Conocer la muerte sin estar muertos
La asistencia psicol¨®gica a los migrantes y refugiados en Italia est¨¢ lastrada por la falta de formaci¨®n espec¨ªfica y de mediadores culturales entre los trabajadores del sistema de acogida. Y retrasarla puede generar serios problemas en su salud mental. Lo comprobamos en terreno en Sicilia
Susan Chizogie nunca lleg¨® a cortar ninguna melena. En su vida anterior, habitaba en Nigeria, ten¨ªa 21 a?os y ¡°problemas familiares¡±. Hasta que un d¨ªa encontr¨® a una traficante de personas y le pag¨® 3.000 d¨®lares a cambio de la promesa de llegar a Europa y un empleo como peluquera. Ahora, con 26 a?os, mantiene la mirada fija en alg¨²n punto de la pared de los pasillos del ambulatorio p¨²blico de salud mental de Trapani, en la isla italiana de Sicilia, mientras cuenta c¨®mo, en cambio, acab¨® convirti¨¦ndose en esclava sexual en Libia. La palabra ¡°esclavitud¡± nunca aparece en su relato, prefiere el t¨¦rmino ¡°trabajo¡±. ¡°Incluso ser esclavo es mejor que esto. Por lo menos puede dormir de vez en cuando¡±.
Sobrevivi¨® como pudo a un a?o de prostituci¨®n forzada, palizas y un aborto clandestino en condiciones precarias. Pero los fantasmas de su pasado a¨²n le persiguen. Por eso ha venido hoy al ambulatorio de etnopsiquiatr¨ªa que M¨¦dicos sin Fronteras gestiona en Trapani, en coordinaci¨®n con las autoridades sanitarias locales, para ofrecer atenci¨®n psicol¨®gica a personas migrantes y refugiadas. Como Susan, la mitad de los pacientes del centro son v¨ªctimas de tortura, violencia y trato degradante.
Entre ellos, se encuentra tambi¨¦n Norishem, un chico de 21 a?os, originario de Gambia, que prefiere proteger su anonimato detr¨¢s de este apodo. Acaba de terminar su encuentro peri¨®dico con el psiquiatra. Est¨¢ tirado en una silla en el medio de la consulta, un cuarto desnudo, con el techo alto y las ventanas opacas. Tiene los brazos cruzados y una gorra roja que le tapa la mirada. En 2014 tuvo que escapar de su pa¨ªs despu¨¦s de un ¡°problema¡± en su trabajo con los servicios de rescate de incendios que desat¨® la ira de los vecinos hacia ¨¦l. La c¨¢rcel del desierto en la que acab¨® en Libia no correspond¨ªa exactamente con lo que imaginaba que habr¨ªa sido un viaje hacia un futuro mejor. Hambre, sed, calor, torturas. A¨²n lleva en las piernas las marcas de las brutales palizas a las que estaba sometido y nunca volver¨¢ a andar como antes.
¡°Desde el punto de vista cl¨ªnico, son choques emocionales que necesitan tiempo para cicatrizar, pero es poco probable que puedan sanarse¡±, indica el psiquiatra de MSF Guido Ortelli. ¡°Estas personas llegan aqu¨ª porque la carga emotiva es tan densa que ya no les es posible seguir adelante¡±.
Susan, esclava sexual en Libia
"El viaje hacia Europa fue horrible. Nos dispararon mientras cruz¨¢bamos el desierto en un veh¨ªculo en el que est¨¢bamos hacinadas m¨¢s de 30 personas. El conductor nos dej¨® tirados en el medio de la nada durante una semana antes de volver a por nosotros. Pens¨¦ que me iba a morir", relata Susan Chizogie. Lo peor estaba a¨²n por llegar para esta nigeriana de 26 a?os. La traficante ¡ª"una mujer mala que fumaba constantemente y a la que solo le preocupaba el dinero"¡ª le oblig¨® a que fuera a ver a un hombre que la viol¨®. Cuando lleg¨® a Libia, estaba embarazada de un mes.
