25% del exceso de mortalidad registrado en la pandemia puede deberse a personas que no recibieron asistencia sanitaria de otras dolencias¡±, a?ade.
Para Olmos, el sistema debe ser capaz de ¡°recuperar la orientaci¨®n hacia el envejecimiento y la cronicidad¡± y ser capaz de aplicar ¡°un plan de choque para reponer el da?o que han sufrido las listas de espera¡±.
La mortalidad registrada en las residencias alcanz¨® tal magnitud (m¨¢s de 20.000 fallecidos seg¨²n algunas estimaciones) que muy pocos piensan que sea posible regresar a la situaci¨®n anterior. Repullo aboga por ¡°introducir cambios radicales¡± en ellas ¡°para mejorar la calidad de sus servicios y las garant¨ªas de salud y bienestar de sus residentes¡±.
Conclusiones
1
La pandemia ha supuesto para el sistema sanitario una prueba de esfuerzo que no ha superado satisfactoriamente.
2
El sistema arrastra un d¨¦ficit cr¨®nico de financiaci¨®n respecto a los pa¨ªses de su entorno y similar desarrollo socioecon¨®mico.
3
La priorizaci¨®n del gasto hacia los hospitales ha debilitado otros puntos de la red como la atenci¨®n primaria o la salud p¨²blica, lo que ha lastrado la respuesta al virus.
4
Las condiciones de trabajo de los trabajadores de la sanidad p¨²blica son precarias en muchos niveles, con bajas retribuciones, una elevada temporalidad y falta de incentivos.
5
Falla la coordinaci¨®n entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades, lo que impide adoptar medidas comunes de forma efectiva y debilita al sistema.
6
La divisi¨®n pol¨ªtica lastra la gesti¨®n de la sanidad p¨²blica.
7
El sistema arrastra problemas cr¨®nicos como las listas de espera, la asistencia a los cr¨®nicos y a personas mayores.
Recomendaciones
1 Incremento del gasto
Hay que aumentar el gasto p¨²blico en sanidad hasta alcanzar al menos la media de la UE.
2 Refuerzo de la atenci¨®n primaria y m¨¢s coordinaci¨®n
Debe aumentarse la inversi¨®n en atenci¨®n primaria y potenciar la salud p¨²blica, con un mayor liderazgo del Ministerio de Sanidad y la creaci¨®n de una agencia estatal que potencie la coordinaci¨®n entre las comunidades.
3 Mejoras e incentivos laborales
Deben mejorarse las condiciones de trabajo de los trabajadores sanitarios, desarrollando nuevos incentivos para aquellas especialidades en las que es m¨¢s dif¨ªcil contratar profesionales.
4 Desarrollo de profesiones no m¨¦dicas
Deben potenciarse el pleno desarrollo de las profesiones sanitarias no m¨¦dicas (enfermer¨ªa, fisioterapias, farmacia¡) para mejorar la eficiencia del sistema.
5 Reformas consensuadas
Los partidos pol¨ªticos deben pactar un programa com¨²n de reformas para potenciar el sistema sanitario.
6 Profesionalizaci¨®n de cargos
Los cargos de responsabilidad en el sistema deben profesionalizarse y dejar de depender de afinidades pol¨ªticas.
7 Auditor¨ªa independiente
Es necesaria una comisi¨®n independiente formada por expertos que revise la gesti¨®n de la pandemia.
La opini¨®n de los expertos
Rafael Matesanz
Beatriz L¨®pez Valc¨¢rcel
Rafael Bengoa
Carme Borrell
Toda la serie
- Cr¨¦ditos
- Coordinaci¨®n y formato: Alberto Quero y Brenda Valverde
- Direcci¨®n de arte y dise?o: Fernando Hern¨¢ndez
- Infograf¨ªa: Rodrigo Silva
- Maquetaci¨®n: Nelly Natal¨ª