?Es necesario un cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n? La controversia se instala en un tumor que deja 23.000 muertes al a?o

Al c¨¢ncer de pulm¨®n le cuesta dejarse ver. No suele dar s¨ªntomas claros y, cuando muestra su cara, en forma de tos, dolor de espalda o dificultad para respirar, ya suele estar muy expandido. De hecho, el 30% de los enfermos diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad no ten¨ªa s¨ªntomas. La comunidad cient¨ªfica se vuelca en buscar f¨¢rmacos para frenar esta enfermedad, que causa 23.000 muertes al a?o en Espa?a, y busca tambi¨¦n c¨®mo prevenirlo: aparte de la guerra abierta contra el tabaco, detonante de m¨¢s del 80% de estos tumores, sigue abierto el debate sobre la pertinencia o no de poner en marcha un programa de cribado en la poblaci¨®n de riesgo. Los expertos consultados explican que esto ayudar¨ªa a detectar antes la enfermedad y reducir la mortalidad, pero hay divergencias sobre la dimensi¨®n de los efectos secundarios y acerca de c¨®mo y d¨®nde implementar este sistema de detecci¨®n precoz.

La disputa cient¨ªfica sobre el cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n es un debate recurrente. De hecho, se volvi¨® a cristalizar este jueves en una intensa mesa redonda del congreso del Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Pulm¨®n, que se celebra en Barcelona. Con gran vehemencia, dos m¨¦dicos expusieron sus argumentos a favor y en contra: la eficiencia para reducir muertes, frente al riesgo de falsos positivos o de exposici¨®n a la radiaci¨®n. ¡°Las controversias son como las meigas: haberlas hailas¡±, se arranc¨® el gallego Luis Seijo, neum¨®logo de la Cl¨ªnica Universidad de Navarra, antes de desgranar las bonanzas del cribado. La entrada result¨® pertinente porque la cosa iba de gallegos: en frente, Alberto Ruano, epidemi¨®logo del Hospital Cl¨ªnico de Santiago, tildaba de ¡°frivolidad¡± la puesta en marcha de un cribado en plena crisis econ¨®mica del sistema de salud.

Sirva de contexto que el c¨¢ncer de pulm¨®n es el segundo m¨¢s frecuente en el mundo, solo por detr¨¢s del de mama: se diagnostican alrededor de 2,2 millones de casos al a?o en el planeta, seg¨²n la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). Y aunque la investigaci¨®n ha avanzado con nuevos tratamientos y terapias m¨¢s dirigidas a las especificidades del tumor, los ¨ªndices de supervivencia siguen siendo pobres: es el m¨¢s mortal (el 18% de todas las muertes por c¨¢ncer son por tumores de pulm¨®n) y, de hecho, la supervivencia a cinco a?os no supera el 15% de los pacientes. La SEOM calcula que este a?o se diagnosticar¨¢n en Espa?a cerca de 31.000 nuevos casos.

El cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n, que consistir¨ªa en una tomograf¨ªa computerizada (TAC) a bajas dosis de radiaci¨®n solo a los grupos de riesgo, ser¨ªa, a juicio de Seijo, ¡°un cambio de paradigma¡± en la situaci¨®n actual. Pero, en la pr¨¢ctica, este programa est¨¢ a¨²n lejos de llegar a toda la poblaci¨®n susceptible. Lo m¨¢s cercano son iniciativas piloto de centros puntuales o, como explica Juan Carlos Trujillo, jefe cl¨ªnico de Cirug¨ªa Tor¨¢cica del Hospital Sant Pau de Barcelona, ¡°cribados encubiertos¡± en las consultas de la enfermedad pulmonar obstructiva cr¨®nica (EPOC), ¡°donde el m¨¦dico, con buen criterio, lo considera paciente de riesgo y le hace un TAC anual¡±, ejemplifica.