"Me encerraron en una especie de mercado de chicas j¨®venes y me obligaron a mantener relaciones sexuales con hombres crueles, que a veces estaban borrachos y me trataban como a una mierda", explica. "Trabajaba las 24 horas. Incluso si dorm¨ªa, me despertaban. A veces me violaban delante de todos". El vientre abultado no fue suficiente para eximirle del trabajo o para ahorrarle las palizas diarias por parte de la traficante. Los clientes pagaban 10 dinares (unos seis euros) para acostarse con ella. La ¨²nica barrera de protecci¨®n eran unas toallitas h¨²medas que se insertaba en la vagina.
Un d¨ªa le llevaron a ver a un hombre nigeriano para que le practicara un aborto clandestino. 11 d¨ªas despu¨¦s, ya estaba otra vez trabajando, pese a sangrar. "La traficante me anunci¨® que me iba a vender antes de que me muriera en su casa", recuerda Susan. No pod¨ªa ni andar cuando el nuevo comprador fue a por ella. Aunque el hombre pag¨® 2.500 d¨®lares, tuvo que devolverle el doble para compensar el gasto ocasionado en comida y alojamiento. Logr¨® saldar su deuda al cabo de un a?o, con la ayuda de uno de los clientes. En Tr¨ªpoli, consigui¨® trabajo como limpiadora para acumular algo de dinero y dar el salto a Italia. Casi se ahoga en la traves¨ªa, pero consigui¨® llegar a Sicilia, donde actualmente vive y recibe atenci¨®n psicol¨®gica en el marco del programa gestionado por M¨¦dicos sin Fronteras en colaboraci¨®n con las autoridades sanitarias italianas.
Al menos 103 pacientes han pasado por las sillas del ambulatorio desde principios de 2017 hasta enero de este a?o y, en el momento de la visita, la lista de espera rondaba la docena de personas. Para ser incluidos en el programa deben tener m¨¢s de 17 a?os, residir en estructuras de acogida de la provincia y no ser drogodependientes.
La columna vertebral del proyecto es el mediador cultural, que no es simplemente el encargado de la traducci¨®n al idioma nativo. Entre sus tareas est¨¢ la de facilitar informaci¨®n sobre el contexto cultural, que se incluye en la intervenci¨®n. Esta metodolog¨ªa no es nueva y suele utilizarse a menudo en los contextos posteriores a cat¨¢strofes, pero el reto consiste en aplicarlo al engorroso sistema italiano y lograr que, a partir del verano, las autoridades sanitarias locales se hagan cargo del proyecto de manera aut¨®noma.
¡°Hay directrices regionales sobre c¨®mo atender a los migrantes, principalmente de car¨¢cter m¨¦dico¡±, se?ala Michele Schifano, psic¨®logo del servicio p¨²blico de Trapani. ¡°Estamos progresando, pero sin mediadores culturales no podemos trabajar¡±, agrega el psicoterapeuta Enrico Genovese al terminar un curso de formaci¨®n proporcionado por la ONG sobre los aspectos legales del fen¨®meno migratorio.
El goteo continuo de llegadas (solo en el primer mes de 2018, fueron m¨¢s de 300 en la provincia de Trapani) y las carencias del sistema de acogida italiano dejan sin atender las necesidades de miles de personas que cruzan el Mediterr¨¢neo. Pese al desplome en el flujo de embarcaciones en los ¨²ltimos meses como consecuencia del cierre de las fronteras mar¨ªtimas, Trapani sigue siendo la provincia siciliana que recibe al mayor n¨²mero de solicitantes de asilo, con una capacidad de alojamiento de 2.000 puestos. El a?o pasado se examinaron 2.300 solicitudes de asilo en la provincia, pero se reconoci¨® la condici¨®n de refugiados apenas a 30 candidatos, seg¨²n datos facilitados por la Comisi¨®n Territorial para el Reconocimiento de la Protecci¨®n Internacional.
