Segundo paciente sin rastro de VIH tras un trasplante de c¨¦lulas madre
Este caso, similar al del 'paciente de Berl¨ªn', lleva 18 meses libre del virus sin antirretrovirales
El virus del VIH es un as del camuflaje. Infecta las c¨¦lulas sanas y se integra en su material gen¨¦tico para pasar desapercibido y no dar la cara. Se esconde en las propias c¨¦lulas infectadas e impide al sistema inmune encontrarlo y eliminarlo. Esa es su mejor t¨¢ctica de supervivencia y no le va mal. Los antirretrovirales para combatirlo cada vez son m¨¢s eficaces, tienen menos efectos secundarios y reducen a la m¨ªnima expresi¨®n el virus. Pero el VIH nunca desaparece del todo y quedan, en una especie de guarida donde cobijarse (reservorio viral), c¨¦lulas infectadas latentes en el organismo. Por eso la cura, hoy por hoy, no existe. Excepto en un caso ¡ªel llamado paciente de Berl¨ªn, Timothy Brown, que lleva 11 a?os sin VIH tras un trasplante de c¨¦lulas madre¡ª y un segundo en ciernes: un consorcio internacional, en el que participa el centro de investigaci¨®n IrsiCaixa de Barcelona, ha identificado otro paciente que, tras un trasplante de c¨¦lulas madre, dej¨® de tomar los antirretrovirales y lleva 18 meses sin VIH detectable. Los m¨¦dicos, prudentes, a¨²n hablan de remisi¨®n, no de curaci¨®n.
¡°Es algo incre¨ªble. El paciente de Berl¨ªn no fue una an¨¦cdota. Tenemos un segundo caso. No queremos hablar de curaci¨®n, pero en los otros casos donde se interrumpi¨® el tratamiento el virus rebrot¨®¡±, celebra Javier Mart¨ªnez-Picado, investigador de IrsiCaixa y col¨ªder del consorcio internacional IciStem, que ha publicado el hallazgo en la revista Nature. Con sus diferencias, este caso replica lo logrado con el paciente de Berl¨ªn, Timothy Brown, el hombre seropositivo al que, tras someterse a un trasplante de m¨¦dula ¡ªdonde se encuentran las c¨¦lulas madre¡ª para curarle una leucemia, se le retir¨® el tratamiento?antirretrovirales y el VIH, lejos de rebrotar, desapareci¨®.
En el trasplante estuvo entonces parte de la clave que explica el caso de Brown. El tratamiento para leucemias como la suya u otras dolencias hematol¨®gicas similares empieza con una potente quimioterapia que destruye la m¨¦dula ¨®sea, donde se encuentra el tumor maligno y que es, a su vez, uno de los reservorios del VIH. La quimio fulmina, al mismo tiempo, las c¨¦lulas tumorales y las c¨¦lulas infectadas latentes. Luego, con un trasplante de c¨¦lulas madre de un donante sano, se reconstruye la m¨¦dula con un ej¨¦rcito de c¨¦lulas sanas, se cura la dolencia hematol¨®gica y se elimina el VIH.
Pero adem¨¢s del factor decisivo que fue el trasplante, Brown ten¨ªa la particularidad de que portaba una mutaci¨®n en uno de los dos alelos del gen CCR5 Delta 32, un error gen¨¦tico que impide al virus penetrar en la c¨¦lula. Cuando la mutaci¨®n, que afecta al 1% de la poblaci¨®n europea, est¨¢ en los dos alelos de cada gen, el VIH no puede abrir las compuertas para entrar en la c¨¦lula. A Brown se le trasplantaron c¨¦lulas madre de un donante que ten¨ªa esa mutaci¨®n y ya lleva 11 a?os sin rastro del virus.
Pese a la euforia por este hallazgo, los m¨¦dicos matizan que los resultados a¨²n ¡°no son escalables¡± a la poblaci¨®n general con VIH y mucho menos es factible realizar un trasplante de m¨¦dula para curar el VIH
El nuevo caso es un hombre de Reino Unido al que se le diagnostic¨® la infecci¨®n por VIH en 2003. En 2012 inici¨® el tratamiento antirretroviral y, al poco tiempo, se le diagnostic¨® un linfoma de Hodgkin. En 2016 se someti¨® a un trasplante de c¨¦lulas madre. A diferencia de Brown, este paciente no ten¨ªa ninguna copia err¨®nea del gen CCR5 Delta 32, pero s¨ª se le trasplantaron las c¨¦lulas de un donante con esta mutaci¨®n. 16 meses despu¨¦s de la intervenci¨®n, los m¨¦dicos del hospital londinense donde fue atendido le retiraron el tratamiento antirretroviral?y, desde entonces, suma un a?o y medio libre del virus.
No se ha observado la presencia del VIH en el paciente de Londres ni con las herramientas de detecci¨®n m¨¢s precisas que hay. De hecho, precisamente esa era la aportaci¨®n de IrsiCaixa, medir la carga viral del paciente con los dispositivos m¨¢s sensibles. ¡°Analizamos c¨®mo su serolog¨ªa y sus anticuerpos van desapareciendo, de forma similar a lo que se observ¨® en el paciente de Berl¨ªn. En una persona con VIH, si se para el tratamiento, el virus rebrota a partir de dos semanas. Pero en este caso, 18 meses despu¨¦s, esta persona se mantiene indetectable¡±, apunta la doctora Mar¨ªa Salgado, coautora del estudio. Irsicaixa, impulsado por La Caixa y la Generalitat de Catalu?a, es el ¨²nico centro espa?ol que ha participado en el estudio.
