Asumir los retos de la salud global, el primer paso de nuestra propia salud
La nueva declaraci¨®n sobre atenci¨®n primaria carece de una estrategia para afrontar las causas pol¨ªticas y econ¨®micas base de la inequidad en el acceso a servicios de salud
Hace exactamente 40 a?os todos los pa¨ªses firmaron una Declaraci¨®n en Alma Ata (Kazajist¨¢n) sobre la Atenci¨®n Primaria de Salud (APS) que cambi¨® completamente la forma de trabajar en el sector. Hasta ese momento, los sistemas sanitarios descansaban en el trabajo en hospitales, donde la poblaci¨®n era una mera receptora de servicios, y las prioridades de los sistemas se centraban en intentar dar una medicina lo m¨¢s especializada posible mediante grandes hospitales que estaban en las ciudades. Unos sistemas que evidentemente dejaban sin gran parte de servicios sanitarios a la poblaci¨®n que no ten¨ªa acceso a estos hospitales, bien por razones econ¨®micas, geogr¨¢ficas o culturales.
Pero en la Declaraci¨®n de 1978 de Alma Ata, la situaci¨®n cambi¨® completamente. Esta Declaraci¨®n pretend¨ªa que en el a?o 2000 hubiera ¡°un aceptable nivel de salud para todas las personas¡±. Y por primera vez hab¨ªa un consenso mundial en reconocer que era inaceptable que hubiera diferencias en las distintas poblaciones del mundo, tanto entre pa¨ªses como internamente en cada pa¨ªs.
Los elementos m¨¢s destacados de esta Declaraci¨®n fueron:
#1 La prevenci¨®n se priorizaba sobre la curaci¨®n.
#2 La salud no solamente descansa en la sanidad, sino que aspectos como el agua, la nutrici¨®n y otros determinantes de la salud se consideraron extremadamente relevantes para la mejora de la salud de las personas y las poblaciones, y por lo tanto la salud es vista desde un prisma multidimensional.
#3 Las personas ten¨ªan el derecho y el deber de participar en las tomas de decisiones sobre las mejoras de la salud, y por lo tanto ser en parte responsables de su salud. Los gobiernos eran los responsables ¨²ltimos de la salud de su poblaci¨®n
#4 La globalizaci¨®n ya estaba presente en esta Declaraci¨®n. Afirmaba que las inequidades mundiales en salud no podr¨ªan ser cambiadas sin un nuevo desarrollo social y econ¨®mico, basado en un Nuevo Orden Econ¨®mico Internacional.
El acceso a medicamentos, el comportamiento de empresas que producen art¨ªculos que pueden afectar a la salud de las poblaciones, las nuevas tecnolog¨ªas, son aspectos que debemos regular si queremos de verdad luchar contra la inequidad en salud
Esta Declaraci¨®n totalmente innovadora en su tiempo, ha servido de base para mucho del trabajo en salud hasta el momento. Pero, desgraciadamente, no hubo ninguna observaci¨®n sobre la rendici¨®n de cuentas que deber¨ªan haber hecho los pa¨ªses, y por lo tanto su desarrollo ha sido muy diverso en el mundo.
En muchos pa¨ªses, la APS se ha reducido a ser la puerta de entrada de las personas al sistema de salud, trabajando con algunos servicios de salud p¨²blica que supervisaban algunos de los determinantes de la salud, como, por ejemplo, la calidad de las aguas. En otros pa¨ªses m¨¢s empobrecidos, la APS ha sido selectiva, esto es, se generaba un paquete m¨ªnimo de servicios preventivos para una parte de la poblaci¨®n (normalmente la vacunaci¨®n de la infancia y los controles de las embarazadas), pero dejaban fuera de las medidas a gran parte de la poblaci¨®n y de sus problemas de salud, como las enfermedades no transmisibles.
