Por qu¨¦ el precio de los nuevos medicamentos es tan alto y alcanza hasta 3,3 millones de euros

Ser el medicamento m¨¢s caro del mundo es una distinci¨®n que dura poco. El Zolgensma (Novartis), un tratamiento de una sola dosis contra la atrofia muscular espinal, rompi¨® los registros en mayo de 2020 al aterrizar en Europa con un precio de casi dos millones de euros. Siete meses m¨¢s tarde, la Comisi¨®n Europea aprob¨® el Libmeldy (Orchard Therapeutics), una terapia que, a 2,47 millones el vial, aspira a curar una enfermedad gen¨¦tica mortal, la leucodistrofia metacrom¨¢tica. Los siguientes pelda?os los subi¨® Bluebird bio. En agosto de 2021, la empresa anunci¨® que el Zynteglo, reci¨¦n aprobado en Estados Unidos frente a una dolencia hereditaria de la sangre, costar¨ªa 2,6 millones y un mes m¨¢s tarde fij¨® el precio del Skysona ¡ªindicado para la adrenoleucodistrofia, un trastorno neurol¨®gico¡ª en 2,8 millones de euros. Un r¨¦cord que dur¨® menos de tres meses: el pasado mes de diciembre, CSL Behring anunci¨® que la terapia g¨¦nica Hemgenix, frente a la hemofilia b, valdr¨ªa 3,3 millones.

La llegada de una nueva oleada de terapias innovadoras ha abierto un mundo de esperanza a pacientes condenados a una vida corta o limitada por enfermedades sin tratamientos efectivos. Pero los precios impuestos por las compa?¨ªas han desencadenado una espiral alcista en la factura farmac¨¦utica que pone en tensi¨®n la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. El gasto en medicamentos de prescripci¨®n m¨¦dica se ha triplicado en Estados Unidos desde principios de siglo y en Espa?a ¡ªdonde por ahora solo el Zolgensma ha sido incorporado a la sanidad p¨²blica¡ª los hospitales p¨²blicos gastan hoy el doble en terapias oncol¨®gicas de lo que lo hac¨ªan hace cinco a?os.

Una tendencia que, seg¨²n todos los expertos consultados, seguir¨¢ en los pr¨®ximos a?os. Hoy son cientos los f¨¢rmacos en desarrollo que aspiran a cubrir una necesidad terap¨¦utica desatendida y lo habitual es que cada novedad sea mucho m¨¢s cara que las disponibles. Las causas de este fen¨®meno son legales, econ¨®micas y cient¨ªficas. Las que siguen son las m¨¢s importantes.

El mercado de Estados Unidos

Estados Unidos es el centro de gravedad del mercado farmac¨¦utico global. Con el 4,2% de la poblaci¨®n del planeta, las ventas del sector en el pa¨ªs ascienden a 512.000 millones de euros, pr¨¢cticamente la mitad de las que realiza en todo el mundo, seg¨²n datos de Statista de 2021. Europa tiene bastante m¨¢s habitantes ¡ª447 millones por 332, respectivamente¡ª, pero gasta menos de la mitad en medicamentos, 222.000 millones.

La disparidad se explica por la legislaci¨®n estadounidense, m¨¢s favorable a los intereses de las grandes farmac¨¦uticas. Las compa?¨ªas tienen all¨ª libertad para imponer los precios que deseen (y subirlos cuando quieran) e incluso una ley proh¨ªbe desde 2003 a Medicare, la gran aseguradora p¨²blica que cubre a los mayores de 65 a?os, utilizar su enorme peso para negociar a la baja sus compras.

En Europa, donde la poblaci¨®n disfruta de alg¨²n tipo de cobertura sanitaria p¨²blica, los gobiernos aplican la pol¨ªtica opuesta: negocian a la baja los precios y someten a los f¨¢rmacos a estrictas evaluaciones de coste-beneficio antes de adquirirlos. Pero las compa?¨ªas fijan los precios de partida pensando en el mercado global y, pese a los descuentos conseguidos, los precios finalmente acordados en el continente son tambi¨¦n elevados.

