Las costuras de la sanidad revientan

La cobertura universal de un sistema sanitario muy eficiente es el sue?o mejor cumplido del Estado de bienestar espa?ol. La crisis no ha frustrado (a¨²n) esa realidad, pero hace vislumbrar el abismo de una situaci¨®n estructural que, a largo plazo, pone en cuesti¨®n el sistema si no hay reformas: el envejecimiento de la poblaci¨®n, la cronificaci¨®n de enfermedades, la exigencia de m¨¢s prestaciones y nuevos tratamientos m¨¢s caros o un gasto farmac¨¦utico que crece a niveles de r¨¦cord hacen inviable mantener la eficiencia sin m¨¢s medios o una gesti¨®n diferente.

La visita al m¨¦dico ha dejado de ser una excepci¨®n en el d¨ªa a d¨ªa de los espa?oles. De concebirse como un sistema de ¨²ltimo recurso y limitado a algunos colectivos al principio de la democracia, la sanidad se ha convertido en el elemento m¨¢s universal del Estado de bienestar. Antes de que el doctor House irrumpiera en las pantallas de televisi¨®n, los espa?oles ya ten¨ªan una atenci¨®n hospitalaria similar a la que se dispensa en la serie. Y, con matices -sobre todo de tiempo-, el sistema p¨²blico ensaya ese modelo garantista. La diferencia est¨¢ en la factura. Mientras que en la ficci¨®n estadounidense la abona el usuario, en Espa?a el sistema p¨²blico se hace cargo de todo: una grandeza del modelo europeo que la crisis fiscal pone a prueba. La sanidad absorbe 60.000 millones de euros al a?o, lo que representa un 6% del PIB y un tercio de los ingresos que recibieron las arcas del Estado el a?o pasado. Y los gastos no dejan de crecer. ?Hasta d¨®nde estamos dispuestos a financiar? ?Cu¨¢nto tiempo m¨¢s puede sostenerse este modelo aquejado de un d¨¦ficit cr¨®nico?

Los expertos cifran en 12.000 millones de euros el d¨¦ficit sanitario

Siempre ha habido una brecha del 10% entre el gasto real y el presupuesto

El copago suscita el miedo a expulsar del sistema a los m¨¢s desfavorecidso

El impuesto finalista es una de las opciones que barajan los expertos

Los a?os de exuberancia econ¨®mica han excluido del debate pol¨ªtico la financiaci¨®n de los servicios p¨²blicos, entre ellos la sanidad. Pero mientras la rentabilidad del ladrillo nutr¨ªa las arcas p¨²blicas, el gasto m¨¦dico crec¨ªa a ritmos muy superiores al de la econom¨ªa (de dos d¨ªgitos en algunas comunidades entre 2003 y 2007, seg¨²n datos del Ministerio de Sanidad). El envejecimiento de la poblaci¨®n -en diez a?os uno de cada cinco espa?oles tendr¨¢ m¨¢s de 65 a?os, seg¨²n la OCDE- y la proliferaci¨®n de enfermos cr¨®nicos, la mejora de la atenci¨®n y el imparable avance tecnol¨®gico han encarecido un sistema que comenz¨® siendo b¨¢sico y se ha extendido hasta constituir incluso un atractivo para extranjeros. En un momento en que la hucha del Estado arroja desequilibrios del 11,2% del PIB, uno de los mayores de Europa, se impone una reflexi¨®n sobre el gasto y el ingreso.

La financiaci¨®n sanitaria "va a ser el principal quebradero de cabeza en la vida pol¨ªtica y social de nuestro pa¨ªs", dispara Luis ?ngel Oteo, experto de la Escuela Nacional de Sanidad, adscrita al Ministerio de Ciencia. La primera pista la otorga el reciente acuerdo sanitario alcanzado entre el Gobierno y las comunidades aut¨®nomas, que han exhibido aqu¨ª una agilidad para el pacto que parece imposible en cualquier otra materia. El coste de sufragar un sistema de calidad (alrededor del 6% del PIB, sin contar con las cantidades destinadas al sistema privado) y el crecimiento exponencial de esas partidas ha concienciado a los responsables pol¨ªticos para intentar contener la hemorragia.

