Jim Van Os, psiquiatra: ¡°Ser diferente de los dem¨¢s es muy malo para la salud mental¡±

Una epidemia de mala salud mental recorre los pa¨ªses occidentales y los servicios sanitarios, extremadamente tensionados, empiezan a mostrar sus costuras. Algo est¨¢ fallando, asegura el psiquiatra y epidemi¨®logo Jim Van Os (Utrecht, Pa¨ªses Bajos, 63 a?os): ¡°Cuanto m¨¢s tratamos, peor se siente la gente joven¡±, reflexiona este m¨¦dico, que es director del Departamento de Psiquiatr¨ªa y Psicolog¨ªa en el Centro M¨¦dico de la Universidad de Utrecht y profesor en la Universidad de Londres. Van Os lleva a?os poniendo en cuesti¨®n los cimientos de la psiquiatr¨ªa moderna y propone un giro hacia una atenci¨®n verdaderamente ¡°biopsicosocioexistencial¡±, dice, donde la experiencia del paciente sea el centro de un abordaje terap¨¦utico muy individualizado.

De visita en Barcelona para participar en un seminario organizado por el Programa de Doctorado en Psicolog¨ªa Cl¨ªnica y de la Salud de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona, Van Os relata c¨®mo se obsesion¨®, desde sus a?os de estudiante de medicina, con la ¡°diferencia entre la teor¨ªa de la psiquiatr¨ªa y la experiencia del paciente¡±. Sus vivencias personales con familiares muy cercanos que sufr¨ªan cuadros psic¨®ticos, tan distante de lo que aprend¨ªa en la facultad, marc¨® su forma de ver la profesi¨®n y la atenci¨®n a los pacientes.

Pregunta. ?Ha conseguido acercar lo que aprenden ustedes en las facultades con lo que vive en paciente?

Respuesta. Hay dos tipos de conocimiento que trabajamos hoy en d¨ªa: el conocimiento de la experiencia de los usuarios y el conocimiento de la psiquiatr¨ªa y la psicolog¨ªa, que est¨¢n buscando todav¨ªa cu¨¢l es la hip¨®tesis sobre la mente que hay que usar para investigar el fen¨®meno de la variaci¨®n mental. Lo que vemos en salud mental es que lo que cuenta es la experiencia de la gente trabajando en ella; las t¨¦cnicas y sus medicaciones no tienen tanta importancia como hab¨ªamos pensado. Las tasas de trastornos psiqui¨¢tricos est¨¢n aumentando en pa¨ªses europeos, son alarmantes. En Holanda se han doblado en los ¨²ltimos 15 a?os y tenemos un ej¨¦rcito de psic¨®logos y psiquiatras, pero hay una paradoja: cuanto m¨¢s tratamos, peor se siente la gente joven.

P. ?Por qu¨¦ pasa eso?

R. Hay fuerzas colectivas, no individuales, que hacen que aumenten las tasas de malestar mental. Es como en cardiolog¨ªa, por ejemplo, que sabemos que si la nutrici¨®n de la poblaci¨®n es mala, hay m¨¢s enfermedades cardiovasculares y c¨¢ncer. Estamos aprendiendo que el clima social y existencial en el que vive la gente joven hace algo con su mente que provoca que se sientan mal.

P. Pero, ?por qu¨¦ ahora? Si el ambiente siempre ha influido, ?por qu¨¦ ahora est¨¢n aumentando los trastornos de salud mental y no hace 20 a?os?

R. Lo que dicen las investigaciones ¡ªy la gente joven¡ª es que hay un clima de competitividad: el ¨¦xito es una elecci¨®n y si no tienes ¨¦xito, es que has elegido mal, eres un tonto. Y hay tambi¨¦n un clima de aislamiento porque, aunque haya m¨¢s contacto en las redes sociales, se produce la paradoja de que esto no da m¨¢s v¨ªnculos, sino m¨¢s soledad. Y tambi¨¦n hay m¨¢s vigilancia: la gente tiene miedo de no parecer normal porque si los dem¨¢s te notan diferente, te sientes mal. Para la gente joven, esas fuerzas hacen que se sientan mal.