La ley que lo cambi¨® todo

Marcia Angell, que fue editora jefe de una de las revistas m¨¦dicas m¨¢s prestigiosas del mundo, The New England Journal of Medicine, describe en su libro La verdad sobre la industria farmac¨¦utica como una sola ley cambio la historia del sector. Hasta 1980, las din¨¢micas de las compa?¨ªas ten¨ªan algo de previsible y aburrido: investigaban, sacaban al mercado medicamentos y fijaban precios que no supon¨ªan ning¨²n sobresalto para los pagadores. Una raz¨®n era que los avances cient¨ªficos logrados gracias a la financiaci¨®n federal eran de dominio p¨²blico.

La Bayh-Dole Act, cuyo objetivo era acelerar el desarrollo de nuevos tratamientos, cambi¨® el paradigma al abrir la puerta a la privatizaci¨®n de ese conocimiento. Cient¨ªficos, universidades, centros de investigaci¨®n y peque?as empresas pasaron a poder patentar esos inventos y venderlos luego en forma de ¡°licencias exclusivas a las empresas farmac¨¦uticas¡±. Desde entonces, el sector se ha llenado de peque?as starts-up que indentifican las mol¨¦culas o procesos m¨¢s prometedores, captan inversi¨®n para su desarrollo e inician el camino hacia nuevos medicamentos. En alguna etapa del proceso, suelen ser adquiridas por alg¨²n gigante del sector por cantidades millonarias. El resultado son enormes inversiones financieras a las que se exigen elevados retornos, lo que hace que cuando las nuevas terapias llegan al mercado lo hagan a precios muy superiores.

Para Enrique Castell¨®n, ex subsecretario del Ministerio de Sanidad y consejero del fondo de capital riesgo Cross Road Biotech, la ley Bayh-Dole marc¨® un punto de inflexi¨®n. ¡°Tuvo un enorme impacto cuyas consecuencias a¨²n son controvertidas. Los defensores afirman que propici¨® una entrada masiva de capital privado que ha impulsado la innovaci¨®n y el desarrollo de tratamientos revolucionarios. Los detractores sostienen que ha propiciado una inflaci¨®n en los precios al consolidar l¨®gicas que son puramente de mercado en el campo de la salud¡±, afirma.

Un sector muy rentable

El sector farmac¨¦utico es rentable. Un estudio publicado en marzo de 2020 por la revista JAMA que analiz¨® las grandes empresas cotizadas en Estados Unidos revel¨® que los beneficios obtenidos en relaci¨®n a sus ingresos por las 35 mayores farmac¨¦uticas pr¨¢cticamente doblan a los de las 357 de otros sectores (13,8% frente a 7,7%). Es la misma conclusi¨®n a la que lleg¨® en 2015 un informe de la consultora McKinsey.

Estos mayores beneficios se logran gracias unos precios m¨¢s elevados. Un hecho que, seg¨²n los expertos, es el peaje a pagar por las reglas de juego marcadas por la ley Bayh-Dole. ¡°Las empresas del sector necesitan mucho capital para seguir adelante con sus investigaciones. Compiten entre ellas para captar inversores y la forma de tener ¨¦xito es ofrecer elevadas rentabilidades¡±, resume Enrique Castell¨®n.

Las repercusiones de la ley se hicieron globales al seguir otros pa¨ªses modelos similares. Muchas farmac¨¦uticas europeas, adem¨¢s, abrieron centros de desarrollo en Estados Unidos para estar m¨¢s cerca de las nuevas oportunidades de negocio. Al final, las grandes compa?¨ªas dejaron de depender solo de sus propias investigaciones y pasaron a competir para adquirir las start-ups m¨¢s prometedoras cada vez a precios m¨¢s elevados, lo que a su vez increment¨® la presi¨®n inflacionista en los precios.

Los riesgos de la innovaci¨®n

El sector defiende que esta elevada rentabilidad es necesaria para garantizar la innovaci¨®n en un terreno muy arriesgado con costes disparados y muchos medicamentos que se quedan en el camino. Seg¨²n datos de la patronal farmac¨¦utica europea (EFPIA), una de cada 10.000 mol¨¦culas estudiadas acabar¨¢ convertida en un medicamento, solo uno de cada 167 f¨¢rmacos en desarrollo saldr¨¢ al mercado y apenas uno de cada cinco de los que finalmente lo logre obtendr¨¢ suficientes ingresos para compensar la inversi¨®n hecha.