A finales de octubre de 2018 en Astan¨¢ (tambi¨¦n en Kazajist¨¢n) se reunieron los delegados de los pa¨ªses del mundo y parte de la sociedad civil para renovar el compromiso con la APS en esta nueva era, donde los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la cobertura sanitaria universal son los ejes del desarrollo y de la salud mundial. En esta Declaraci¨®n se mantiene el objetivo de tener ¡°la mejor salud posible para todas las personas¡±, y tambi¨¦n se asume el liderazgo de los pa¨ªses en promover y proteger el derecho a la salud de su ciudadan¨ªa, teniendo presente un enfoque multidimensional de la salud, abordando los determinantes econ¨®micos, sociales y ambientales de la salud e incorporando un enfoque de salud en todas las pol¨ªticas. No solamente implicando a los servicios sanitarios. Reconoce que existen muchas necesidades de salud de las poblaciones no cubiertas, especialmente para las personas m¨¢s pobres y vulnerables. Pretende tambi¨¦n ¡°satisfacer las necesidades de salud de todas las personas a lo largo del ciclo de vida, a trav¨¦s de servicios integrales de prevenci¨®n, promoci¨®n, curaci¨®n, rehabilitaci¨®n y cuidados paliativos¡±. Una APS centrada en las personas, equitativa (especialmente sensible a las inequidades de g¨¦nero), segura, aceptable y eficiente.
En principio, el renovar el compromiso con una APS que luche contra las inequidades en salud es una buena noticia. En el editorial del 20 de octubre de la revista Lancet, se afirmaba que ¡°el 80-90% de las necesidades en cuidados de salud que necesita una persona a lo largo de la vida pueden ser provistos en el marco de la APS¡±. Una salud vista desde un prisma multidimensional es una buena perspectiva.
La APS, como la salud, no puede ser una foto est¨¢tica que determine un camino inmutable para los pr¨®ximos 10 o 12 a?os
Pero el vaso lo podemos ver medio lleno o medio vac¨ªo: la sociedad civil tiene una visi¨®n ambivalente, sobre todo por los vac¨ªos que se observan en esta nueva declaraci¨®n respecto a la de hace 40 a?os. La m¨¢s importante es la ausencia de un an¨¢lisis y una estrategia para afrontar las causas pol¨ªticas y econ¨®micas globales que han supuesto grandes barreras para la inequidad en el acceso a los servicios de salud, y que en Alma Ata se plante¨® como la creaci¨®n de ¡°un nuevo orden econ¨®mico mundial¡±.
Esta visi¨®n de que hay problemas globales econ¨®micos, sociales y sanitarios a los que debemos dar una respuesta no tiene tanta fuerza en la nueva Declaraci¨®n. El acceso a medicamentos, el comportamiento de empresas que producen art¨ªculos que pueden afectar a la salud de las poblaciones (tabaco, alimentos procesados, bebidas alcoh¨®licas y azucaradas), el uso de las nuevas tecnolog¨ªas, son aspectos globales que debemos regular si queremos de verdad luchar contra la inequidad en salud. Es importante definir el papel de todos los agentes, p¨²blicos y privados, en la salud mundial, y sobre todo anteponer el derecho de la salud a intereses comerciales o pol¨ªticos.
Queda mucho camino por recorrer, y la APS, como la salud, tiene que evolucionar, no puede ser una foto est¨¢tica que determine un camino inmutable para los pr¨®ximos 10 o 12 a?os. Sin embargo, no todo vale. Los principios sobre los que se sustenta se deben cimentar con un enfoque de derechos. La APS puede y debe ser una gran herramienta para mejorar la salud mundial, pero debe suponer muchos cambios en c¨®mo entendemos la salud. Actualmente existe una percepci¨®n individual de la salud, pero la salud global, colectiva, tiene mucho peso en nuestra propia salud. Defender una APS que asuma los retos de la salud global supone el primer paso para defender nuestra propia salud.
Carlos Mediano Ortiga es presidente de Medicusmundi Internacional.
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