La salud mental, el gran desaf¨ªo de una sanidad p¨²blica al l¨ªmite

La crisis sanitaria de la covid ha sacudido los cimientos del mundo: en poco m¨¢s de un a?o, ha cambiado la forma de socializar y las din¨¢micas de vida, ha colapsado los sistemas de salud y ha puesto contra las cuerdas la econom¨ªa mundial. Pero esto es solo el principio. La pandemia es, de hecho, una especie de ¡°crisis matrioska¡±, en palabras de Pedro Gull¨®n y Javier Padilla, autores de Epidemiocracia (Capit¨¢n Swing, 2020): solo una pieza m¨¢s del juego de mu?ecas rusas, una crisis ¡°cubierta por otras crisis, como la econ¨®mica o la ecol¨®gica¡±, y donde ¡°las emergencias van a ser la nueva normalidad¡±, auguran. Por lo pronto, la resaca del coronavirus volver¨¢ a vaciar los bolsillos de la calle y aflorar¨¢n las heridas psicol¨®gicas de un a?o de dolor e incertidumbre, el caldo de cultivo para avivar una emergencia de mala salud mental que ya asoma en las consultas de psiquiatr¨ªa. Los expertos alertan de que faltan recursos y manos para atender el tsunami de trastornos mentales que se les viene encima.

Cuando la covid colaps¨® los hospitales, en aquel convulso marzo de 2020, la atenci¨®n a la salud mental de medio mundo se par¨® en seco. Una encuesta de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) en 130 pa¨ªses constat¨® que el 60% sufri¨® interrupciones en los servicios de psicoterapia para personas vulnerables y, adem¨¢s, un tercio de los Estados report¨® tambi¨¦n un freno en el acceso a tratamientos psiqui¨¢tricos y en intervenciones de emergencia, como s¨ªndromes de abstinencia.

El par¨®n en la atenci¨®n a la salud mental y el colapso del sistema sanitario ¡ªaderezado con los confinamientos, la incertidumbre de una amenaza invisible, el goteo incesante de muertes y duelos mal gestionados y la desesperanza sobre un futuro incierto¡ª configuraron el c¨®ctel perfecto para alentar la nueva epidemia de mala salud mental que se cierne sobre la calle.

¡°Ya est¨¢ pasando, pero es una pandemia silenciosa¡±, advierte Shekhar Saxena, profesor de Salud Mental Global de la Escuela de Salud P¨²blica de Harvard y exdirector del Departamento de Salud Mental de la OMS. ¡°Las personas con trastornos de salud mental los sufren en silencio. La gente no reconoce que esto es una crisis, pero ha sido una crisis antes de la covid y lo es mucho m¨¢s tras la covid¡±, subraya. Un estudio canadiense publicado en la revista Psychiatry Research revel¨®, tras analizar datos de 55 estudios internacionales entre enero y mayo de 2020, que la prevalencia del trastorno por estr¨¦s postraum¨¢tico alcanz¨® el 22%, la de la ansiedad lleg¨® al 15% y la de la depresi¨®n se situ¨® en el 16%. Esto es, estas patolog¨ªas fueron, respectivamente, cinco, cuatro y tres veces m¨¢s frecuentes de lo que suele reportar la OMS.

Sistema desbordado

Con la atenci¨®n primaria (la puerta de entrada al sistema sanitario) completamente desbordada y los hospitales volcados en la atenci¨®n a la covid, el acceso al circuito sanitario se ha complicado para los trastornos mentales. Los pacientes llegan tarde y mal, advierten los psiquiatras, con cuadros muy agudizados y pron¨®sticos m¨¢s complejos. Celso Arango, jefe de Psiquiatr¨ªa del Hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid y presidente de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa, avisa de que los servicios de psiquiatr¨ªa rozan el colapso. ¡°Tiene que venir una cat¨¢strofe y una crisis para desnudarnos. Estamos absolutamente desbordados¡±, sentencia.