Evidencia cient¨ªfica de las bonanzas del cribado hay. Por ejemplo, el Estudio Nacional de Cribado de Pulm¨®n (NLST, por sus siglas en ingl¨¦s), que incluy¨® a m¨¢s de 53.000 estadounidenses de entre 55 y 74 con antecedentes de tabaquismo (al menos, 30 paquetes por a?o), concluy¨® en 2011 que la detecci¨®n precoz con TAC reduc¨ªa la mortalidad un 20%. Otra gran investigaci¨®n europea, el estudio NELSON, va en la misma l¨ªnea y apunta a una reducci¨®n de la mortalidad del 26% tras analizar a 16.000 participantes durante 10 a?os.

Falsos positivos

Donde hay divergencias, sin embargo, es en la letra peque?a de un eventual cribado: los efectos secundarios de la radiaci¨®n, el riesgo de falsos positivos o la sostenibilidad del proyecto. ¡°El cribado de pulm¨®n est¨¢ lleno de presiones, lobbismos y conflictos de inter¨¦s¡±, protestaba Ruano en su conferencia.

El sobrediagn¨®stico y los falsos positivos tienen una gran repercusi¨®n, porque implicar¨ªan, de facto, someter a los pacientes a unas determinadas pruebas o tratamientos innecesarios y con sus respectivos efectos secundarios. Por ejemplo, si el TAC de un participante en el cribado encontrase un n¨®dulo sospechoso de ser maligno, esa persona entrar¨ªa directamente al circuito de diagn¨®stico r¨¢pido, que requiere la realizaci¨®n de pruebas m¨¢s o menos invasivas, como un PET o una broncoscopia, para confirmar el diagn¨®stico. Trujillo, apunta, sin embargo, que esto tambi¨¦n sucede con los cribados de mama o colon y, en el caso del pulm¨®n, el sobrediagn¨®stico se estima por debajo del 10%.

Otros elementos controvertidos, enumeraba Ruano, es que ¡°no se sabe si la frecuencia [de la prueba] deber¨ªa ser anual o bianual¡± y apuntaba tambi¨¦n a las dificultades para definir e incorporar el perfil de la poblaci¨®n de riesgo por las dificultades en la identificaci¨®n de los fumadores ¡ªesos datos y los de cu¨¢nto fuman no se suelen recoger en la historia cl¨ªnica¡ª, la definici¨®n de qu¨¦ es un positivo o los grupos que quedan excluidos de las indicaciones habituales (personas de entre 50 y 80 a?os, fumadores de m¨¢s de 20 paquetes al a?o o exfumadoras de menos de 15 a?os): ¡°Hay pacientes que no se van a beneficiar de ese cribado, como los no fumadores, los de m¨¢s de 15 a?os de abstinencia, los fumadores ocasionales o los que tienen menos de 60 o m¨¢s de 80 a?os¡±, lamentaba Ruano.

Seijo asum¨ªa esas dificultades: ¡°Los criterios de inclusi¨®n son mejorables, pero hay que empezar por algo¡±. Trujillo admite tambi¨¦n que quedan cuestiones por pulir para ir afinando el cribado: ¡°Es cierto que necesitamos bases de datos donde se contabilicen los fumadores, lo que fuman y homogeneizarlo en todas las comunidades. Sabemos que las variables no son perfectas y habr¨¢ que adaptar los modelos de riesgo a nuestro pa¨ªs. En Asturias o Galicia, por ejemplo, habr¨¢ que tener en cuenta tambi¨¦n la presencia del rad¨®n [un gas radiactivo cuya exposici¨®n aumenta el riesgo de c¨¢ncer de pulm¨®n]¡±.

Ruano tambi¨¦n criticaba la exposici¨®n a la radiaci¨®n que implica una prueba como el TAC, pero los profesionales favorables al cribado insisten en que la dosis es muy baja: ¡°Un TAC normal tiene una radiaci¨®n de ocho o nueve millisievert (mSv), pero a bajas dosis es inferior a uno¡±. Seijo coincid¨ªa en que, por debajo de 100 mSv, ¡°el riesgo es probablemente inexistente¡±.

