Kerstin No?lle Vokinger: ¡°Las nuevas terapias contra el c¨¢ncer son aprobadas para perfiles de pacientes no incluidos en los ensayos cl¨ªnicos¡±

La lucha contra el c¨¢ncer es una de las mayores batallas de la historia de la medicina. La contienda empieza en los laboratorios de investigaci¨®n b¨¢sica, sigue con ensayos cl¨ªnicos en los hospitales y acaba en el complejo proceso de convertir un avance cient¨ªfico en un producto comercial. Los nuevos tratamientos son recibidos con ilusi¨®n por pacientes y m¨¦dicos, con algunos progresos notables como los revolucionarios tratamientos CAR-T. Pero las expectativas no siempre se cumplen. Menos de la mitad de las nuevas terapias contra el c¨¢ncer aumentan la supervivencia y muchos pacientes sufren la elevada toxicidad de estos f¨¢rmacos sin obtener beneficio cl¨ªnico alguno. Adem¨¢s, las pol¨ªticas de las farmac¨¦uticas de imponer a los tratamientos oncol¨®gicos precios que triplican a los de otras enfermedades pone en riesgo la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.

Barcelona acoge estos d¨ªas el Congreso Europeo de Oncolog¨ªa M¨¦dica (ESMO, en sus siglas en ingl¨¦s). En estos eventos abundan los anuncios de nuevos hitos frente a los tumores, pero tambi¨¦n se presentan investigaciones que ponen el foco en los problemas asociados al actual sistema de desarrollo y comercializaci¨®n de f¨¢rmacos. Kerstin No?lle Vokinger (Z¨²rich, 36 a?os), m¨¦dico, jurista y profesora de la Universidad de Z¨²rich presenta este lunes los primeros hallazgos de una novedosa investigaci¨®n ¡ªpendiente de publicar en una revista cient¨ªfica de referencia¡ª de investigadores de su centro, de la Escuela de Medicina de Yale y de la Escuela de Medicina de Harvard que pone el foco en las diferencias que existen entre los perfiles de pacientes incluidos en los ensayos cl¨ªnicos y los que acaban recibiendo los tratamientos.

Pregunta. ?Por qu¨¦ decidieron hacer este trabajo?

Respuesta. Hab¨ªamos hecho otros estudios focalizados en los tratamientos contra el c¨¢ncer: su valor cl¨ªnico, las pol¨ªticas de precios de las farmac¨¦uticas... Entonces, quisimos investigar si la aprobaci¨®n de nuevas terapias por organismos como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) o la de Estados Unidos (FDA) est¨¢ alineada con los ensayos cl¨ªnicos. Es decir, si el perfil de los enfermos incluidos en los ensayos se corresponde al de los que luego recibir¨¢n los tratamientos en el mundo real, seg¨²n lo autorizado por las agencias.

P. ?Y qu¨¦ han descubierto?

R. Los resultados nos han sorprendido. Obviamente, esper¨¢bamos algunas diferencias. Los pacientes de los ensayos no pueden ser totalmente representativos de los del mundo real. Pero no esper¨¢bamos descubrir que uno de cada tres medicamentos oncol¨®gicos aprobados en Estados Unidos y uno de cada cinco en Europa son luego administrados en pacientes con perfiles no incluidos en los ensayos.

P. ?C¨®mo lo han medido?

R. Hemos comparado las caracter¨ªsticas de la poblaci¨®n incluida en los ensayos con las que luego figuran en el etiquetado de los f¨¢rmacos una vez aprobados por las agencias. Lo hemos hecho en funci¨®n de los siguientes criterios: edad; subtipo de enfermedad, como por ejemplo si presentaban ciertas mutaciones; la gravedad (presencia de met¨¢stasis...); y las terapias previas recibidas.

P. La FDA, dec¨ªa, es en este punto menos estricta que la EMA, ?cierto?

R. Hemos analizado 89 medicamentos en 92 indicaciones y, s¨ª, en Estados Unidos es m¨¢s frecuente que esto ocurra. All¨ª sucede en el 32,9% de las indicaciones, porcentaje que es del 20,3% en la Uni¨®n Europea y del 22,7% en Suiza. Esto es algo arriesgado para los pacientes.

