En busca de un f¨¢rmaco para despertar del coma

El neurocient¨ªfico Leandro Sanz trabaja en el Coma Science Grop -uno de los centros de investigaci¨®n l¨ªderes en el mundo en el estudio de pacientes con estados alterados de conciencia- con un claro objetivo: mejorar la atenci¨®n m¨¦dica de los pacientes en coma, en estado vegetativo y en estados de m¨ªnima conciencia. Sanz, junto a sus colegas de la Universidad de Lieja, en B¨¦lgica, a la que pertenece este centro, estudia el uso de un f¨¢rmaco llamado apomorfina, un derivado sint¨¦tico de la morfina que se usa en investigaci¨®n y en pacientes de p¨¢rkinson, que podr¨ªa fomentar la recuperaci¨®n de los pacientes que se encuentran en estado vegetativo y en estado de m¨ªnima conciencia. Aunque el medicamento a¨²n se encuentra en fase de experimentaci¨®n, todo indica que s¨ª produce mejor¨ªa en algunos pacientes pero, ?en cu¨¢les?

La muerte cerebral no tiene vuelta atr¨¢s

"La llegada al coma comienza con una lesi¨®n cerebral grave en el paciente, que puede ser el resultado de diferentes causas (un traumatismo craneal, un paro card¨ªaco o una hemorragia cerebral). Los pacientes suelen pasar por una fase inicial y temporal de coma, en la que el cuerpo mantiene las funciones vitales pero sin signos de conciencia visibles y los ojos permanecen cerrados. Algunos de estos pacientes tendr¨¢n da?os cerebrales demasiado importantes para recuperarse y progresar¨¢n a la muerte cerebral, ya sea espont¨¢neamente o (lo m¨¢s frecuente) por el retiro intencional del soporte vital en cuidados intensivos", explica Sanz. La muerte cerebral se define por criterios muy estrictos y, desde la introducci¨®n del t¨¦rmino en 1959, ning¨²n paciente declarado en este estado tras una evaluaci¨®n correcta ha recuperado la actividad cerebral.

Dentro del porcentaje que sobrevive, hay algunos afortunados que van recuperando la conciencia, van progresando y finalmente se recuperan, otros que pasar¨¢n a lo que se denomina s¨ªndrome de enclaustramiento (personas que est¨¢n paralizadas, no pueden moverse, respirar, tragar o hablar, pero que tienen sus funciones cognitivas intactas, son conscientes de todo lo que pasa) y hay otro subgrupo de pacientes que salen del coma pero entran dentro de lo que se llama un estado de conciencia alterado. "Dentro de este ¨²ltimo grupo, un porcentaje de ellos restaurar¨¢n sus ciclos b¨¢sicos de sue?o-vigilia y apertura de ojos sin signos de conciencia, es decir, que pasar¨¢n a un estado que se conoce como estado vegetativo", (aunque en la jerga cient¨ªfica ahora predomina el t¨¦rmino "s¨ªndrome de vigilia sin respuesta", debido a cuestiones ¨¦ticas con la palabra "vegetativo").

"Cuando el paciente se encuentra en estado vegetativo por m¨¢s de 6 a 12 meses y no se ven cambios se considera que es un paciente en estado vegetativo permanente sin posibilidad de recuperaci¨®n, pero algunos, antes de caer en esa fase, pasan a un estado de conciencia m¨ªnima, en la que pueden permanecer hasta su fallecimiento, o, por el contrario, puede significar una fase intermedia de cara a la recuperaci¨®n. Finalmente, podemos decir que los pacientes salen de ese estado de conciencia m¨ªnima cuando son capaces de comunicarse funcionalmente (es decir, que pueden responder correctamente a 6 preguntas simples, tipo s¨ª/no) o de utilizar objetos (un peine, un bol¨ªgrafo, una taza)", relata el especialista.

Estos matices dejan claro que salir del coma no es como lo pintan las pel¨ªculas, en las que los pacientes suelen despertar un poco aturdidos pero como si nada hubiera pasado. Y es comprensible que la diferencia entre estado vegetativo y m¨ªnima conciencia no signifique gran cosa a muchas personas, pero los cient¨ªficos aseguran que determinar el nivel de conciencia es extremadamente importante, fundamentalmente porque el pron¨®stico var¨ªa mucho. "Solo un 10% de los pacientes en estado vegetativo logra despertar a un mes de producirse la lesi¨®n o accidente que ocasion¨® el coma, mientras que hasta un tercio de los pacientes en estado de conciencia m¨ªnima lo logra en el mismo periodo de tiempo", cuenta Sanz.