Pese a la euforia por este hallazgo, los m¨¦dicos matizan que los resultados a¨²n ¡°no son escalables¡± a la poblaci¨®n general con VIH y mucho menos es factible realizar un trasplante de m¨¦dula para curar el VIH. ¡°Este tipo de trasplante es un procedimiento de alto riesgo y solo est¨¢ recomendado para enfermedades hematol¨®gicas graves. No tiene sentido someter a riesgo de muerte a un paciente con una esperanza de vida normal con VIH, solo para decir que se ha curado del virus¡±, zanja Bonaventura Clotet, director de IrsiCaixa. De hecho, en la elecci¨®n del donante en un paciente con VIH prima, como en cualquier otro caso, la compatibilidad y la probabilidad de ¨¦xito de curaci¨®n de la enfermedad hematol¨®gica, no la coincidencia de que el donante tenga la mutaci¨®n del gen CCR5 Delta 32. "El objetivo no es hacer trasplantes de c¨¦lulas madre a los pacientes con VIH, sino buscar mecanismos de remisi¨®n del virus", agrega Mart¨ªnez-Picado.
Los expertos se?alan adem¨¢s que, aparte de la influencia del trasplante y de la presencia de la mutaci¨®n, hay otros factores que pueden favorecer la desaparici¨®n total del virus. Por ejemplo, el s¨ªndrome del injerto contra hu¨¦sped, que padecieron sendos pacientes de forma transitoria. Esta dolencia se produce tras el trasplante cuando las c¨¦lulas del donante atacan a las del receptor. Los investigadores sospechan que las c¨¦lulas sanas del donante podr¨ªan fulminar, tambi¨¦n, los linfocitos infectados dormidos que forman los reservorios y ayudar, involuntariamente, a hacer desaparecer el virus.
Intentos fallidos y otras investigaciones en marcha
El paciente de Barcelona. En 2014, un paciente con VIH sufri¨® un linfoma y se someti¨® a un trasplante de c¨¦lulas madre de cord¨®n umbilical que ten¨ªan la mutaci¨®n en los dos alelos del gen CCR5 Delta 32. En su caso, todas las pruebas apuntaban a que, a los tres meses de la intervenci¨®n, el virus hab¨ªa desaparecido, pero el paciente sufri¨® un rebrote del linfoma y falleci¨® poco tiempo despu¨¦s a causa de la enfermedad hematol¨®gica.
Los dos casos de Boston. En 2013, se notificaron dos casos similares al del paciente de Berl¨ªn en Boston. A los dos hombres con VIH se les hab¨ªa sometido a un trasplante de c¨¦lulas madre y, a mediados de 2013, llevaban siete y 14 semanas respectivamente libres del virus sin tomar antirretrovirales. Sin embargo, en 2014 se confirm¨® que el VIH, que suele aparecer en menos de un mes tras abandonar la medicaci¨®n, hab¨ªa rebrotado. Los m¨¦dicos consideraron que el trasplante hace que se retrase el rebrote del virus.
El paciente de Essen. Este caso alem¨¢n tambi¨¦n fue sometido a un trasplante de c¨¦lulas madre de un donante que ten¨ªa la mutaci¨®n en el gen CCR5 Delta 32, que funciona como llave para que el virus no penetre en las c¨¦lulas sanas y las infecte. Sin embargo, al poco tiempo de interrumpir el tratamiento antirretroviral, el virus rebrot¨® r¨¢pidamente.
Tres trasplantes sin mutaci¨®n. Tambi¨¦n se han registrado otros tres casos de trasplante de c¨¦lulas madre que no ten¨ªan la mutaci¨®n en el gen CCR5 Delta 32. El virus rebrot¨® a las 12, 32 y 41 semanas, respectivamente.
Los seis pacientes de IrsiCaixa. En octubre de 2018, IrsiCaixa particip¨® en una investigaci¨®n publicada en Annals of Internal Medicine donde se constataba que cinco pacientes de la cohorte del consorcio IciStem sometidos a un trasplante de c¨¦lulas madre sin la mutaci¨®n CCR5 Delta 32 ten¨ªan el virus indetectable. Mientras los cinco casos ten¨ªan un reservorio indetectable en sangre, en un sexto paciente incluido en esta investigaci¨®n se detect¨® que los anticuerpos virales hab¨ªan desaparecido completamente siete a?os despu¨¦s del trasplante. Sin embargo, estos casos no son comparables al paciente de Berl¨ªn o el de Londres porque ninguno de ellos hab¨ªa interrumpido el tratamiento antirretroviral
Investigaciones en marcha. En el marco del consorcio internacional IciStem se reportaron 38 pacientes con VIH trasplantados con c¨¦lulas madre. De ellos, hay 22 en seguimiento: cuatro de ellos fueron sometidos a un trasplante de c¨¦lulas madre con la mutaci¨®n CCR5 Delta 32 (entre ellos est¨¢ el paciente de Londres, el ¨²nico al que se le interrumpi¨® el tratamiento) y otros 18 recibieron c¨¦lulas de un donante sin la mutaci¨®n CCR5 Delta 32 y todos mantienen el tratamiento antiviral (a este grupo pertenecen los cinco casos referidos por IrsiCaixa en Annals of Internal Medicine el pasado octubre).
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