En la pr¨¢ctica, el que tiene posibilidades recurre a la sanidad privada, y el que no, se aguanta. El sistema p¨²blico est¨¢ al l¨ªmite, lamenta V¨ªctor P¨¦rez, jefe de psiquiatr¨ªa del Hospital del Mar de Barcelona: ¡°Hemos priorizado la atenci¨®n a los trastornos graves, pero hay pocos medios para tratar los casos moderados o leves, el malestar emocional, que es lo que viene derivado de la covid. No tenemos capacidad para atender a esa poblaci¨®n. El puente con la atenci¨®n primaria, que era la l¨ªnea por la que circulaba la enfermedad mental leve hasta los hospitales, se ha roto porque est¨¢n desbordados y ahora estas personas no llegan al sistema¡±.

Crece la depresi¨®n y la ansiedad, se descompensan trastornos graves, como la esquizofrenia, y brotan los trastornos de la conducta alimentaria y las tentativas de suicidio entre los j¨®venes, enumera Antoni Ramos Quiroga, jefe de Psiquiatr¨ªa del Vall d¡¯Hebron de Barcelona: ¡°La ola la estamos viendo ahora. En Catalu?a, en 2019, hubo 473 tentativas de suicidio en menores y en 2020 fueron 601. En los ¨²ltimos seis meses, las tentativas en chicas han crecido un 195%. Es nuestro covid¡±.

La pandemia ha sido la chispa que ha prendido la mecha de mala salud mental, pero el camino ya ven¨ªa abonado desde hace a?os, coinciden los expertos consultados. Seg¨²n la OMS, a pesar del auge de los trastornos mentales en todo el mundo, la media mundial de inversi¨®n en este ¨¢mbito es del 2% del gasto p¨²blico en sanidad.

¡°Ya antes de la pandemia, los recursos para salud mental eran mucho menores de lo que se necesitaba. Muchos pa¨ªses destinan el 3% del presupuesto sanitario a esto cuando, en realidad, la carga de salud mental supone el 10%. En pa¨ªses de ingresos bajos o medios, la inversi¨®n est¨¢ por debajo del 1%¡±, observa Saxena, de la Escuela de Salud P¨²blica de Harvard. Varios elementos, aduce el experto, est¨¢n detr¨¢s de esta infrafinanciaci¨®n cr¨®nica: la atenci¨®n a la salud mental no estaba considerada como parte del sistema de salud, sino que estaba aislada. La gente, argumenta Saxena, tiende a ver el dinero que los gobiernos dedican a salud mental como una p¨¦rdida en lugar de como una inversi¨®n. Seg¨²n Eurostat, los costes en salud mental en la Uni¨®n Europea suponen el 4% del PIB de la UE, esto es, 600.000 millones de euros. Hay una brecha entre pa¨ªses pobres y ricos, pero incluso entre los de renta alta hay diferencias. Arango, presidente de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa, se?ala que hoy Espa?a dedica apenas el 4% de la inversi¨®n en sanidad a salud mental, mientras que la media de la UE es del 5,5% y hay pa¨ªses que llegan al 10%.

Crisis ¡®matrioska¡¯

Falta infraestructura y recursos t¨¦cnicos, pero, sobre todo, manos. En Espa?a hay 11 psiquiatras por 100.000 habitantes, casi cinco veces menos que en Suiza (52) y la mitad que en Francia (23). Alemania tiene 27, y Pa¨ªses Bajos, 24. Tambi¨¦n los psic¨®logos cl¨ªnicos escasean y en 2018 apenas eran unos 6 por 100.000 habitantes en la red p¨²blica (tres veces menos que la media europea). En cuanto a camas psiqui¨¢tricas, Espa?a no llega a 40 plazas por 100.000 personas, mientras que la media europea est¨¢ en 75 y en B¨¦lgica y Alemania hay m¨¢s de 125. Queda mucho por hacer, coinciden los expertos, y el reto por delante es inmenso. ¡°La pandemia de covid ha creado una pandemia de enfermedad mental, que ha incrementado la demanda de servicios de salud mental y de tratamientos. Necesitamos mejorar el acceso a los servicios de salud mental y tener tratamientos innovadores que hagan mejorar a los pacientes en pocos d¨ªas¡±, reflexiona Roger McIntyre, profesor de Psiquiatr¨ªa y Farmacolog¨ªa de la Universidad de Toronto y coautor de una investigaci¨®n que asoci¨® la pandemia a un incremento de los niveles de estr¨¦s psicol¨®gico.

