M¨¢s de 15 a?os sin VIH y sin medicaci¨®n: una paciente de Barcelona abre una v¨ªa para la curaci¨®n funcional del sida

Una mujer espa?ola portadora de VIH lleva m¨¢s de 15 a?os controlando el virus de forma espont¨¢nea, sin tomar medicaci¨®n y con una carga viral indetectable, en un caso que se ha presentado como ¡°¨²nico¡± y ¡°excepcional¡± de curaci¨®n funcional de la enfermedad. El estudio de esta paciente ¡ªde la que no se ha divulgado ni su identidad ni edad para proteger su anonimato¡ª ha sido realizado por un equipo liderado por m¨¦dicos del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona, y ser¨¢ presentado esta semana en la 24? edici¨®n de la Conferencia Internacional del Sida en Montreal (Canad¨¢). ¡°Esta se?ora lleva m¨¢s de 15 a?os sin medicaci¨®n. Despu¨¦s de haber estado un periodo corto de tiempo con ella, controla totalmente el virus del sida y esto tiene una vertiente muy importante: hemos podido averiguar cu¨¢l es el posible mecanismo que lo permite¡±, ha anunciado durante una rueda de prensa desde la capital catalana el doctor Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH-SIDA del Cl¨ªnic.

La infecci¨®n por VIH es una pandemia que afecta a casi 38 millones de personas. El sida ¨Dla etapa m¨¢s avanzada de la infecci¨®n¨D mata a 650.000 pacientes cada a?o. Cuatro d¨¦cadas de avances cient¨ªficos han logrado salvar a millones de infectados gracias a la terapia antirretroviral (ARV), un c¨®ctel de f¨¢rmacos que evita la replicaci¨®n del virus hasta el punto de hacer la carga viral indetectable y, por tanto, intransmisible. Este es el ¨²nico tratamiento disponible para la inmensa mayor¨ªa de portadores de este virus que destruye el sistema inmunitario. En la actualidad, m¨¢s de 28 millones de seropositivos pueden llevar una vida normal y de calidad gracias a la ingesta diaria de una pastilla.

No obstante, a¨²n no se ha logrado dar con una cura definitiva. Aunque los antirretrovirales son efectivos para suprimir la replicaci¨®n viral, el VIH persiste en reservorios y se recupera despu¨¦s de suspender la terapia. Hay contad¨ªsimas excepciones: unas pocas personas a las que se les llama ¡°controladores postratamiento¡± son capaces de mantener a raya el virus despu¨¦s de que se les retire la medicaci¨®n. Adem¨¢s, tambi¨¦n existen los llamados ¡°controladores de ¨¦lite¡±, que logran lo mismo a pesar de no haber iniciado la terapia antirretroviral. Estos tambi¨¦n son escasos: menos del 1% de los infectados.

La bautizada como ¡°paciente de Barcelona¡±, sin embargo, no pertenece a estos dos colectivos, pues fue diagnosticada en 2006 ya con una infecci¨®n aguda, algo que no es t¨ªpico de ninguno de ellos. Esta mujer fue incluida en un ensayo cl¨ªnico dirigido por Jos¨¦ M. Mir¨® cuyo objetivo era saber si se pod¨ªa reforzar el sistema inmunitario para que este controlara la replicaci¨®n viral. De una cohorte de pacientes, un grupo recibi¨® solo antirretrovirales y el otro recibi¨® una serie de tratamientos inmunomoduladores adicionales, incluido un inmunosupresor, la ciclosporina A. ¡°Tras nueve meses desde que le interrumpieron el tratamiento, esta paciente dej¨® de tener carga viral detectable del VIH en plasma¡±, describe la doctora N¨²ria Climent, investigadora del grupo Sida e infecci¨®n por VIH del Instituto de Investigaciones Biom¨¦dicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), durante una entrevista entre varios miembros del equipo m¨¦dico y EL PA?S. De hecho, esta mujer fue la ¨²nica de los 20 individuos que reaccion¨® as¨ª. ¡°No rebot¨® el virus, y no ha rebotado durante 15 a?os y m¨¢s de 50 anal¨ªticas de carga viral; no es que a veces pudiera tener alguna peque?a presencia de bajo nivel. Siempre ha sido indetectable¡±, completa Mir¨®.