Los otros grandes puntos de desencuentro son, por un lado, la posibilidad de que este programa tenga un efecto contraproducente de relajaci¨®n de los fumadores ante la amenaza del tabaco ¡ªcomo est¨¢n vigilados, se despreocupan y siguen fumando igual o m¨¢s¡ª, y, por otra parte, si es una medida sostenible dentro del sistema de salud. A lo primero, Trujillo zanja las suspicacias asegurando que un cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n ¡°debe ir de la mano de un programa de deshabituaci¨®n tab¨¢quico y de promoci¨®n de la salud respiratoria¡±. A lo segundo, un estudio de la Universidad Carlos III concluy¨® que era ¡°rentable para el Sistema Nacional de Salud espa?ol¡±.

Aunque en Espa?a hay consenso de varias sociedades cient¨ªficas que apoyan el despliegue de cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n, el debate sigue encendido entre los profesionales de todo el mundo. Una revisi¨®n de Cochrane, una red de investigadores independientes, concluy¨® el pasado agosto que ¡°hay datos limitados sobre los da?os¡± del programa y es necesario ¡°ensayos adicionales para determinar la selecci¨®n de participantes y la frecuencia y duraci¨®n ¨®ptimas de la detecci¨®n¡±.

Implantaci¨®n desigual

La controversia cient¨ªfica ha dejado una implantaci¨®n del cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n a varias velocidades. En Estados Unidos s¨ª se recomienda. En concreto, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) apoya pruebas anuales con TAC de baja dosis ¡°en adultos de 50 a 80 a?os que tienen un historial de tabaquismo de 20 paquetes por a?o y actualmente fuman o han dejado de fumar en los ¨²ltimos 15 a?os¡±. La Comisi¨®n Europea, por su parte, tambi¨¦n reclama implementarlo en los pr¨®ximos a?os y, aunque Ruano tilda esta decisi¨®n de ¡°error¡±, en Pa¨ªses Bajos y B¨¦lgica ya est¨¢ funcionando y Polonia, Italia y Reino Unido lo est¨¢n desplegando, enumera Trujillo.

En Espa?a, la postura m¨¢s actualizada no es a¨²n la recomendaci¨®n. Un an¨¢lisis de la Red Espa?ola de Agencias de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, concluy¨® en 2016, antes de la publicaci¨®n del NELSON, que ¡°la baja potencia estad¨ªstica y heterogeneidad existentes¡± entre los ensayos contribu¨ªan a ¡°no detectar diferencias entre cribar y no cribar a la poblaci¨®n de riesgo¡± y, adem¨¢s, enfatizaba, hab¨ªa aspectos que requer¨ªan ¡°mayor concreci¨®n¡±, como ¡°el intervalo y duraci¨®n del cribado, el coste efectividad, la mejora de la clasificaci¨®n de lesiones sospechosas, posibles biomarcadores, aspectos psicol¨®gicos o la necesidad de incorporar la deshabituaci¨®n tab¨¢quica en la estrategia¡±.

Trujillo matiza, no obstante, que se est¨¢ ultimando una actualizaci¨®n de ese posicionamiento. El Ministerio de Sanidad tambi¨¦n est¨¢ estudiando la viabilidad del cribado y, seg¨²n el m¨¦dico, ¡°aunque es cauto, abre la puerta a la posibilidad de proyectos piloto¡±. De hecho, es en ese contexto en el que surge el proyecto Cassandra (Cancer Screening, Smoking Cessation and Respiratory Assessment), que combinar¨¢ el cribado anual con un programa de deshabituaci¨®n tab¨¢quica. Una veintena decentros de 14 comunidades ya se han adherido a este programa, que tiene una duraci¨®n de cinco a?os para medir la factibilidad de la implementaci¨®n y hacer un an¨¢lisis de coste-efectividad, apunta el especialista del Sant Pau: ¡°No se puede esconder que todos los estudios realizados reducen la mortalidad entre un 20% y un 39%. Lo que se critica es si es coste-efectivo y que no se estaban haciendo las cosas bien en el control del tabaquismo. Pero atacar el tabaco tiene un efecto a largo plazo, no ahora. El 85% de los tumores de pulm¨®n se diagnostica en fase avanzada y eso s¨ª que es un desastre¡±.

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