C¨®mo Banglad¨¦s consigui¨® ser el primer pa¨ªs del mundo en eliminar la leishmaniasis visceral

La epidemi¨®loga Caryn Bern me hab¨ªa invitado a Banglad¨¦s para conocer sus trabajos sobre la leishmaniasis visceral. Nadie m¨¢s que ella se interesaba por esta enfermedad en ese pa¨ªs, que registraba unos 40.000 casos al a?o y que, con una mortalidad del 10%, doblaba el n¨²mero de defunciones entre mujeres. Bern hab¨ªa demostrado la focalidad de la transmisi¨®n: un caso llevaba a microbrotes en la misma localidad, lo que conduc¨ªa a la ruina familiar y del clan.

Nos encontramos en Daca coincidiendo con la Fiesta del Sacrificio, el Eid al Adha, la fecha que cierra la peregrinaci¨®n a la Meca. Est¨¢bamos desayunando cuando la llamada del imam salt¨® de minarete en minarete y la oraci¨®n dio paso al alba. Se hizo el silencio, pero, de repente, comenz¨® la hecatombe. El acierto r¨¢pido del machete y el deg¨¹ello limpio, tal y como se?ala el halal, no imped¨ªan que los bramidos sangrientos atronaran la ciudad y que por momentos se acompasaran como si de una gran zaloma se tratase. Todo lo que cabe bajo el cielo se hund¨ªa, la sangre te?¨ªa los charcos de las calles, los test¨ªculos de los toros se esparc¨ªan por el suelo y los pobres se arremolinaban alrededor de las casas de los ricos para recibir su porci¨®n cor¨¢nica de carne.

En la residencia norteamericana, nos esperaba en la televisi¨®n la invasi¨®n de Irak en busca de las armas de destrucci¨®n masiva. Mejor empezar el trabajo de campo cuanto antes. Era la primavera de 2003.

El viaje por tierra a Mymensingh, epicentro de la leishmaniasis en Banglad¨¦s, no se cuenta por kil¨®metros recorridos, sino por metros conquistados, tal es el caos circulatorio. En visitas sucesivas aprend¨ª que dos o tres colisiones con otros veh¨ªculos y rickshaws (peque?os veh¨ªculos de dos ruedas) no est¨¢ nada mal en un trayecto de 100 kil¨®metros.

La primera impresi¨®n de un paisaje reticentemente plano no dice gran cosa: sol cenital, arrozales cuadriculados por caminos elevados en los que cabe una moto o un rickshaw y que convergen en un punto donde se agrupan una docena de casas, con mangos y palmeras, unas cabras y alguna vaca. Y los ni?os. Los atardeceres son bell¨ªsimos, al conjugarse las luces de oro en los arrozales con el armonioso retorno al hogar de carretas y campesinos en hileras, ellos con sus chalinas rojas a cuadros blancos en la cabeza y torsos desnudos, ellas con los saris de colores.

Simon Croft acababa de demostrar en 2003 la eficacia del primer f¨¢rmaco oral, la miltefosina, frente a la leishmaniasis visceral. Este hallazgo significaba, en teor¨ªa, que los enfermos podr¨ªan ser tratados en sus domicilios sin ser hospitalizados. Animados, los ministros de Sanidad de Banglad¨¦s, India y Nepal firmaron en Ginebra en mayo de 2005 un acuerdo para eliminar esta enfermedad como problema de salud p¨²blica para el 2015. Pretend¨ªan que hubiera menos de un caso cada 10.000 personas expuestas a la infecci¨®n. Esos tres pa¨ªses reun¨ªan casi el 70% de todos los casos del mundo.

La miltefosina, sin embargo, no iba a ser la soluci¨®n por los continuos v¨®mitos que provocaba y por su riesgo potencial para causar malformaciones en el feto, lo que obligaba a poner a las mujeres enfermas en edad f¨¦rtil bajo un estricto plan de contracepci¨®n durante seis meses, algo culturalmente inasumible. Por si fuera poco, la duraci¨®n del tratamiento con miltefosina era de cuatro semanas: al remitir la fiebre despu¨¦s de unos pocos d¨ªas, los enfermos dejaban de completar la medicaci¨®n, creando un gran riesgo de que aparecieran resistencias a ese f¨¢rmaco, tan importante para usarlo en combinaci¨®n. Los trabajos de One World Health sobre la paromomicina inyectable, o de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Desatendidas (DNDi, por sus siglas en ingl¨¦s) usando combinaciones de la miltefosina con la paromomicina para protegerlos frente a posibles resistencias, no progresaban a la velocidad de los acontecimientos.

La ca¨ªda de la incidencia fue impresionante por su rapidez y Banglad¨¦s, en 2019, hab¨ªa conseguido llegar a menos de un caso cada 10.000 expuestos en las ¨¢reas end¨¦micas de intervenci¨®n, incluidas las llamadas zonas tribales, remotas y muy pobres

El profesor Shyam Sundar, de la Universidad de Calcuta, public¨® mientras tanto un trabajo memorable que demostraba que una sola infusi¨®n en vena de anfotericina-B liposomal curaba al 96% de los enfermos sin causarles efectos secundarios. Al ser una sola infusi¨®n, la totalidad de los enfermos completar¨ªan el tratamiento. Al frente del programa mundial para el control de la leishmaniasis en el departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas de la OMS (NTD-OMS, en sus siglas en ingl¨¦s) comprendimos que ese era el camino para reducir la incidencia de la leishmaniasis en el sur de Asia, seg¨²n lo firmado por los tres ministros. Y no fue un camino sin piedras.