Nadie quiere hablar de lujos ni de despilfarro. Porque la asistencia espa?ola es m¨¢s barata que la media. Con 1.816 euros anuales per c¨¢pita proporciona una atenci¨®n integral a toda la poblaci¨®n. ?Qu¨¦ seguro privado ofrecer¨ªa prestaciones similares a ese coste? Representa la mitad que en EE UU, cuyo sistema, privado, resulta m¨¢s oneroso que el p¨²blico.

El secreto del relativo bajo coste espa?ol reside en los salarios de los m¨¦dicos, que suponen alrededor de la mitad de los gastos del sistema. "No pagamos bien a nuestros profesionales. La retribuci¨®n no es para tirar cohetes", expone Manel Peir¨®, experto en gesti¨®n de sistemas sanitarios de Esade. Aunque tradicionalmente la figura del funcionario despierte suspicacias, el personal sanitario no est¨¢ especialmente bien remunerado, como lo demuestra el hecho de que en ocasiones los m¨¦dicos en formaci¨®n deciden emigrar a Portugal, con menor nivel de vida que Espa?a pero con mayores se?uelos salariales. Hay pa¨ªses en los que los profesionales sanitarios no son funcionarios (en Reino Unido o Dinamarca), y las remuneraciones son mejores.

A pesar del ahorro en esa partida, el sistema arrastra un permanente desfase entre ingresos y gastos. Aun cuando las competencias sanitarias las gestionaba el Estado se tend¨ªa a presupuestar por debajo de lo necesario con la idea de que eso mantendr¨ªa a raya las cuentas. No fue as¨ª. En la actualidad, los expertos apuntan a que hay unos 12.000 millones de euros de d¨¦ficit sanitario acumulado -y que puede superar los 50.000 millones en 2020, seg¨²n un estudio de la Fundaci¨®n de Estudios de Econom¨ªa Aplicada (Fedea)-, un t¨¦rmino del que recela el Ministerio de Econom¨ªa, pues al no haber unos ingresos espec¨ªficos asignados, no cabe hablar de agujero. "Siempre ha habido una diferencia entre el gasto real y el presupuesto en torno al 10%", aclara Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, secretario general de Sanidad.

Resulta dif¨ªcil mantener esa brecha en el tiempo, m¨¢xime cuando las cuentas p¨²blicas se asoman al abismo. En noviembre la Comisi¨®n Europea pidi¨® al Gobierno reformas en sanidad y pensiones -"dado el peligro que suponen para la sostenibilidad a largo plazo de las finanzas p¨²blicas"- frente al d¨¦ficit. "El sistema as¨ª es totalmente insostenible: o se da un tijeretazo en el gasto o se suben los impuestos", resume ?ngel Laborda, director de coyuntura de Funcas, la fundaci¨®n de las cajas de ahorros. Es el sentir de la mayor¨ªa de los expertos consultados, que ofrecen alternativas en los dos cap¨ªtulos.

Todos los analistas valoran la calidad de la asistencia y abogan por mantenerla, conscientes de que el reto demogr¨¢fico no har¨¢ sino ponerla a prueba. Salvo alguna excepci¨®n, el rechazo a recortar prestaciones es rotundo. "No es posible ni deseable. Tendr¨ªa incidencia en derechos individuales. Es muy complicado, sobre todo porque el nivel no es excesivamente alto", argumenta Alfonso Utrilla, experto en financiaci¨®n auton¨®mica de la Universidad Complutense de Madrid. En efecto, pese a los atributos del sistema, a¨²n hay prestaciones b¨¢sicas como la dental que no se ofrecen en todas las regiones. "Recortar prestaciones debe ser lo ¨²ltimo", a?ade Jos¨¦ S¨¢nchez Maldonado, catedr¨¢tico de Hacienda P¨²blica por la Universidad de M¨¢laga. Una opini¨®n que compare la responsable de pol¨ªticas sanitarias del PP y ex ministra del ramo Ana Pastor: "Deber¨ªamos incluso aspirar a incorporar m¨¢s".