Aunque el cierre del proyecto de MSF estaba previsto para diciembre de 2017, el traspaso a las autoridades italianas a¨²n est¨¢ en marcha y, seg¨²n las previsiones, no se producir¨¢ hasta el pr¨®ximo mes de junio, despu¨¦s de dos a?os y medio. ¡°Es dif¨ªcil, porque no hay muchas competencias ni voluntad¡±, asegura Teo Di Piazza, a la cabeza de la misi¨®n de la ONG en Trapani. ¡°El ambulatorio por s¨ª solo no es suficiente, es necesario todo un sistema alrededor para que viva. No podemos dar por cerrado el proyecto sin asegurarnos de que despu¨¦s se implemente de la manera adecuada y que sea sostenible¡±.
Norishem, torturado en la c¨¢rcel del desierto
Era un viernes cuando se march¨®. Norishem sali¨® solo, con lo que llevaba puesto, sin dinero. Quer¨ªa una vida mejor. Cruz¨® la frontera entre su pa¨ªs natal, Gambia, y Senegal. De all¨ª a Mal¨ª y, finalmente, Libia. Por el camino, unos hombres pararon al grupo con el que viajaba y le pidieron dinero. No ten¨ªa nada, por eso le encerraron durante cuatro meses en una c¨¢rcel en el medio del desierto. Un sitio muy grande, mugriento y decr¨¦pito, en el que estima que viv¨ªan 300 hombres de distintas nacionalidades.
"Estuve cerca de la muerte. Me pegaban todo el rato y a veces no me dejaban ni dormir". Norishem fue v¨ªctima de una pr¨¢ctica de tortura conocida como falaka, que consiste en recibir azotes en la planta de los pies, o le arrancaban la piel. Vio mucha gente morir, ya sea por el hambre, por el calor o por la violencia f¨ªsica. Cada d¨ªa recib¨ªa una peque?a raci¨®n de pan y un poco de agua.
Consigui¨® escapar en una fuga masiva cinco meses despu¨¦s de su detenci¨®n. En ese momento sinti¨® que estaba libre, pero era incapaz de disfrutar en pleno de la libertad, porque sab¨ªa que pod¨ªa volver a pasarle en cualquier momento. Un traficante le mont¨® en una precaria embarcaci¨®n en la que viajaban 152 personas. "No sab¨ªa si iba a llegar con vida. Una vez que te llevan a la orilla, ya no hay vuelta atr¨¢s. No puedes cambiar de idea, sino te disparan. No ten¨ªa elecci¨®n". El agobio le acompa?¨® hasta que apareci¨® un barco de la Guardia Costera italiana para rescatarles. "Por primera vez en dos a?os me sent¨ª seguro", se?ala. Hoy, Norishem reside en un centro de acogida de segundo nivel despu¨¦s de que el Estado italiano le otorgara protecci¨®n.
¡°Tarde o temprano tendremos que salir, pero el problema es que el sistema de asistencia italiano no funciona. Se tardar¨ªa a?os en cambiarlo. Es pr¨¢cticamente imposible para nosotros. Lo que s¨ª podemos hacer es dejar en la provincia de Trapani un modelo que algunas cooperativas o la Prefectura podr¨¢n replicar¡±, agrega.
Adem¨¢s del ambulatorio de etnopsiquiatr¨ªa, MSF trabaja en los centros de primera acogida de la zona a trav¨¦s de peque?os equipos multidisciplinares compuestos por psic¨®logo, asistente social, mediador cultural y, si hiciera falta, tambi¨¦n por un m¨¦dico psiquiatra. La normativa italiana establece que la figura del psic¨®logo y la de asistente social trabajen apenas seis horas por semana en estructuras de hasta 50 personas. ¡°En tan poco tiempo es imposible que se cubran las necesidades de todos y que los profesionales puedan intercambiar informaciones¡±, sostiene Di Piazza. El coordinador de MSF evidencia otra laguna del sistema: ¡°La sociedad italiana a¨²n no ha entendido la importancia de contar con una mediaci¨®n cultural adecuada. Y, cuando existe, no corresponde con las necesidades reales de los migrantes. Por ejemplo, se contrata a un mediador hombre en un centro que alberga en su mayor¨ªa a mujeres¡±.