Un dif¨ªcil diagn¨®stico

Los criterios estandarizados y las definiciones internacionalmente reconocidas de los trastornos de la conciencia han sido establecidos muy recientemente, y a¨²n est¨¢n sujetos a debate. El consenso sobre el estado vegetativo alcanzado en 1994 por el Multi-Society Task Force, seguido de la definici¨®n de estado de m¨ªnima conciencia en 2002 y el establecimiento de una escala cl¨ªnica estandarizada (la Escala de Recuperaci¨®n de Coma, revisada en 2004) constituyen hitos hist¨®ricos en este campo. Antes de que existiesen todas estas definiciones formales, los pacientes frecuentemente recib¨ªan el diagn¨®stico de estado vegetativo, pero hoy se sabe que, si se les hubiera realizado una t¨¦cnica de evaluaci¨®n adecuada, muchos de ellos podr¨ªan haber mostrados signos de conciencia.

Otro punto de inflexi¨®n lleg¨® en 2006, con el impactante caso de una paciente de 22 a?os que llevaba cinco en estado vegetativo tras un accidente de tr¨¢fico. Sus m¨¦dicos pensaban que no presentaba conciencia alguna hasta que un estudio revel¨®, gracias a la utilizaci¨®n de esc¨¢neres cerebrales, que estaba entendiendo perfectamente todas las peticiones que le estaban haciendo sus cuidadores. En el experimento, los especialistas hablaban con ella y le ped¨ªan que se imaginara jugando al tenis o caminando por su casa. Gracias a la t¨¦cnica de resonancia magn¨¦tica, los cient¨ªficos comprobaron que era capaz de visualizar estas ¨®rdenes, ya que la regi¨®n del cerebro que se activa cuando nos movemos, o imaginamos ese movimiento, se iluminaba en los esc¨¢neres. Antes de este caso, el diagn¨®stico estaba basado fundamentalmente en el comportamiento del propio paciente: todo depend¨ªa de su capacidad para mostrar su capacidad cognitiva y de la experiencia y habilidad del m¨¦dico para detectarla.

Pero, independientemente de estos avances, hoy en d¨ªa el diagn¨®stico tampoco es f¨¢cil. Prueba de ello es que estudios recientes han demostrado que solo el 60% de todos los casos diagnosticados como estado vegetativo lo son de verdad. El 40% restante, cuando son evaluados por un equipo experto con acceso a las t¨¦cnicas de neuroimagen adecuadas, se ha encontrado que, en realidad, est¨¢n conscientes. "Y se ha demostrado que los pacientes en un estado de conciencia m¨ªnima pueden sentir dolor, emociones y hasta cierto punto entender lo que les decimos", apunta Sanz. Aunque advierte de que "es crucial tener en cuenta que esta poblaci¨®n es muy heterog¨¦nea y que cada paciente tiene un perfil ¨²nico de conciencia", subraya.

El principal problema es que no todos los hospitales y cl¨ªnicas cuentan con dispositivos de neuroimagen avanzados, que son clave junto con una evaluaci¨®n muy met¨®dica del paciente, para acertar con el diagn¨®stico. "Son muy caros y no est¨¢n disponibles para todo el mundo, por lo que desde nuestro centro en B¨¦lgica tambi¨¦n intentamos promover un uso m¨¢s amplio de repetidas evaluaciones cl¨ªnicas usando la Escala de Recuperaci¨®n de Coma (una escala que fue revisada en el 2004 y que consiste en evaluar la profundidad del estado mediante peque?as pruebas que permiten a los m¨¦dicos observar c¨®mo el paciente reacciona ante ciertos est¨ªmulos, como dolor o sonidos) y entrenando a los m¨¦dicos adecuadamente", apunta el neurocient¨ªfico.

