Josep Antoni Ramos Quiroga, psiquiatra: ¡°Hay un infradiagn¨®stico brutal del trastorno por d¨¦ficit de atenci¨®n e hiperactividad en adultos¡±

Hace m¨¢s de un siglo, el profesor Augusto Vidal Perera describ¨ªa al ni?o con d¨¦ficit de atenci¨®n como una mariposa que va de flor en flor: ¡°Todo es nuevo para ¨¦l y todo quiere abarcarlo¡±, pero tantas veces ¡°ve reclamada su d¨¦bil atenci¨®n¡±, que ¡°no llega a formarse un claro concepto de las cosas¡±, explicaba. ¡°El ni?o atolondrado se muestra inquieto; tiene necesidad de hablar, gesticula, expone atropelladamente sus pensamientos; el m¨¢s leve motivo interrumpe su ideaci¨®n; se contradice a veces, y se deja arrastrar por la viveza de su imaginaci¨®n; no aguarda para contestar¡±, dibujaba en su obra Compendio de psiquiatr¨ªa infantil (1907).

Hoy, probablemente el diagn¨®stico de ese ¡°ni?o atolondrado¡± ser¨ªa un trastorno por d¨¦ficit de atenci¨®n e hiperactividad (TDAH), una dolencia que, seg¨²n explica el jefe de Psiquiatr¨ªa del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, Josep Antoni Ramos Quiroga (Barcelona, 52 a?os), tiene una prevalencia que baila entre el 6% y el 8% de la poblaci¨®n infantil. El 50% de los afectados arrastran el trastorno hasta la edad adulta. A pesar de la controversia que, a veces, rodea al TDAH, con cr¨ªticas airadas a una patologizaci¨®n excesiva de los ni?os, Ramos Quiroga, especialista en este tipo de dolencias, niega que se est¨¦ sobrediagnosticando a los menores. El psiquiatra atiende a EL PA?S tras una ponencia sobre TDAH en el Congreso Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil, celebrado la pasada semana en Salamanca:

Pregunta. El TDAH siempre ha sido controvertido, con posiciones enconadas: hay quien dice que es un invento, que no existe; otros alegan que se patologizan comportamientos normales en ni?os. Pero, ?qu¨¦ es el TDAH?

Respuesta. Es un trastorno del neurodesarrollo: hay una disfunci¨®n en c¨®mo se est¨¢ desarrollando nuestro cerebro desde la infancia. Lo que confunde, probablemente, a las personas, es que los s¨ªntomas que definen el TDAH, de forma aislada, son muy inespec¨ªficos: per se, tener tendencia a ser m¨¢s distra¨ªdo, o no mantener bien la atenci¨®n, no define un TDAH. Un TDAH lo define que tengas como m¨ªnimo seis s¨ªntomas de ese tipo de inatenci¨®n y [otros tantos] de hiperactividad e impulsividad, que esos s¨ªntomas se den en diferentes ambientes (en casa, la escuela¡­) y lo m¨¢s importante: que esos s¨ªntomas den un trastorno y tengan un impacto funcional negativo. No se trata de etiquetar a nadie. Hay personas que est¨¢n sufriendo y tenemos que ver a qu¨¦ es debido ese sufrimiento.

P. ?C¨®mo se distingue un TDAH de un ni?o simplemente revoltoso?

R. Esto es como con la depresi¨®n: la tristeza es un concepto que entrar¨ªa dentro de la normalidad, pero cuando esa tristeza es profunda, intensa y persistente en el tiempo, hablamos de que probablemente est¨¦ relacionado con la depresi¨®n. A un ni?o puede que le cueste estar sentado, pero eso, por s¨ª solo, sin ning¨²n otro s¨ªntoma, es una variante de la normalidad. Al ni?o con TDAH le costar¨¢ estar sentado, ser¨¢ un ni?o que se precipita cuando est¨¦n haciendo preguntas, que no sabe esperar, que corta a los dem¨¢s cuando est¨¢n hablando; es un ni?o que hace actos sin pensar en aquello que est¨¢ haciendo, con impulsividad; un ni?o que se sube a sillas, mesas y puede cruzar una calle de forma impulsiva¡­ No hay TDAH si no hay un impacto negativo, si eso no altera el d¨ªa a d¨ªa del ni?o.

Los que hablan de que no existe el TDAH probablemente tienen modelos de entender la salud mental un tanto desfasados y superados hoy en d¨ªa¡±

P. ?Por qu¨¦ hay tanta controversia?

R. Porque, per se, los s¨ªntomas que definen al trastorno forman parte de la normalidad. Pero aqu¨ª estamos hablando de que esos s¨ªntomas se dan en una intensidad m¨¢s grande y de una forma m¨¢s persistente en el tiempo y en diferentes espacios de la actividad social. Los que hablan de que no existe el trastorno probablemente tienen modelos de entender la salud mental un tanto desfasados y superados hoy d¨ªa.