P. ?Por qu¨¦ impacta tanto sentirse diferente?

R. Ser diferente de los dem¨¢s es muy malo para la salud mental. Porque necesitamos sentirnos vinculados con los dem¨¢s. Somos animales sociales. Toda nuestra biolog¨ªa est¨¢ desarrollada por estar vinculado con los dem¨¢s y durante los primeros 10 a?os de vida, tienes un proceso de vinculaci¨®n que te va a guiar las relaciones sociales y contigo mismo durante la vida.

El clima social y existencial en el que vive la gente joven hace algo con su mente que provoca que se sientan mal¡±

P. Ha dicho al principio que los psiquiatras todav¨ªa est¨¢n en proceso de conocer la mente para entender los problemas de salud mental. ?Falta, entonces, la primera pieza del puzle?

R. S¨ª, sobre qu¨¦ es la mente. Hemos solucionado el problema de no conocer la mente diciendo que hay diagn¨®sticos. Por ejemplo, si dices que tienes esquizofrenia, no hace falta conocer los procesos mentales de verdad y la experiencia que tiene la gente. Ahora, sin embargo, somos m¨¢s ambiciosos porque, cient¨ªficamente, esos diagn¨®sticos no funcionan porque no captan la experiencia de las personas. Hay demasiada heterogeneidad y variaci¨®n para que las personas quepan dentro de un diagn¨®stico. Y ahora estamos intentando el imposible: entender la mente a trav¨¦s del fen¨®meno de consciencia. Lo que pensamos es que la consciencia, probablemente, es, en base, afectiva: durante el d¨ªa, ahora mismo, estamos experimentando cosas y cada vez que lo hacemos, tenemos una se?al afectiva buena o mala. Y lo que pensamos es que la se?al afectiva nos hace ser conscientes de nosotros mismos en el ambiente.

Lo que que hemos propuesto es tener un modelo mental del sufrimiento mental y no un diagn¨®stico, porque ah¨ª ya no aparece la experiencia. As¨ª podemos entender mucho mejor e investigar los fen¨®menos de recuperaci¨®n: la gente que tiene un estado mental muy negativo, que oye voces, sabemos que son capaces de recuperarse. Podemos ayudar a la gente a relativizar y mirar con distancia a la experiencia, pensar y hablar sobre ella y analizarla, de forma que experimentan m¨¢s empoderamiento.

P. Pero esto ya se hace como parte del tratamiento, ?no?

R. S¨ª, pero desde un modelo diferente. El problema es que las psicoterapias y los medicamentos est¨¢n protocolizados y siguen un manual, pero no est¨¢n siguiendo la experiencia de la gente. Ayuda, pero podr¨ªa ayudar m¨¢s porque, individualmente, hay mucha diferencia entre un paciente y otro y no hay que estandarizar, sino individualizar.

P. En medicina se tiende a estandarizar y ordenar el conocimiento y el abordaje de los pacientes. ?En salud mental no se puede hacer?

R. Los psiquiatras y psic¨®logos han dicho que la mente es algo que podemos predecir, analizar en ciencia lineal, causa y efecto, pero estamos aprendiendo que no es as¨ª, es algo m¨¢s complejo. No hemos tenido ¨¦xito en encontrar los mecanismos cognitivos y biol¨®gicos, no hemos encontrado las causas, no hemos encontrado biomarcadores¡­ La mente es algo diferente y la ciencia de la complejidad es la ciencia de la impredictibilidad, que no hay una causa y una consecuencia, hay interacciones entre miles y miles de causas que cambian a lo largo del tiempo del paciente.