P. ?Por qu¨¦?

R. Porque pueden surgir problemas de falta de eficacia y de seguridad. No sabemos c¨®mo funcionan estos medicamentos en algunos pacientes simplemente porque no han sido probados antes en enfermos con sus caracter¨ªsticas. Por tanto, es imposible prever si en ellos se lograr¨¢n los resultados de los ensayos. No podemos olvidar, adem¨¢s, que muchos medicamentos oncol¨®gicos tienen graves efectos adversos.

P. Es decir, que falta evidencia en algunos casos, ?no?

R. Absolutamente. Y tenemos que ser cuidadosos en este momento, cuando es cada vez es m¨¢s habitual que las nuevas terapias frente al c¨¢ncer sean aprobadas por la v¨ªa acelerada. Es decir, tambi¨¦n con una evidencia m¨¢s d¨¦bil que debe ser confirmada posteriormente.

P. Doble problema, ?no?

R. S¨ª. La suma de f¨¢rmacos aprobados con menor evidencia y su uso en perfiles de pacientes no incluidos en los ensayos abre un escenario con un doble riesgo: que no se alcancen los resultados de eficacia deseados y que surjan graves efectos adversos.

P. Todo esto, ?por qu¨¦ ocurre? ?Por el deseo de hacer llegar las nuevas terapias lo antes posible a los enfermos? ?Por la presi¨®n de la industria?

R. Esta es una cuesti¨®n clave. No conocemos lo suficiente sobre los procesos de decisi¨®n de la EMA y la FDA para entender si existe, por ejemplo, presi¨®n de la industria farmac¨¦utica o de otras partes interesadas. Tambi¨¦n es esperable ese deseo de acelerar la llegada de los f¨¢rmacos a los enfermos, pero la verdad es que no lo sabemos muy bien. Es algo que tiene que ser investigado m¨¢s a fondo.

P. Tras salir al mercado, los medicamentos siguen sometidos a un estricto control por la llamada farmacovigilancia y los aprobados por la v¨ªa acelerada deben confirmar los resultados iniciales. ?No garantiza esto su seguridad y eficacia?

R. Esta fase es crucial. Pero luego vemos que a menudo los estudios que deben aportar estos datos se retrasan durante a?os o que, incluso, no llegan a realizarse.

P. ?Existe la posibilidad de que todo esto sea discriminatorio para algunos grupos de poblaci¨®n? Un ejemplo que suele decirse es que las mujeres, o algunas etnias, est¨¢n menos representadas en los ensayos de lo que deber¨ªan¡­

R. S¨ª, lo es y es un problema sobre el que ya existen estudios publicados. Tenemos una investigaci¨®n abierta que trata de profundizar en ello en relaci¨®n con la edad y al g¨¦nero. Y nuestros resultados preliminares muestran que, efectivamente, el perfil de los pacientes de los ensayos difiere con los del mundo real.

P. Ustedes presentan este lunes un avance de sus hallazgos en ESMO a la espera de que la investigaci¨®n completa sea publicada en una revista cient¨ªfica, por lo que centran su exposici¨®n en las terapias oncol¨®gicas. ?Han encontrado diferencias respecto a otras enfermedades?

R. S¨ª, hemos diferenciado entre medicamentos para el c¨¢ncer y para otras enfermedades. Y aunque se pueden ver algunas diferencias, las tendencias se mantienen.

P. ?C¨®mo podemos lograr que los ensayos y el uso de los f¨¢rmacos en el mundo real est¨¦n m¨¢s alineados?

R. Creo que hay muchas maneras. La primera, obviamente, es esforzarnos en que los pacientes incluidos en los ensayos reflejen de la mejor manera posible a los pacientes del mundo real. Otra ser¨ªa que las agencias sean conscientes del problema que estos hallazgos ponen en evidencia. Adem¨¢s, hay que informar mejor a la sociedad, a los m¨¦dicos y a los pacientes.

P. ?C¨®mo?

R. Las diferencias entre los perfiles de pacientes deben estar bien descritas en el etiquetado. Si en los ensayos un f¨¢rmaco no ha sido probado en pacientes con las caracter¨ªsticas del enfermo, ¨¦l y el m¨¦dico deben saberlo. Luego podr¨¢n tomar una decisi¨®n u otra, con m¨¢s o menos riesgo, pero tienen derecho a saberlo.

P. ?C¨®mo influye esto en la financiaci¨®n por la sanidad p¨²blica de las nuevas terapias?

R. Obviamente, es fundamental. Es razonable que los sistemas sanitarios quieran valorar si deben financiar estos tratamientos, que son especialmente caros, en poblaciones en las que no han sido probados y, por tanto, con muy poca evidencia.