La asociaci¨®n entre el Centro Internacional para el Estudio de Diarreas de Banglad¨¦s, con un muy comprometido doctor Dinesh Mondal, el Programa de Investigaci¨®n de Enfermedades Tropicales de la OMS y el NTD-OMS, demostr¨® que los resultados del doctor Sundar eran reproducibles y practicables en condiciones precarias, propias de los hospitales comarcales. Es decir, un enfermo con fiebre de m¨¢s de dos semanas de duraci¨®n y bazo inflamado, era confirmado con una prueba r¨¢pida en 10 minutos y, a partir de ese momento, pod¨ªa recibir el tratamientode anfotericina-B liposomal. Una vez demostrado que no tuviera hipersensibilidad, era tratado con una infusi¨®n lenta endovenosa durante dos horas y despu¨¦s de unas cuatro horas de observaci¨®n, pod¨ªa volver a su casa curado. Un milagro, una enfermedad mortal resuelta en un d¨ªa. El ¨²nico problema es que cada tratamiento costaba 1.600 d¨®lares (casi 1.500 euros).

Frente a la opini¨®n de casi todos y no sin pocas presiones, nuestra convicci¨®n de que la estrategia de eliminaci¨®n deb¨ªa redirigirse de la miltefosina a la anfotericina-B liposomal, tuvo su espaldarazo al ser la recomendaci¨®n de los expertos de la OMS (que llevaban 20 a?os sin reunirse) durante su reuni¨®n de 2010, y que fue publicada ese mismo a?o en la Serie de Informes T¨¦cnicos n¨²mero 949, el m¨¢ximo posicionamiento de este organismo. Faltaba conseguir que fuera asequible.

Despu¨¦s de dos a?os de negociaciones con el laboratorio Gilead Sciences, desde el NTD-OMS conseguimos firmar en 2010, primero, una reducci¨®n del precio del 95% para todos los pa¨ªses en desarrollo que fueran end¨¦micos y, poco despu¨¦s, la donaci¨®n del medicamento para todos los enfermos del Programa de Eliminaci¨®n del sur de Asia (y para los casos graves de ?frica). Todas las instituciones involucradas en la lucha frente a esta enfermedad en la regi¨®n, incluidos el TDR-OMS y M¨¦dicos Sin Fronteras ¡ªtambi¨¦n el doctor Koert Ritmeijer¡ª, se unieron a los tres gobiernos para abrazar y apoyar la nueva estrategia.

La b¨²squeda activa de casos y el diagn¨®stico y tratamiento inmediatos no solo redujo la mortalidad a menos del 1% de los enfermos en un tiempo r¨¦cord, sino que tambi¨¦n impidi¨® la propagaci¨®n de la enfermedad. La ca¨ªda de la incidencia fue impresionante por su rapidez y Banglad¨¦s, en 2019, hab¨ªa alcanzado el objetivo del Programa de Eliminaci¨®n de menos de un caso cada 10.000 expuestos en las ¨¢reas end¨¦micas de intervenci¨®n, incluidas las llamadas zonas tribales, remotas y muy pobres.

Con apoyo de DNDi y del doctor Ricardo Molina del Instituto de Salud Carlos III, y el buen hacer del entom¨®logo Rajib Chowdhry, establecimos un laboratorio de entomolog¨ªa m¨¦dica en Mymensingh donde, por primera vez en la historia, cuantificamos la capacidad de infectar a los fleb¨®tomos, el insecto que transmite la enfermedad, que tiene cada una de las diferentes formas de leishmaniasis visceral (la visceral t¨ªpica, la d¨¦rmica maculo-papular, la d¨¦rmica nodular y la asociada al Sida). Con esos datos, unidos a las cohortes de enfermos que con paciencia hab¨ªa reunido la doctora Bern en la zona de Fulbaria durante casi dos d¨¦cadas, se pudieron construir modelos matem¨¢ticos predictivos ¡ªbasados en datos y no en supuestos¡ª de c¨®mo cada una de esas formas contribu¨ªa a la transmisi¨®n y, por tanto, c¨®mo se pod¨ªan orientar los recursos de control.

Con humildad y dedicaci¨®n, el Gobierno de Banglad¨¦s supo arroparse de instituciones nacionales e internacionales para conceptualizar la enfermedad en el contexto propio, con directrices y gu¨ªas t¨¦cnicas ¡ªrecuerdo a los profesores Marleen Boelaert y Axel Krueger¡ª, y supo orquestar el proceso de eliminaci¨®n de la leishmaniasis visceral.

De Banglad¨¦s tenemos la imagen de las inundaciones, los tifones y los tornados, el avance del mar, los abusos laborales en los insalubres edificios textiles, las violaciones de los derechos humanos, los refugiados rohiny¨¢s , el salario m¨ªnimo de 15 euros al mes o las epidemias de c¨®lera¡­ Pero la semana pasada, 20 a?os m¨¢s tarde de aquel primer viaje, salt¨® la noticia de la OMS que nos da v¨¦rtigo por todo su sentido y el recuerdo humedece nuestros ojos: Banglad¨¦s, esta vez s¨ª, es el primer pa¨ªs del mundo que ha eliminado la leishmaniasis visceral.

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