Apomorfina, una oportunidad en fase de estudio

Toda esta precisi¨®n respecto al diagn¨®stico es necesaria para conocer el punto exacto de consciencia del paciente y optar por ofrecerle nuevos f¨¢rmacos con los que se est¨¢ investigando. Por ejemplo, la mencionada apomorfina, un f¨¢rmaco con el que Sanz y su equipo est¨¢n obteniendo resultados muy positivos. "Durante los 30 d¨ªas previos al tratamiento, durante los cuales el paciente acude al hospital universitario de Lieja para someterse a una evaluaci¨®n (a trav¨¦s de un PET cerebral, TAC y electroencefalograma, electroencefalograma de alta densidad¡­), lo que hacemos es observar el estado inicial y la evoluci¨®n del enfermo. A continuaci¨®n, tratamos al paciente con apomorfina durante 30 d¨ªas con un seguimiento minucioso de su nivel cl¨ªnico de conciencia, a trav¨¦s del electroencefalograma, y observamos posibles efectos secundarios. Despu¨¦s de esta fase, el paciente regresa a Lieja para repetir el examen de neuroimagen, comparando la actividad cerebral antes y despu¨¦s del tratamiento, y volvemos a observarle durante otros 30 d¨ªas despu¨¦s del final para identificar sus efectos. A los 6, 12 y 24 meses despu¨¦s del tratamiento se vuelve a hacer un seguimiento, ya a distancia, mediante entrevista telef¨®nica con unas preguntas estandarizas sobre su estado", relata el neurocient¨ªfico.

Los resultados en los tres primeros pacientes tratados han sido muy satisfactorios, ya que mostraron una mejor¨ªa general en todas las pruebas que se les hicieron de neuroimagen y neurofisiol¨®gicas. Uno de los participantes, que no pod¨ªa comunicarse de ninguna manera al inicio del tratamiento, pod¨ªa mover sus manos en respuesta a unas ¨®rdenes determinadas al concluirlo. Otro comenz¨® a girar la cabeza cuando se le llamaba por su nombre, mientras que un tercero fue capaz de responder a las preguntas con un "s¨ª" o un "no", vestirse y afeitarse con ayuda. El equipo del hospital universitario de Lieja sigue investigando con este f¨¢rmaco, pero tambi¨¦n con otros como el zolpidem, que ha mostrado un efecto positivo, aunque pasajero, en una peque?a proporci¨®n de pacientes tratados despu¨¦s de una sola dosis. La amantadina, con una acci¨®n similar a la apomorfina, tambi¨¦n est¨¢ en la lista, as¨ª como otras t¨¦cnicas terap¨¦uticas como la estimulaci¨®n cerebral no invasiva mediante dispositivos el¨¦ctricos o magn¨¦ticos.

Lejos de poner la nota pesimista a la esperanzadora noticia, la ¨²ltima pregunta es inevitable: ?merece la pena? Se refiere a lo que ocurre al despertarse y a las condiciones en las que se encuentran estos pacientes al regresar, ?no estar¨¢n demasiado deteriorados como para disfrutar una m¨ªnima calidad de vida? Sanz dice que "cada paciente es ¨²nico y la recuperaci¨®n puede ser muy dif¨ªcil de predecir con precisi¨®n, debido a la multitud de factores que intervienen en este complejo proceso. Dicho esto, los pacientes que despiertan a menudo pasan por una fase inicial de estado de confusi¨®n, con varias alteraciones cognitivas como un d¨¦ficit de memoria o de atenci¨®n, as¨ª como limitaciones f¨ªsicas como la par¨¢lisis. Con la ayuda de la terapia neuropsicol¨®gica, la logopedia y la fisioterapia, estos d¨¦ficits pueden ser superados lentamente, adem¨¢s de que los pacientes tambi¨¦n encuentran ellos mismos t¨¦cnicas para afrontar su nueva vida y ser capaces de funcionar en la rutina diaria con su discapacidad". Algunas de estas personas han sido capaces de volver a tener una vida normal y regresar al trabajo, mientras que otras han despertado pero necesitar¨¢n asistencia de familiares o profesionales de la salud durante toda su vida. "No creo que debamos ser nosotros desde el exterior quienes juzguemos su calidad de vida, ya que cada individuo tiene su propia escala de calidad de vida, lo que ¨¦l mismo considera aceptable".