P. ?Qu¨¦ est¨¢ pasando ahora mismo con el TDAH? ?Hay infradiagn¨®stico? ?Sobrediagn¨®stico? ?Qu¨¦ hay?

R. Hoy en d¨ªa podemos decir claramente que en poblaci¨®n adulta hay un infradiagn¨®stico brutal. En los a?os que nosotros hemos analizado desde 2013 a 2018, con 1,17 millones de personas, vemos que la prevalencia del TDAH en adultos es del 0,1% y est¨¢ lejos del 3% que nos indican todos los estudios internacionales. En ni?os, en Espa?a sal¨ªa un 4,9%, que es m¨¢s cercano al 6% u 8% [de prevalencia global]. Pero cuando miras los ni?os que est¨¢n en tratamiento farmacol¨®gico, solo son el 80% y esta no es una cifra mala: hay un porcentaje de TDAH, el leve, que no va a requerir tratamiento farmacol¨®gico.

P. ?Por qu¨¦ hay tanto infradiagn¨®stico en adultos?

R. Probablemente, una de las explicaciones es que son adultos que tienen 40 a?os. Si ahora hay escasez de recursos, entonces, 40 a?os atr¨¢s, cuando ellos estaban en edad infantil, los recursos para la atenci¨®n comunitaria en salud mental infantojuvenil eran realmente muy escasos a nivel p¨²blico y eso gener¨® que no se hicieran diagn¨®sticos correctos en aquella ¨¦poca.

P. ?C¨®mo se manifiesta el TDAH en adultos?

R. Exactamente igual que en los ni?os. Quiz¨¢s, la ¨²nica gran diferencia es que la hiperactividad, en lugar de ser una persona que se levanta constantemente de un asiento o que se pone a corretear en una sala, pues es un adulto que tiene una sensaci¨®n interna de un motor que siempre est¨¢ haciendo las cosas de forma intranquila, acelerada, que no puede relajarse, que siempre tiene que estar haciendo actividad. Luego tiene un s¨ªntoma que es que su mente no para: est¨¢n pensando en una cosa, saltan a otra¡­ Les cuesta mantener la atenci¨®n, no se organizan, las tareas siempre a ¨²ltima hora, fuera de tiempo y son muy olvidadizos.

P. Con el TDAH siempre hay las suspicacias de que detr¨¢s hay intereses comerciales, que se intenta patologizar situaciones cotidianas¡­ ?Qu¨¦ opina?

R. Al final, es el sentido com¨²n y el sentido profesional. No hay ning¨²n m¨¦dico, ning¨²n psic¨®logo, que haga un diagn¨®stico de un trastorno si no hay trastorno: si es funcional y su desarrollo es ¨®ptimo, no hay nada que hacer.

P. Pero esa valoraci¨®n puede ser muy subjetiva.

R. Pero para eso est¨¢ la experiencia del profesional bien formado. Igual pasa cuando alguien valor¨® una anal¨ªtica y no le dio la importancia a un par¨¢metro y luego resulta que aquel par¨¢metro era importante. Es decir, los errores diagn¨®sticos existen en todas las especialidades. Ahora, de eso a pensar que hay errores diagn¨®sticos en el TDAH y que se maneja mal en Espa?a... Lo que nos demuestran las estad¨ªsticas es que, realmente, lo manejamos poco. A veces, hay posiciones que son aprior¨ªsticas, m¨¢s ideol¨®gicas que otras. Nadie tiene ganas de diagnosticar algo que es parte de la vida cotidiana.

P. ?Qu¨¦ le pasa al cerebro de un ni?o con TDAH?

R. El cerebro es m¨¢s peque?o que el de los ni?os que no tienen TDAH. Y, cuando miramos estructuras cerebrales por debajo de la corteza cerebral, observamos que hay diferencias: hay disfunciones en la am¨ªgdala, que controla la regulaci¨®n emocional; en el n¨²cleo accumbens, que es muy importante para el control en el consumo de drogas; y en el hipocampo, en el n¨²cleo caudado y en el putamen, que son n¨²cleos que regulan nuestro control de la actividad motriz.