La ¨²nica voz discrepante en este aspecto proviene de Manel Peir¨®. Sin apuntar a un recorte en los servicios ya disponibles, el experto de Esade anima a "revisar las prestaciones nuevas que se van introduciendo" con la idea de que "algunas no entren". Peir¨® pone como ejemplo un sistema similar al de las aseguradoras, en el que "hay que ver qu¨¦ entra". Con matices, ¨¦se es el sistema estadounidense, que el presidente Barack Obama ha intentado desterrar y que s¨®lo en parte ha conseguido corregir para hacerlo m¨¢s universal. Parad¨®jicamente, uno de sus defectos es el alto coste p¨²blico que genera sin garantizar una asistencia completa.

Lo que s¨ª se har¨¢ a partir de ahora, seg¨²n el plan del Gobierno, es analizar al mil¨ªmetro con criterios de coste y eficacia cada nueva tecnolog¨ªa, medicamento o prestaci¨®n que se incorpore al sistema. Algo que muchos echaron en falta cuando se introdujo en el calendario vacunal la inmunizaci¨®n contra el virus del papiloma humano. Un preparado que cuesta unos 400 euros y que no siempre libra a las mujeres de padecer en un futuro c¨¢ncer de cuello de ¨²tero. El debate sobre costes cuando lo que hay en juego son vidas siempre ser¨¢ pol¨¦mico.

M¨¢s consenso genera la idea de recortar -o racionalizar, como gustan de decir los expertos- el gasto. Uno de los principales puntos de fuga es el cap¨ªtulo farmac¨¦utico. Ah¨ª Espa?a no puede presumir de estar por debajo de sus socios europeos. El pago de recetas se lleva el 32% de los recursos sanitarios (el 25% en la Uni¨®n Europea). Las soluciones aportadas var¨ªan. La primera es fomentar el uso de gen¨¦ricos -hay expertos que llegan a proponer una cobertura p¨²blica del 100% en esos medicamentos para disuadir el uso de los de marca-. Tambi¨¦n controlar las dosis, muchas veces desproporcionadas para la dolencia que se pretende atajar. "Uno de los retos pendientes es adaptarlas a lo que necesitan los pacientes. La unidosis es una medida eficaz que no supone recortes", reflexiona Ana Pastor. ?ngel Luis Rodr¨ªguez de la Cuerda, director general de Aeseg, que agrupa a los fabricantes de gen¨¦ricos, se queja de que en Espa?a estos medicamentos s¨®lo representan el 9% del total, frente al 40% de otros pa¨ªses europeos. "El precio de los gen¨¦ricos no crece pero s¨ª aumenta el n¨²mero de recetas por persona. Eso es lo que habr¨ªa que controlar", reclama.

Tambi¨¦n hay quien sugiere que los pensionistas, exentos de cualquier aportaci¨®n, sufraguen el medicamento como los dem¨¢s en caso de gozar de rentas altas. "Hay pensionistas que cobran m¨¢s de 3.000 euros [la pensi¨®n m¨¢xima apenas supera los 2.000 euros y la media se fija en 775, pero hay beneficiarios que disfrutan de otras rentas] y que no pagan nada por f¨¢rmacos, y rentas de 600 euros al mes que pagan el 40% de la factura farmac¨¦utica. No es equitativo. Hay que repensarlo. Todo lo que sea copago debe vincularse a la renta", esgrime Antonio Cabrera, de la Federaci¨®n estatal de Sanidad de CC OO.

M¨¢s all¨¢ de esas medidas, hay margen para agruparse en una central de compras (que puede ahorrar un 20% de la factura, seg¨²n el Gobierno), contener los salarios de los profesionales o frenar las contrataciones, como se ha acordado recientemente con las comunidades, pero no dejan de ser recortes modestos. En total, el Gobierno baraja un ahorro de unos 2.500 millones.

Pero una vez quede atr¨¢s lo peor de la crisis, la mayor¨ªa de los expertos abogan por aumentar los ingresos. Con el desplome de la presi¨®n fiscal (6,5 puntos del PIB) en los dos a?os de crisis, es imposible pensar en mantener el mismo nivel de prestaciones sin tocar los ingresos. Aunque subir impuestos podr¨ªa resultar precipitado en medio de esta incertidumbre econ¨®mica, muchos expertos creen que tarde o temprano habr¨¢ que hacerlo. "Hay que preguntarles a los ciudadanos qu¨¦ quieren con el nivel de impuestos que tenemos", reta M¨¢ximo Gonz¨¢lez, presidente del Consejo General de Colegios de Enfermeros.