Una vez descubierta la reacci¨®n inmunol¨®gica de esta paciente, el siguiente paso fue infectar los linfocitos T CD4+, que son la diana principal del VIH. Y se comprob¨® que estos eran capaces de replicar el virus, lo que suger¨ªa que no hab¨ªa ning¨²n problema en la entrada de este en dichos linfocitos. En cambio, cuando Climent y Sonsoles S¨¢nchez Palomino, otra m¨¦dica del equipo, realizaron cultivos con otras subpoblaciones de c¨¦lulas de la sangre, encontraron que s¨ª que hab¨ªa un control muy dr¨¢stico de la replicaci¨®n del virus. ¡°Esto suger¨ªa que estas otras subpoblaciones eran las implicadas. Con ensayos in vitro demostramos que eran las c¨¦lulas llamadas Natural Killer [NK, o ¡°asesinas naturales¡± en castellano] y tambi¨¦n los linfocitos T CD8+¡å, describe la doctora Sonsoles S¨¢nchez-Palomino. Estas c¨¦lulas NK son las que nuestro organismo utiliza para desencadenar una reacci¨®n inmunitaria cuando entra en contacto con el virus del sida y, si es potente, puede llegar a controlarlo.

Es como si asisti¨¦ramos por primera vez a la victoria sin paliativos del sistema inmunol¨®gico sobre el virus

Josep Mallolas, m¨¦dico

La gran novedad de esta investigaci¨®n es que se ha logrado caracterizar qu¨¦ subpoblaciones de NK y qu¨¦ subpoblaciones de linfocitos T CD8+ son las que podr¨ªan estar implicadas en este fen¨®meno: son unas c¨¦lulas NK que tienen memoria y tambi¨¦n otras que se llaman T Gamma-Delta, y son de las que proporcionan inmunidad innata. ¡°La paciente tiene niveles muy altos de ambas, y podr¨ªan estar bloqueando o destruyendo las que est¨¢n infectadas¡±, describe la doctora Climent.

La paciente de Barcelona es ¨²nica no solo porque hay muy pocas personas con control del VIH tantos a?os despu¨¦s de haber interrumpido el tratamiento, sino tambi¨¦n porque se ha logrado caracterizar el mecanismo de control, y este es diferente al que presentan los controladores de ¨¦lite, algo que abre nuevas v¨ªas para potenciar la actividad de esas prometedoras c¨¦lulas NK y Gamma Delta. ¡°Si fu¨¦ramos capaces, mediante un tratamiento, de repetir o replicar esa capacidad inmunitaria innata que tiene esta mujer, las ventajas ser¨ªan enormes¡±, ha celebrado el doctor Mallolas durante la videollamada.

El equipo m¨¦dico tambi¨¦n descubri¨®, a lo largo del tiempo, que se produc¨ªa una ca¨ªda ¡°muy pronunciada y progresiva¡± del n¨²mero de virus en el reservorio. ¡°Es como si asisti¨¦ramos por primera vez a la victoria sin paliativos del sistema inmunol¨®gico sobre el virus. Es precioso ver c¨®mo el reservorio viral cada vez es menor, es como si las NK tuvieran al virus acorralado. Y cada vez van eliminando m¨¢s c¨¦lulas infectadas. Probablemente, llegue un momento en que el reservorio llegue a cero¡±, ha a?adido el jefe de la unidad de VIH del Cl¨ªnic.