El camino para que un nuevo f¨¢rmaco vea la luz es largo, en la mayor¨ªa de los casos se acerca a una d¨¦cada, y caro. Seg¨²n uno de los estudios de referencia, publicado en 2016 por el investigador Joseph DiMasi (Universidad de Tufts, Estados Unidos), la inversi¨®n media en investigaci¨®n y desarrollo ascend¨ªa en 2014 a casi 2.400 millones de euros, m¨¢s del doble que una d¨¦cada antes.

Estos datos, obtenidos de la propia industria, son sin embargo cuestionados o matizados por muchos otros investigadores. Neboa Zozaya, directora del departamento de econom¨ªa de la salud de la Fundaci¨®n Weber defiende que, en realidad, se sabe muy poco de los costes reales en los que incurren las farmac¨¦uticas. ¡°Existe una gran opacidad en la estructura de costes de las compa?¨ªas. Hay que tener en cuenta que buena parte de la investigaci¨®n b¨¢sica se ha hecho con fondos p¨²blicos. Y hay un gran debate sobre la forma c¨®mo deben imputarse los costes de los proyectos de los f¨¢rmacos que no acaban saliendo adelante¡±, afirma.

La cuesti¨®n de fondo, destacan los cr¨ªticos, es que si compa?¨ªas e inversores insisten en cargar todos los fracasos al precio de los nuevos f¨¢rmacos sin tocar los generosos beneficios, al final el riesgo para ellos no es tan elevado porque se traslada siempre a enfermos y sistemas sanitarios.

Medicina de precisi¨®n

Juan Oliva, profesor de Econom¨ªa de la Salud en la Universidad de Castilla-La Mancha, apunta a otro factor que han contribuido al aumento de precios. ¡°Muchas nuevas terapias est¨¢n destinadas a un n¨²mero muy reducido de pacientes. Es as¨ª en las enfermedades raras, pero tambi¨¦n en otras m¨¢s comunes como el c¨¢ncer, en las que la indicaci¨®n est¨¢ limitada a un proceso muy concreto y en un momento muy espec¨ªfico del desarrollo de la enfermedad. Un medicamento que va a ser usado en muy pocas personas l¨®gicamente es m¨¢s caro¡±, explica.

La consecuencia de esta medicina de precisi¨®n se parece a una pescadilla que se muerde la cola. El elevado precio de los nuevos f¨¢rmacos hace que los pagadores ¡ªya sea la sanidad p¨²blica o aseguradores privados¡ª limiten su uso a aquellos casos en los que la evidencia sobre su efectividad es m¨¢s s¨®lida y no hay alternativas m¨¢s econ¨®micas disponibles. Esto reduce a¨²n m¨¢s el n¨²mero de pacientes susceptibles de recibirlos, lo que a¨²n empuja m¨¢s los precios al alza.

Pol¨ªtica de fijaci¨®n de precios

Las compa?¨ªas farmac¨¦uticas no fijan los precios haciendo un c¨¢lculo de los costes ¡ªsean estos los que sean¡ª y cargando sobre ellos un porcentaje de beneficio. La alternativa utilizada es el llamado ¡°precio por valor¡±. ¡°En Pfizer ponemos un precio a nuestros medicamentos calculando el valor que aportan a los pacientes, al sistema sanitario y a la sociedad¡±, explica el director ejecutivo de la farmac¨¦utica, Albert Boula, en su libro Elegimos ir a la Luna. Para calcular el precio de una terapia para el coraz¨®n que evita cinco infartos por cada 100 personas que lo toman, Pfizer estima lo que costar¨ªa atender a los cinco pacientes ¡ªtratamiento, hospitalizaciones, bajas laborales...¡ª y lo divide entre las 100 personas tratadas.

Esto, seg¨²n Neboa Zozaya, explica precios tan elevados como el que CSL Behring han impuesto al Hemgenix. ¡°Los pacientes con hemofilia ya reciben tratamientos muy caros. En estos casos, los precios tienden a ser m¨¢s elevados porque incluyen los potenciales ahorros que las compa?¨ªas piensan que van a dar al sistema¡±, precisa. La cuesti¨®n determinante en este punto es si ese ahorro va a producirse realmente ¡ªsuele haber mucha incertidumbre sobre la eficacia real de algunos tratamientos a largo plazo¡ª y si es razonable que las farmac¨¦uticas pretendan cobr¨¢rselo por adelantado.