La pesada burocracia contribuye a empeorar el cuadro. ¡°Los migrantes pueden tardar incluso tres o cuatro a?os en recibir una respuesta a su solicitud de asilo. Su salud mental en estas condiciones puede deteriorar si no se les ofrece apoyo, hasta desembocar en psicosis¡±.
Primeros auxilios psicol¨®gicos
Cuando una patera llega a la costa de Trapani, los mediadores culturales de MSF se abren el paso entre los reci¨¦n desembarcados. Tienen que ser r¨¢pidos. Con tan solo una mirada deben ser capaces de captar los gritos de auxilio mudos de estas personas que han sido testigos de hundimientos o han visto la parte central de la embarcaci¨®n doblarse ante la carga excesiva de pasajeros. O sus vecinos de asiento han desaparecido entre las olas. Otros han muerto a causa de las temperaturas muy elevadas, la falta de agua y el hacinamiento o por asfixia. En algunos casos, las inhumanas condiciones de la traves¨ªa han podido exacerbar estados psicof¨ªsicos ya precarios hasta el colapso, sobre todo en mujeres. Hay quien ha sido v¨ªctima de tortura durante el viaje o en el lugar de origen.
La llegada de las fuerzas de rescate tampoco les garantiza estar a salvo. ¡°Llevas 48 horas, navegando d¨ªa y noche, est¨¢s d¨¦bil, has perdido la esperanza de que vengan a buscarte, has visto a la persona sentada a tu lado morir lentamente. Todos quieren ser rescatados con la mayor rapidez posible, pero esta inmediata agitaci¨®n puede hundir la embarcaci¨®n¡±, explica Dario Terenzi, psic¨®logo de MSF. ¡°Algunos pasajeros, en lugar de esperar sentados las instrucciones que se dan en varios idiomas, se tiran al agua. Si no saben nadar, el barco de rescate est¨¢ demasiado cerca o el mar est¨¢ agitado, estas circunstancias pueden ser fatales¡±.
El sistema de alerta para que la ONG acuda al puerto de llegada implica a varios actores, desde otras organizaciones a la guardia costera italiana. Una vez recibida la noticia de la inminente llegada de una embarcaci¨®n en la que se han registrado eventos traum¨¢ticos (incendio, muerte de pasajeros, naufragio¡), un equipo de MSF se dirige hacia el muelle para prestar los primeros auxilios psicol¨®gicos. Entre ellos, est¨¢ un mediador cultural que hable el idioma de la mayor¨ªa de los pasajeros.
¡°A menudo, el sistema italiano es muy violento en el momento del desembarque. Se centra en repartir a los migrantes entre las estructuras de destino sin detenerse en pensar si han sufrido un trauma¡±, se?ala el coordinador del proyecto, Di Piazza. ¡°En algunos puertos, las autoridades solo nos ven como un estorbo que ralentiza sus pr¨¢cticas. Si entendieran la importancia de este momento tan delicado y se invirtieran m¨¢s recursos, se evitar¨ªa que estas situaciones degeneren en psicosis o problemas de seguridad¡±.
Pero retrasar la ayuda puede acarrear serios problemas en la salud mental de los migrantes. ¡°Cuando llegan, est¨¢n desorientados. Su confusi¨®n amplifica la ansiedad y el miedo. Puede que hayan sido detenidos en condiciones extremas y eso probablemente les haya llevado a desarrollar cierto temor hacia los que visten uniformes, aunque no sean militares. Llegar a un puerto y ver a personas con determinada ropa puede despertar en ellos importantes niveles de estr¨¦s¡±, indica el psic¨®logo Terenzi. Los pasajeros m¨¢s vulnerables se trasladan a un lugar tranquilo y se les explica d¨®nde se encuentran, lo que va a pasar en las horas siguientes y, a grandes rasgos, cu¨¢l ser¨¢ el proceso para pedir protecci¨®n.