P. Su punto de vista implica lanzar una bomba a los principios de la psiquiatr¨ªa moderna.

R. Es que la bomba ya ha ocurrido, se llama open science [ciencia abierta]. Hace unos a?os en Science hubo una publicaci¨®n donde intentaron replicar los conocimientos de base de la psicolog¨ªa y encontraron que no se pod¨ªan replicar, solo el 30% se pod¨ªa. Y en psiquiatr¨ªa biol¨®gica hemos tenido exactamente el mismo problema: los hallazgos publicados durante 30 a?os no se replican; pero eso tambi¨¦n es ciencia y nos ayudar¨¢ a desarrollar algo mejor.

P. Pero los tratamientos han funcionado y muchas personas con problemas de salud mental se han curado.

R. Funcionan. Pero no como pensamos que funcionan, sino por otra raz¨®n. La metaciencia ha establecido, por ejemplo, que las 250 psicoterapias funcionan bien, pero no por los esquemas terap¨¦uticos, sino por la funci¨®n ritual dentro de la relaci¨®n. Te vinculas emocionalmente a la persona. Y dentro de la relaci¨®n, lo que est¨¢s provocando es motivaci¨®n para cambiar. Y si el ritual es compatible con c¨®mo ve el paciente el mundo, funciona.

P. ?Es una cuesti¨®n de fe, entonces?

R. Es una cuesti¨®n de relaci¨®n. Relaci¨®n que provoca motivaci¨®n y que la persona tiene fe en sus capacidades. Yo uso muy poco los antidepresivos porque cada vez hay m¨¢s ciencia abierta sobre su funcionamiento y pensamos que no funcionan muy bien. Probablemente, hay un grupo peque?o de gente que tiene una respuesta muy buena y por eso hay una se?al en los ensayos cl¨ªnicos aleatorios, pero en la gran mayor¨ªa no tiene efecto.

P. ?Y eso sucede, seg¨²n usted, con todos los psicof¨¢rmacos?

R. Lo que vemos es que el litio y los antipsic¨®ticos tiene mejor papel que los antidepresivos. Pero cada vez estamos siendo m¨¢s cr¨ªticos con el modelo de prescribir cr¨®nicamente porque no entendemos los cambios cerebrales que provocan los medicamentos y el uso cr¨®nico. Antes dec¨ªamos que hab¨ªa que dar toda la vida antipsic¨®ticos y ahora decimos que, despu¨¦s de seis meses o un a?o, hay que intentar reducirlo y ense?arle a la gente a manejar la susceptibilidad.

En psiquiatr¨ªa estamos medicalizando desde el principio la historia narrativa del paciente¡±

P. ?Aprender a enfrentarse a sus s¨ªntomas?

R. Dentro del modelo mental, la gente entiende los procesos psic¨®ticos porque aprenden a mirar con m¨¢s distancia lo que pasa. El problema es que antes pens¨¢bamos que no era posible y por eso el modelo de prescripci¨®n cr¨®nica. En Holanda veo gente que lleva 30 a?os tomando paroxetina, sertralina [dos antidepresivos] y no pueden parar y se preguntan: ?Qui¨¦n soy yo sin la medicaci¨®n y d¨®nde est¨¢n los traumas que estaba intentando suprimir con ella?

P. ?Se prescribe demasiado?

R. S¨ª. Eso pasa con toda la medicina, que medicaliza demasiado. En psiquiatr¨ªa todav¨ªa es m¨¢s as¨ª porque, desde el principio, estamos medicalizando la historia narrativa del paciente. Trasladamos sus experiencias a un libro con 400 diagn¨®sticos, pero la persona se siente mal atendida. Eso se llama asimilaci¨®n hermen¨¦utica: captas las experiencias de la persona y las pones en otro marco que no es el suyo.

P. Usted public¨® en 2016 un art¨ªculo en BMJ con un t¨ªtulo sugerente: ¡°La esquizofrenia no existe¡±. ?Qu¨¦ quer¨ªa decir?

R. Dije eso porque hay psiquiatras que de verdad creen que hay una categor¨ªa nosol¨®gica que es esquizofrenia, creen que existe una enfermedad que es la esquizofrenia, pero lo que est¨¢ escrito en el DSM [el manual de clasificaci¨®n de trastornos mentales de la Academia Americana de Psiquiatr¨ªa] son unas reglas para comunicarse entre psiquiatras, pero no es un diagn¨®stico de una enfermedad.

