De la equidad de acceso a la equidad de resultados

La red de hospitales y centros de salud desplegada por todo el territorio ha permitido alcanzar uno de los retos del sistema sanitario: garantizar la equidad de acceso. Que todos los ciudadanos tengan cerca los servicios sanitarios que precisan. Pero eso ya no es suficiente. El sistema p¨²blico de salud debe dar ahora un salto cualitativo: garantizar tambi¨¦n la equidad de resultados. Ya no basta con tener un hospital a menos de una hora de coche. El reto ahora es asegurar que todos los ciudadanos tengan las mismas oportunidades de curaci¨®n.

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Para ello es preciso poder conocer y evaluar los datos cl¨ªnicos de los diferentes servicios. De momento, son pocas las iniciativas que los ofrecen: el Altas de Variaciones en la Pr¨¢ctica M¨¦dica, que coordina desde Zaragoza Enrique Bernal; la Central de Resultados de Catalu?a y el Observatorio de Resultados del Servicio Madrile?o de Salud. Pero una visita a sus p¨¢ginas web permite observar las muchas diferencias que existen. Corregirlas exigir¨¢ revisar criterios muy arraigados. Hasta ahora, por ejemplo, se hab¨ªa puesto el ¨¦nfasis en acercar los servicios a la poblaci¨®n pero la alta complejidad de algunos procedimientos cl¨ªnicos exige ahora recentralizar algunos de ellos. La poblaci¨®n puede verlo como una p¨¦rdida y hasta una falta de equidad en el acceso porque les obliga a desplazarse, pero es lo que puede garantizar la equidad en los resultados.

La ventaja de la concentraci¨®n ha quedado demostrada en una evaluaci¨®n de la Central de Balances de Catalu?a que ha comparado las diferencias de mortalidad antes y despu¨¦s de que en 2012 se aplicara un plan de concentraci¨®n de cirug¨ªa oncol¨®gica digestiva. La reorganizaci¨®n oblig¨® a derivar a los pacientes a los centros autorizados, que aumentaron significativamente el n¨²mero de casos anuales. La concentraci¨®n permiti¨® una reducci¨®n de la mortalidad a los 30 d¨ªas de la intervenci¨®n del 79% en el c¨¢ncer de es¨®fago, del 41% en el de p¨¢ncreas y del 50% en las met¨¢stasis hep¨¢ticas. Son datos que la responsable del Observatorio del Sistema de Salud de Catalu?a, la economista y especialista en salud p¨²blica Anna Garc¨ªa-Alt¨¦s, considera cruciales a la hora de tomar decisiones de planificaci¨®n sanitaria. Pero no siempre se tienen en cuenta.

A la vista de estos datos, es de sumo inter¨¦s poder establecer en cada procedimiento el n¨²mero m¨ªnimo de casos deseable para alcanzar el nivel de calidad ¨®ptima. Ya hay algunos trabajos al respecto. En el caso de la artroplastia de rodilla, por ejemplo, el m¨ªnimo ser¨ªan 50 casos por servicio y a?o mientras que en el bypass coronario, ser¨ªan 300. Pero no en todos los procesos el volumen es un factor determinante. En Arag¨®n se ha demostrado que descentralizar la radioterapia intraoperatoria en el c¨¢ncer de mama, antes concentrada en Zaragoza, ha permitido mejorar la asistencia sin afectar a los resultados. Para Enrique Bernal, lo importante es que el sistema tenga la flexibilidad suficiente para adoptar en cada caso la mejor f¨®rmula posible.