En esta primera intervenci¨®n, el migrante recibe tambi¨¦n ropa seca, agua, algo de comida, asistencia m¨¦dica y apoyo emocional. ¡°Se trata de acciones con un aspecto pr¨¢ctico, pero con un valor psicol¨®gico muy grande¡±, destaca el experto. Los que presentan niveles de estr¨¦s m¨¢s elevados se re¨²nen en un lugar apartado en presencia del mediador cultural y del psic¨®logo. Su malestar puede expresarse de distintas formas, desde el mutismo absoluto a crisis de llanto o locuacidad excesiva, comportamientos agresivos o la repetici¨®n durante horas de la misma frase una y otra vez.
¡°El encuentro en este contexto no est¨¢ dirigido a procesar las emociones sobre lo que ha pasado. El objetivo del psic¨®logo es consolar, calmar y reorientar en el espacio y en el tiempo al paciente, darle informaci¨®n y conectarle con el entorno¡±. El equipo de ayuda tambi¨¦n se sirve de t¨¦cnicas de respiraci¨®n y simples juegos, como mirarse alrededor y nombrar cinco objetos cercanos o los colores que se perciben; cerrar los ojos y enumerar los rumores que se escuchan.
¡°Hay una discreta literatura cient¨ªfica que evidencia c¨®mo una ayuda inmediata por parte de profesionales reduce la posibilidad de que esta sintomatolog¨ªa aguda se convierta en un trastorno de estr¨¦s postraum¨¢tico¡±, se?ala Terenzi. ¡°El trauma reside en la confrontaci¨®n con la muerte, la p¨¦rdida de la capacidad de control sobre los eventos. Antes y mejor se les atiende, antes y mejor volver¨¢n a gobernar sus funciones emocionales y cognitivas y ser¨¢n resilientes. Por la ma?ana me despierto y s¨¦ que hay una representaci¨®n del mundo que me gu¨ªa en todo lo que hago. Sin embargo, algunos eventos ponen patas arriba estas certezas. Conoces la muerte sin estar muerto. El sentimiento de impotencia es total. El horror¡±.
Los menores
Alrededor del 15% de las personas migrantes que llegaron a Italia en 2017 son menores de edad. Casi la mitad de los j¨®venes integrados en el sistema de acogida del pa¨ªs (el 43,9%, es decir unos 8.000, en su mayor¨ªa provenientes de lugares como Gambia, Egipto, Nigeria, Mal¨ª y Senegal) se encuentra en Sicilia. A estos se suman los llamados ilocalizables, estimados en casi 6.000 y no censados por las autoridades.
Las lagunas presentes en el sistema de acogida de personas adultas se suceden tambi¨¦n en el caso de estos ni?os. La escasa disponibilidad de tiempo de trabajadores especializados en los centros y la falta de formaci¨®n y de mediadores culturales son los principales problemas, explica Sarah Martelli, especialista en Desarrollo de J¨®venes y Adolescentes para Unicef. El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia trabaja en la zona occidental de Sicilia con menores no acompa?ados de entre 15 y 17 a?os, ofreciendo asistencia psicol¨®gica desde los barcos encargados del rescate mar¨ªtimo y en las estructuras de acogida.
"El desbordante n¨²mero de llegadas de los ¨²ltimos a?os ha tenido como consecuencia que se privilegiara un enfoque centrado en el derecho de alojamiento, sin tomar en cuenta la educaci¨®n o la salud mental", asegura. Martelli insiste en la necesidad de abordar el problema de la interrupci¨®n voluntaria del embarazo para menores v¨ªctimas de tortura. "La ley italiana prev¨¦ la presencia de un tutor para las que quieran abortar, pero no hay un criterio claro para las no acompa?adas".
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