P. ?Pero por qu¨¦ dice que no existe? A la ciudadan¨ªa siempre nos han trasladado que existe una enfermedad que se llama esquizofrenia, otra que es trastorno bipolar, etc.

R. El sufrimiento mental es real, existe, pero lo que no existe es la categorizaci¨®n. Estamos diciendo a la poblaci¨®n que la esquizofrenia existe, pero lo que existe solamente, y lo que se ha demostrado cient¨ªficamente, es una susceptibilidad de desarrollar ideas inusuales y o¨ªr voces cuando hay estr¨¦s. Es una susceptibilidad, una sensibilidad. ?Por qu¨¦ en el DSM-5 no introducen un nuevo diagn¨®stico que es el de s¨ªndrome de susceptibilidad a la psicosis? Esto ser¨ªa totalmente diferente porque es decir a la gente que todos tenemos susceptibilidades y cuando hay estr¨¦s, uno empieza a beber, otro se siente ansioso y otro psic¨®tico. No hay que hablar de enfermedades, pero s¨ª de susceptibilidades y decir a la gente que, si tienes s¨ªntomas cuando hay estr¨¦s, es una se?al de que tienes que aprender a manejar tu susceptibilidad.

P. ?Cambiando el nombre cambias el estigma?

R. No hay que cambiar el nombre, hay que cambiar el concepto. El concepto no es de una enfermedad, es de una susceptibilidad que todos tenemos y los hallazgos gen¨¦ticos confirman que todos nosotros llevamos miles de variaciones gen¨¦ticas que predisponen para la esquizofrenia, algunos m¨¢s que otros, pero todos tenemos porque son variantes que contribuyen a nuestra capacidad ¨²nica de dar significado al medio ambiente. La mente da significado afectivo al medio ambiente y la psicosis es dar demasiado significado.

Todos llevamos miles de variaciones gen¨¦ticas que predisponen a la esquizofrenia¡±

P. ?Todos podemos experimentar, entonces, esa susceptibilidad y alg¨²n espectro de la psicosis?

R. Hemos detectado que hay mucha gente que tiene experiencias psic¨®ticas, oyen voces, que algo malo est¨¢ pasando. Y es muy humano, muy normal tener esos pensamientos. El problema cuando tienes psicosis es que entras a un estado donde ya no hay forma de mantener distancia. La psicosis no es tener voces, es dejar que las voces sean tan poderosas que ya no puedes tener distancia de la experiencia.

P. ?Qu¨¦ papel juega la gen¨¦tica en los trastornos de salud mental? ?O solo es una cuesti¨®n afectiva del ambiente?

R. Lo que est¨¢ establecido en los hallazgos gen¨¦ticos es que, por ejemplo, en enfermedades neurol¨®gicas, tienen todas factores gen¨¦ticos que contribuyen, pero no se solapan entre ellas y son pocos genes, pocas variantes. En psiquiatr¨ªa es completamente diferente: la variaci¨®n gen¨¦tica se solapa entre los diferentes trastornos, como autismo, hiperactividad, psicosis, ansiedad, depresi¨®n¡­ Y la contribuci¨®n no es fuerte, como pens¨¢bamos antes: un 25% de la vulnerabilidad de padecer un trastorno mental es gen¨¦tico. Adem¨¢s, no son unas pocas variantes, como en neurolog¨ªa, sino que son miles y miles. La conclusi¨®n es que la gen¨¦tica de padecer un problema de salud mental es la gen¨¦tica de ser humano, la gen¨¦tica que alimenta la capacidad de reaccionar al medioambiente. Entonces, lo que pensamos es que todas esas variaciones gen¨¦ticas lo que hacen es equiparnos para sobrevivir reaccionando al medioambiente usando nuestra consciencia que es, b¨¢sicamente, afectiva.

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