En cualquier caso, conocer los datos tiene, en s¨ª mismo, un valor transformador. Permite propagar y emular las buenas pr¨¢cticas. Y estas, a veces, dependen tanto del volumen y la tecnolog¨ªa disponible como de factores organizativos y liderazgos m¨¦dicos. El departamento de Cirug¨ªa Cardiaca de Son Espases, en Palma de Mallorca, aparece de forma continuada desde 2003 como el centro con tasas m¨¢s bajas de muerte por bypass coronario. Se ha convertido en un referente a escala internacional. Y, sin embargo, no es un hospital que atienda un gran volumen de casos. Todos los observadores coinciden en que el factor diferencial en este caso es la organizaci¨®n implantada por el cirujano cardiaco Oriol Bonin, recientemente jubilado, que recal¨® en Palma en 1992 procedente del hospital de Sant Pau de Barcelona, donde realiz¨® los primeros trasplantes de coraz¨®n de Espa?a.

Difundir los resultados de los mejores es muy importante porque el resto de servicios puede medir cu¨¢nto les queda por recorrer hasta la excelencia. Pero para los ciudadanos, tan importante o m¨¢s es conocer los que tienen peores indicadores, porque en ellos puede irles la vida. En estos momentos, seg¨²n el Atlas de Variaciones en la Pr¨¢ctica M¨¦dica, las diferencias de mortalidad en este tipo de cirug¨ªa entre el hospital con mejores y peores resultados alcanza el 40%.

El mayor factor de impacto sobre la pr¨¢ctica asistencial es, seg¨²n Bernal, de car¨¢cter local. Pero hay ciertas mejoras que exigen cambios organizativos a gran escala. El c¨®digo infarto y el c¨®digo ictus lo han demostrado de forma contundente. El descenso de la mortalidad por infarto ha sido espectacular desde que se han dise?ado dispositivos de atenci¨®n y traslado r¨¢pido en ambulancias medicalizadas. Tan pronto se obtuvieron las primeras evidencias, el sistema se extendi¨® r¨¢pidamente. Un ejemplo de mejora es la conseguida en Navarra con la reorganizaci¨®n del circuito Estella-Tudela-Pamplona. En muchos casos, el paciente infartado no llegaba a Pamplona a tiempo de que le practicaran una angioplastia coronaria con ¨¦xito. La disoluci¨®n qu¨ªmica del co¨¢gulo mediante fibrin¨®lisis en los servicios intermedios permite ahora evitar da?os mayores y ganar tiempo para llegar al hospital en mejores condiciones. Tambi¨¦n el c¨®digo ictus ha conseguido mejoras radicales all¨ª donde se aplica. Y, sin embargo, hay zonas de Espa?a donde todav¨ªa no existen este tipo de dispositivos. El tiempo es un factor vital en estos casos, pero tambi¨¦n lo es en patolog¨ªas de evoluci¨®n lenta como el c¨¢ncer, cuyo pron¨®stico depende de un diagn¨®stico r¨¢pido en cuanto aparecen los primeros s¨ªntomas. Establecer v¨ªas preferentes ante la sospecha de c¨¢ncer permite evitar muchas muertes. Pero tampoco este procedimiento est¨¢ igualmente implantado en todo el territorio.

Un estudio de la Central de Balances con datos de 2017 analiza tambi¨¦n la variabilidad en pr¨¢cticas asistenciales de escaso valor que, aunque no tienen consecuencias tan dram¨¢ticas, son importantes porque suponen un riesgo innecesario y consumen recursos. Es sabido, por ejemplo, que las cl¨ªnicas privadas realizan un n¨²mero de ces¨¢reas escandalosamente m¨¢s alto que los centros p¨²blicos. Eso significa que practican ces¨¢reas de forma innecesaria en partos de bajo riesgo. Pero tambi¨¦n en los hospitales p¨²blicos hay diferencias y un 35% de ellos hacen m¨¢s ces¨¢reas de las esperables. Esta es una informaci¨®n que interesa mucho a las mujeres que van a parir, pero solo los expertos saben c¨®mo acceder a ella. ?Deber¨ªan hacerse p¨²blicos los datos de resultados de cada servicio? M¨¢s pronto que tarde esa va a ser una exigencia de la ciudadan¨ªa.