De momento, la alternativa m¨¢s mencionada es el copago. No tanto como v¨ªa recaudatoria, sino m¨¢s bien como un elemento disuasorio del uso excesivo del sistema. Un par de euros o tres, se?alan sus partidarios, invitan a pensar dos veces si la visita al m¨¦dico es necesaria. Muchos pa¨ªses europeos explotan este sistema, que suscita la siguiente objeci¨®n: "?Y si quien realmente lo necesita no tiene ni para ir?", se pregunta S¨¢nchez Maldonado. "El riesgo de expulsar a gente que lo necesite es grande", responde el secretario general de Sanidad.

Mientras los economistas se avienen al menos a hablar de ello, en los m¨¦dicos suscita un rechazo frontal. "No podemos introducir copagos. Estamos de acuerdo en delimitar una demanda que se desboca, pero tiene que haber alternativas", enfatiza Juan Jos¨¦ Rodr¨ªguez Send¨ªn, presidente de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial.

Hay muchos tipos de copago: una cantidad fija sobre la consulta, un porcentaje del coste del servicio, un dinero que se adelanta y luego se reembolsa... Buena parte de los consultados considera que deber¨ªa gravarse al ciudadano en funci¨®n de su renta, lo que implica un importante coste organizativo (justificar rentas, crear un perfil espec¨ªfico para el usuario...) que disuade a la hora de aplicarlo. No obstante, dada la experiencia de otros pa¨ªses, quiz¨¢ sea la v¨ªa por la que m¨¢s f¨¢cilmente se encaminen los proyectos futuros.

Una deficiencia casi m¨¢s pedag¨®gica que real del sistema es la falta de recursos exclusivos, los llamados impuestos finalistas. La sanidad, ahora competencia de las comunidades aut¨®nomas, se financia con una cesta com¨²n que el Estado dispone para servicios b¨¢sicos (educaci¨®n, sanidad, dependencia...), financiada exclusivamente con impuestos. Cada comunidad asigna el porcentaje que quiere, al que puede a?adir otros tributos de su propia cosecha. Un sistema que encaja bien con el estado descentralizado, pero que la mayor¨ªa de expertos se muestra partidario de modificar. Sostienen que deber¨ªa haber una partida de presupuesto exclusiva para Sanidad. Carmen L¨®pez, secretaria de Pol¨ªtica Social de UGT, va m¨¢s all¨¢: "Todo el paquete de financiaci¨®n sanitaria debe ir con car¨¢cter finalista al conjunto de las comunidades, as¨ª se har¨ªa un an¨¢lisis real del gasto sanitario".

Caso aparte son los llamados impuestos finalistas, cuya recaudaci¨®n se dedica s¨®lo al fin para el que fueron creados. Y s¨®lo el llamado c¨¦ntimo sanitario sobre los hidrocarburos, aplicado en varias autonom¨ªas, tiene como fin la sanidad. Un sistema que algunos abogan por ampliar. "Los impuestos tendr¨ªan que ser finalistas. Deber¨ªa acordarse entre las comunidades, para que todos supi¨¦ramos que ese porcentaje va al sistema", reflexiona Fernando Lamata, consejero de sanidad de Castilla-La Mancha, con gran trayectoria de gesti¨®n en ese campo.Seguramente los ciudadanos apoyar¨ªan asignar a la sanidad la recaudaci¨®n de todo aquello que perjudica a la salud (el tabaco, el alcohol, los hidrocarburos). Y aceptar¨ªan de mejor grado impuestos exclusivos para financiar la salud que para otros fines m¨¢s difusos.

Ese ser¨¢ el gran debate de los pr¨®ximos a?os. C¨®mo financiar un sistema sanitario digno de los pacientes del doctor House -y codiciado por vecinos como los portugueses de Valen?a, que acaban de perder su centro y acuden al gallego de Tui- con unos recursos p¨²blicos v¨ªctimas del pinchazo inmobiliario. "No se puede hacer el milagro de los panes y los peces", concluye ?ngel Laborda.

Radiograf¨ªa del sistema sanitario espa?ol