P. ?Cu¨¢les son los factores de riesgo? ?Es una cuesti¨®n gen¨¦tica o influye el entorno?

R. Aquello que explica la variancia del TDAH tiene que ver, en un 74%, con variantes gen¨¦ticas y el otro 26% tiene que ver con cuestiones m¨¢s ambientales, como la prematuridad, el consumo de t¨®xicos durante el embarazo.... Y tambi¨¦n observamos variables m¨¢s inespec¨ªficas que no solo confieren m¨¢s riesgo para el TDAH, sino tambi¨¦n para otros trastornos mentales: los abusos sexuales en la infancia y situaciones de pobreza extrema. Es la interacci¨®n de lo gen¨¦tico con el ambiente.

P. En un estudio de Vall d¡¯Hebron detectaron que hab¨ªa una asociaci¨®n entre el TDAH y m¨¢s predisposici¨®n al consumo de cannabis. ?Sucede solo con esta droga o con las dem¨¢s tambi¨¦n?

R. Lo que hemos observado es que hay m¨¢s predisposici¨®n con el alcohol, la coca¨ªna y el cannabis. Es intuitivo pensar que sea as¨ª porque el n¨²cleo accumbens es donde acaba impactando el consumo de drogas, donde hace ese efecto final a nivel neurobioqu¨ªmico, y este tiene diferencias con respecto a las personas que no tienen TDAH.

P. En otro estudio encontraron lazos gen¨¦ticos, bases comunes entre el TDAH y otros trastornos. ?Eso qu¨¦ significa?

R. Con la depresi¨®n mayor, por ejemplo, comparten un 30%. ?Qu¨¦ quiere decir? Que de aquellos factores gen¨¦ticos que predisponen a tener TDAH, el 30% son comunes para la depresi¨®n. Y, en menor medida, tambi¨¦n en el trastorno bipolar y en la esquizofrenia. Y tiene sentido porque, en el fondo, esas diferencias gen¨¦ticas se deben correlacionar con s¨ªntomas: la esquizofrenia tiene muchos s¨ªntomas de d¨¦ficit de atenci¨®n, muy similares a los que tiene el TDAH; en trastorno bipolar, hay una desregulaci¨®n emocional muy elevada, muy com¨²n a la de pacientes con TDAH.

P. ?Que algunos trastornos compartan base gen¨¦tica hace a los pacientes de uno m¨¢s vulnerable al otro trastorno?

R. Ciertamente es as¨ª. Por eso vemos que hay un 10% de personas que tienen TDAH y que tienen trastorno bipolar y al contrario. Es m¨¢s f¨¢cil que haya esa comorbilidad.

P. ?Qu¨¦ les falta por saber del TDAH?

R. El gran reto de la psiquiatr¨ªa es encontrar esas prote¨ªnas en la sangre, esos marcadores, que solo mirando un nivel t¨² puedas decir si esto es depresi¨®n, es esquizofrenia, un trastorno bipolar o TDAH.

No me gusta decirle a nadie que el TDAH es para toda la vida porque no sabemos qu¨¦ va a suceder a?os m¨¢s tarde¡±

P. Durante el congreso, el psic¨®logo ?ngel Terr¨®n explic¨® en su ponencia que lo que le trasladaban los chavales con TDAH era esa sensaci¨®n de baja autoestima, de pensar que son ¡°tontos¡±.

R. Eso hiere. Y eso es lo que tendr¨ªa que herir a aquellas personas que hablan de que este diagn¨®stico es artificial, de que no existe. Solo hay que ver a un paciente y escuchar a un ni?o o una ni?a cuando te dicen: ¡°Es que me siento un tonto¡±. Porque hay ni?os que tienen ese inter¨¦s, intentan que las cosas les salgan y no pueden estudiar porque tienen un problema para mantener su atenci¨®n, para controlar su hiperactividad. Y ellos se dan cuenta, son conscientes. Y ven que hacen un esfuerzo brutal mientras el resto de los compa?eros lo van sacando con normalidad.

P. ?Se puede curar definitivamente el TDAH?

R. Hay como tres evoluciones longitudinales: una que, antes de llegar a la adolescencia, ves que los s¨ªntomas se apagan y que esa persona tiene una evoluci¨®n dentro de la normalidad y no persiste en la edad adulta; luego hay otras personas que vemos que los s¨ªntomas persisten en la edad adulta, pero muchas veces no llegan al grado de disfunci¨®n, no acaba de dar trastorno; luego hay ese 60% que observas que requiere acompa?amiento y atenci¨®n y, en funci¨®n de la intensidad de los s¨ªntomas, puede ser solo farmacol¨®gica, solo psicol¨®gica o las dos a la vez. No me gusta decirle a nadie que eso es para toda la vida porque no sabemos qu¨¦ va a suceder a?os m¨¢s tarde.

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