En ese mundo matrioska, las crisis son vasos comunicantes: a m¨¢s dificultades econ¨®micas, mayor ser¨¢ el riesgo de pobreza y, por tanto, la amenaza de mala salud mental. Arango alerta de que esta crisis es global: ¡°El confinamiento que ha producido da?os en la poblaci¨®n y muertos a los que no le hemos hecho el duelo: no ha habido entierros, ni despedidas ni abrazos. Seg¨²n un estudio que hemos hecho en el hospital, el duelo patol¨®gico en familiares de primer grado, que suele estar en el 2%, ha llegado al 25% en familiares de fallecidos por covid¡±. Por otro lado, prosigue, est¨¢n los propios sanitarios ¡°tocados¡± tras enfrentar el miedo y la incertidumbre sin herramientas ni protecci¨®n. Y vendr¨¢n adem¨¢s los infectados por covid, los que han estado en la UCI y los que tienen covid persistente. Por no hablar de los ancianos que sufrieron una demencia tras los confinamientos y toda la gente que aguarda, con un cuadro leve o moderado, a ser atendido en una atenci¨®n primaria colapsada.

Espa?a mira al norte de Europa para tomar ejemplo. A Dinamarca, que lleg¨® a tener unos ¨ªndices de suicidio de 24 por 100.000 en los noventa y, tras una inyecci¨®n de recursos en un programa de prevenci¨®n comunitario, ha rebajado la prevalencia a 9,4, seg¨²n la OCDE. En Espa?a mueren m¨¢s de 3.600 personas al a?o por suicidio (7 por cada 100.000), pero a¨²n no hay un plan de prevenci¨®n estatal. Los expertos buscan tambi¨¦n el espejo de Pa¨ªses Bajos, con una fuerte red comunitaria y vinculaci¨®n con la atenci¨®n primaria, se?ala Ramos Quiroga, del Hospital Vall d¡¯Hebron; o el Reino Unido, donde disponen, por ejemplo, de potentes unidades de primeros episodios psic¨®ticos, recuerda Celso Arango. Todos los pa¨ªses con programas de ¨¦xito, agregan los expertos, tienen algo en com¨²n: invierten m¨¢s en salud mental.

V¨ªctor P¨¦rez, del Hospital del Mar de Barcelona, apuesta por la prevenci¨®n: ¡°Hay que impulsar un plan de prevenci¨®n del suicidio y potenciar la salud mental desde atenci¨®n primaria para que no lleguen a los hospitales. Falta enfermer¨ªa experta y psic¨®logos cl¨ªnicos¡±, advierte. El Gobierno est¨¢ actualizando la estrategia de salud mental y asegura que es ¡°una prioridad¡± para el Ejecutivo. Unidas Podemos va a presentar una propuesta de ley general de salud mental en el Congreso que se encuentra ahora en debate con la sociedad civil y los partidos. El borrador de la norma contempla que haya 18 psiquiatras por cada 100.000 habitantes y un protocolo de prevenci¨®n del suicidio.

Un ojo en los colegios

Adem¨¢s de recursos, el gran desaf¨ªo de la salud mental pasa por un abordaje multidisciplinar, transversal e integrado en el sistema p¨²blico de salud. ¡°En los pa¨ªses avanzados, el sistema sanitario est¨¢ en los colegios. Aqu¨ª sanidad, educaci¨®n y servicios sociales son compartimentos estancos. No tenemos una visi¨®n global¡±, lamenta Arango. El 50% de los trastornos mentales brotan antes de la edad adulta y, sin embargo, protesta el psiquiatra, Espa?a es el ¨²nico pa¨ªs de la Uni¨®n Europea sin la especialidad m¨¦dica de Psiquiatr¨ªa infantojuvenil. Precisamente, el Consejo de Ministros aprob¨® este martes la creaci¨®n de este t¨ªtulo y en los pr¨®ximos meses se desarrollar¨¢n los programas formativos, que tendr¨¢n una duraci¨®n de cinco a?os.