Curaci¨®n funcional, no definitiva

Los investigadores recalcan que la paciente de Barcelona presenta una curaci¨®n funcional, es decir, que sin ning¨²n tipo de tratamiento controla la replicaci¨®n del VIH, pero no es que no exista: cuando se analizan sus c¨¦lulas, hay un virus viable capaz de provocar nuevas infecciones. Por esta raz¨®n, el suyo supone un caso diferente al de los medi¨¢ticos pacientes de Londres y Berl¨ªn, individuos que lo eliminaron completamente de su organismo gracias a un trasplante de m¨¦dula ¨®sea. El doctor Juan Ambrosioni, m¨¦dico de la unidad de VIH-SIDA del Cl¨ªnic, subraya que esta medida es tan agresiva que no resulta extrapolable a otros pacientes. ¡°No puedes utilizarlo para los casi 40 millones de personas con VIH. En cambio, si logras detectar a un grupo con un cierto sustrato gen¨¦tico que mediante ciertas intervenciones puede controlar espont¨¢neamente el virus, estar¨ªas haciendo algo potencialmente mucho m¨¢s sencillo de escalar¡±.

Pr¨®ximos pasos

El siguiente paso de esta investigaci¨®n es identificar exactamente qu¨¦ conjunci¨®n de factores propios de la paciente, junto con aquellos otros que le administr¨® el doctor Mir¨® en el ensayo cl¨ªnico, llevaron a este control del virus en ella, pero no en el resto de participantes. La idea final es replicar las condiciones que presenta esta mujer en otras personas que, a priori, no las tienen. ¡°Lo que es muy importante es estudiar en profundidad a esta se?ora y que, una vez que conozcamos sus c¨¦lulas y su inmunidad al 100%, seamos capaces de dise?ar proyectos de investigaci¨®n para otros, de tal manera que aunque no les podamos curar, logremos que puedan estar sin tratamiento, con carga viral indetectable y sin posibilidad de contagiar durante muchos a?os. Ahora se abre un abanico fascinante de posibilidades de investigaci¨®n¡±, ha reflexionado Mallolas.

Una de las pr¨®ximas v¨ªas de investigaci¨®n es analizar el resto de la cohorte del ensayo cl¨ªnico para ver qu¨¦ tiene la paciente de Barcelona respecto a los otros nueve participantes que fueron tratados con lo mismo. ¡°Esta cohorte nos va a dar mucha informaci¨®n respecto a si el tratamiento hizo algo en ella especial y no en los otros, o si lo hizo con todos y solo se necesitaba que tuvieran unos ciertos factores gen¨¦ticos para desencadenarlo¡±, comenta la doctora Climent.

En el seguimiento del caso y el estudio han participado investigadores del Hospital Cl¨ªnic- IDIBAPS/Universidad de Barcelona, el Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red Enfermedades Infecciosas (Ciberinfec), el Hospital Germans Trias i Pujol y el Instituto de Salud Carlos III. En el mejor de los casos, este equipo aspira a lograr que la mujer logre curarse definitivamente si el reservorio del virus cae a¨²n m¨¢s, como viene haciendo en los ¨²ltimos 15 a?os. En el peor, podr¨ªa volver a necesitar terapia antirretroviral. ¡°Hay que ser muy prudente, podr¨ªamos tener 15 a?os de ¨¦xito, pero no 16¡å, ha advertido Mallolas. El hecho de la edad avanzada tambi¨¦n puede ser un factor negativo, pues la doctora Climent advierte de que no saben c¨®mo puede afectar el envejecimiento de aqu¨ª a 5 o 10 a?os, pero dado que la paciente tiene unos niveles inmunitarios normales y no ha sufrido ning¨²n problema de salud en los ¨²ltimos tres lustros, los m¨¦dicos se muestran esperanzados.

Poco se sabe de la paciente de Barcelona, m¨¢s all¨¢ de que es una mujer y que ya tiene ¡°cierta edad¡±, seg¨²n la descripci¨®n de los investigadores, ya que ha solicitado permanecer en el anonimato. Tambi¨¦n se sabe que se encuentra en un excelente estado de salud, y que su sistema inmunitario y sus an¨¢lisis son perfectamente normales. Mallolas la describe como una persona que ha dado ¡°todo¡± por la ciencia. ¡±Es supercolaboradora y esto es de agradecer¡±, ha elogiado, ¡°pues hay muchos voluntarios en el mundo del VIH que pasan desapercibidos y que son, sin embargo, los que permiten realizar estudios como este¡±.

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