No es infrecuente que en Europa los gobiernos rechacen financiar algunos tratamientos porque, seg¨²n sus c¨¢lculos, aportan poco valor en salud por el dinero que cuestan. Esta es la raz¨®n por la que en ocasiones las negociaciones para introducir una nueva terapia en la sanidad p¨²blica se retrasa durante varios meses o incluso a?os. La mayor¨ªa de las veces, las dos partes suelen alcanzar un acuerdo, pero en ocasiones los desenlaces son sonados. Bluebird bio, que logr¨® que la aprobaci¨®n del Zynteglo antes por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) que por la FDA, empez¨® a vender el medicamento en Alemania en enero de 2020 a un precio de 1,6 millones de euros (ahora pide 2,6 millones). Un a?o m¨¢s tarde, las autoridades sanitarias del pa¨ªs quisieron revisarlo a la baja hasta unos 600.000 euros, el beneficio en salud observado. La reacci¨®n de la compa?¨ªa fue un airado portazo a Alemania y toda Europa, donde dej¨® de vender sus productos. ¡°Los gobiernos a¨²n no han reconocido adecuadamente el valor innovador de nuestras terapias¡±, sentenci¨® el responsable de la compa?¨ªa, Andrew Obenshain.

Las patentes

Las patentes dan a las compa?¨ªas un monopolio temporal durante el cual nadie podr¨¢ sacar al mercado el mismo medicamento. La protecci¨®n suele durar 20 a?os, la mitad del cual corre mientras la farmac¨¦utica completa el desarrollo de la terapia. La urgencia para recuperar la inversi¨®n cuando el f¨¢rmaco sale al fin al mercado, la necesidad de remunerar a los accionistas y la amenaza de que otros tratamientos en desarrollo le coman terreno llevan a las empresas a imponer precios elevados para rentabilizar pronto su apuesta.

¡°La raz¨®n m¨¢s importante que explica los elevados precios de los medicamentgos es la existencia de un monopolio¡±, sostiene S. Vincent Rajkumar, investigador de la prestigiosa Mayo Clinic en un art¨ªculo publicado en ?'Blood Cancer Journal¡¯ en junio de 2020. Esta posici¨®n es compartida por muchos expertos y organizaciones, que critican que, en ocasiones, es la propia patente la que ralentiza la innovaci¨®n. Su titular, seg¨²n esta versi¨®n, tender¨¢ a esperar que la protecci¨®n expire (y acabe de darle beneficios) antes de sacar otro tratamiento m¨¢s efectivo.

Jaime Manzano, t¨¦cnico de incidencia e investigaci¨®n de la ONG Salud por Derecho, considera que la suma de opacidad en los costes, uso de las f¨®rmulas de ¡°precio basado en el valor¡± y patentes ¡°fomenta espirales de sobrevaloraci¨®n¡±. ¡°Gracias a la posici¨®n de poder que otorga el monopolio, los precios acaban dependiendo de la capacidad de negociaci¨®n de las empresas farmac¨¦uticas con los sistemas sanitarios¡±, afirma. Una situaci¨®n que ante la urgencia de ofrecer un tratamiento a los pacientes que lo necesitan, acaba por ¡°dar lugar a precios cada vez m¨¢s altos¡±.

Muchos expertos consultados destacan, sin embargo, otra cara de las patentes: ¡°Sin ellas, seguro que los precios ser¨ªan m¨¢s baratos. Pero tambi¨¦n habr¨ªa menos innovaci¨®n porque habr¨ªa menos inversi¨®n y esto significa menos recursos disponibles y menos f¨¢rmacos en desarrollo. Cuando nosotros hemos buscado inversores, una de las primeras preguntas que te hacen es por la garant¨ªa de protecci¨®n que dan las patentes¡±, explica Enrique Castell¨®n.

Beatriz Gonz¨¢lez L¨®pez-Valc¨¢rcel, catedr¨¢tica de Econom¨ªa de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, concluye que el sistema de patentes, aunque ¡°imperfecto y necesitado de parches¡±, es por ahora necesario: ¡°El ser humano no ha descubierto nada mejor que haga compatible incentivar la innovaci¨®n y la inversi¨®n en I+D, y conseguir bienes globales, que es lo que ocurre cuando las patentes expiran y cualquiera puede fabricar el medicamento a precios muy bajos¡±.