La atenci¨®n, en cualquier caso, debe trascender a los especialistas de psiquiatr¨ªa y ser¨¢ preciso reforzar la formaci¨®n de m¨¦dicos y enfermeras generales para reconocer los trastornos mentales comunes y tratarlos, conviene Shekhar Saxena, de Harvard. Como ya ocurri¨® durante la pandemia, las nuevas tecnolog¨ªas pueden ser, adem¨¢s, un aliado para responder a la demanda creciente, apunta V¨ªctor P¨¦rez, que cree que un 25% de la atenci¨®n podr¨¢ ser telem¨¢tica, aunque las primeras visitas han de ser en persona. ¡°El contacto social y el cara a cara es importante¡±, matiza.

Los expertos insisten en la necesidad de alentar estrategias de prevenci¨®n. El psiquiatra canadiense Roger McIntyre apuesta por ¡°mejorar la resiliencia de la gente¡±. Para ello, asegura, es preciso una estructura social robusta y multidisciplinar, con programas que reduzcan la inseguridad alimentaria, econ¨®mica y de vivienda. Celso Arango, del Gregorio Mara?¨®n, reclama por su parte una atenci¨®n m¨¢s humanizada, con, por ejemplo, enfermeras comunitarias que vayan a los domicilios. ¡°Faltan centros para gente joven que sean agradables, no hospitales. Garajes donde ellos jueguen al billar y haya un trabajador social que los ayude, que vean al m¨¦dico sin bata¡±, propone.

En este campo desempe?a un papel tambi¨¦n la prescripci¨®n social, que consiste en recurrir a actividades del entorno comunitario para mejorar la salud del paciente y evitar la medicalizaci¨®n de la vida cotidiana. ¡°La gente tambi¨¦n necesita que le prescriban m¨¢s actividades sociales, actividades f¨ªsicas, mejor dieta. Para muchos tambi¨¦n encontrar un trabajo es una parte importante de su tratamiento¡±, sostiene McIntyre. Se trata de combatir potenciales problemas de salud, como la soledad, con iniciativas comunitarias, como participar en el club de lectura del barrio, por ejemplo. Catalu?a es una de las comunidades que ha desplegado programas piloto de prescripci¨®n social para reducir el aislamiento, aumentar la actividad y modificar h¨¢bitos.

Los psiquiatras tambi¨¦n reclaman recursos econ¨®micos de apoyo a los pacientes y a sus cuidadores. Como la pescadilla que se muerde la cola, la pobreza genera mala salud mental, pero los trastornos mentales tambi¨¦n pueden abocar a la pobreza. La depresi¨®n ser¨¢ la primera causa de discapacidad en 2030, recuerda el psiquiatra V¨ªctor P¨¦rez, y si el trastorno debuta a edades muy tempranas, los pacientes se empobrecen: no han tenido tiempo de cotizar y obtienen pensiones bajas. Adem¨¢s, la carga econ¨®mica de los trastornos alcanza al cuidador, que suele ser un familiar, por las dificultades para conciliar el trabajo con la atenci¨®n al enfermo o la falta de recursos. ¡°Uno de los grandes dilemas de padres con hijos autistas es qu¨¦ pasar¨¢ cuando ellos no est¨¦n¡±, resume Ramos Quiroga.

El otro gran frente abierto, no obstante, es el estigma que rodea a la salud mental. Empezando por los prejuicios institucionales que supone, en opini¨®n de Arango, la falta de inversi¨®n en salud mental. ¡°No somos enfermedades con patas¡±, protesta Merc¨¨ Torrentall¨¨, vicepresidenta de Obertament, una entidad que lucha contra el estigma. La activista denuncia la falta de perspectiva de g¨¦nero en la atenci¨®n y las dificultades de las mujeres con trastornos mentales para encontrar un trabajo, por ejemplo. Seg¨²n McIntyre, las mujeres tienen m¨¢s riesgo de desarrollar depresi¨®n, probablemente porque est¨¢n m¨¢s expuestas a factores de riesgo, como haber sufrido un trauma f¨ªsico y sexual, padecer dolencias, como la obesidad, o el propio embarazo.

Quedan muchas tareas pendientes, pero el desaf¨ªo de la salud mental es inaplazable, avisa Saxena: ¡°El mayor error con la salud mental es ignorarla. Y el coste de hacer eso es muy alto¡±.

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