Cuando el c¨¢ncer se pueda prevenir con a?os de antelaci¨®n

En junio de 2017, durante su discurso de inauguraci¨®n en la reuni¨®n anual de la Sociedad Americana de Oncolog¨ªa Cl¨ªnica, Siddartha Mukherjee mostr¨® una foto de su amigo Will Kiersky. Con poco m¨¢s de treinta a?os, le diagnosticaron un melanoma que se hab¨ªa extendido a los ganglios linf¨¢ticos del ment¨®n. El pron¨®stico era espantoso.

Kiersky respondi¨® al primer tratamiento con inmunoterapia, pero un a?o despu¨¦s tuvo una reca¨ªda que super¨® con una nueva combinaci¨®n de f¨¢rmacos. Mukherjee, onc¨®logo y autor de El emperador de todos los males, uno de los mejores libros escritos sobre el c¨¢ncer, record¨® que mirando la antigua foto habr¨ªa identificado como culpable de la enfermedad una peque?a marca negra en su mejilla. Se habr¨ªa equivocado. El origen del mal estaba en una lesi¨®n mucho m¨¢s peque?a, benigna a sus ojos, en la parte superior de su frente.

Que una c¨¦lula adquiera una mutaci¨®n que comparte con muchos tumores no significa que de forma inevitable vaya a formar un tumor

Mientras un tumor permanece en su ¨®rgano de nacimiento, las posibilidades de mantenerlo bajo control y extirparlo con cirug¨ªa y radioterapia son muchas. Cuando sus c¨¦lulas comienzan a colonizar otras partes del cuerpo con la met¨¢stasis la situaci¨®n se complica. Mukherjee mencion¨® los algoritmos en desarrollo capaces de detectar y clasificar las lesiones malignas con mucha m¨¢s precisi¨®n que los humanos. ¡°Uno de los pioneros de este campo imagina un mundo en el que estamos bajo constante vigilancia diagn¨®stica. Una ba?era realizar¨ªa una exploraci¨®n mientras te ba?as, a trav¨¦s de inocuos ultrasonidos o resonancia magn¨¦tica, para determinar si un nuevo bulto en el ovario requiere an¨¢lisis y el Big Data te vigilar¨ªa, registrar¨ªa y evaluar¨ªa¡±, especul¨® el m¨¦dico.

¡°Es dif¨ªcil no caer seducido por esta idea [que permitir¨ªa] atrapar el c¨¢ncer en sus etapas iniciales¡±, reconoci¨®. Pero despu¨¦s record¨® que muchos c¨¢nceres no tienen consecuencias letales, ¡°morimos con ellos, no por ellos¡±. ?Qu¨¦ pasar¨ªa si una m¨¢quina de diagn¨®stico inmersivo as¨ª llevase a realizar millones de biopsias innecesarias? ¡°En medicina, hay casos en los que un diagn¨®stico precoz puede salvar o prolongar la vida. Tambi¨¦n hay casos en los que estar¨¢s preocupado m¨¢s tiempo, pero no vivir¨¢s m¨¢s. Es dif¨ªcil saber cu¨¢nto quieres saber¡±, conclu¨ªa.

Esta semana, la revista Nature public¨® los resultados de un estudio descomunal. Cient¨ªficos de medio mundo aglutinados en el proyecto Pan-C¨¢ncer analizaron el genoma completo de m¨¢s de 2.600 personas que sufr¨ªan 38 tipos de tumores diferentes. El resultado ofrece la visi¨®n m¨¢s detallada de c¨®mo y por qu¨¦ surge cada tipo de c¨¢ncer a nivel molecular y es un paso para detectar el mal cuando se est¨¢ gestando, mucho antes de que los da?os sean irreversibles.

Ahora se realizan an¨¢lisis gen¨¦ticos, pero solo de algunas mutaciones que pueden ayudar a mejorar el tratamiento

¡°Este tipo de estudios nos ayudan a entender los procesos de formaci¨®n del c¨¢ncer¡±, se?ala Josep Tabernero, director del Instituto de Oncolog¨ªa Vall d¡¯Hebron (VHIO, de sus siglas en ingl¨¦s) de Barcelona. ¡°Una idea que ten¨ªamos hace tiempo y estaba equivocada es que cuando ten¨ªas una alteraci¨®n en un gen determinado a continuaci¨®n aparec¨ªa el c¨¢ncer, y esto no es as¨ª¡±, explica. ¡°En un c¨¢ncer de pulm¨®n pueden aparecer mutaciones en una c¨¦lula bronquial mucho antes de que se manifieste, cuando empiezas a fumar en la juventud, por ejemplo, y entender c¨®mo se van produciendo estas alteraciones evolutivamente nos puede ayudar a dise?ar formas de tratar los tumores o de prevenirlos¡±, a?ade. El estudio ha estimado que, de media, el c¨¢ncer necesita cinco mutaciones causales para aparecer, aunque la cifra var¨ªa dependiendo del tipo de tumor.

Los grandes an¨¢lisis gen¨®micos son una forma de completar el rompecabezas de una enfermedad que a¨²n se conoce poco. ¡°Cuando comparamos genomas de diferentes enfermedades vemos que algunas de sus caracter¨ªsticas no son exclusivas de un c¨¢ncer concreto. La alteraci¨®n HER2, que se puede tratar con trastuzumab [un medicamento dirigido espec¨ªficamente a esa mutaci¨®n que salv¨® la vida de muchas mujeres que antes ten¨ªan el peor pron¨®stico] se encontr¨® despu¨¦s en algunos tumores g¨¢stricos, y se pudo aplicar el mismo medicamento, que tambi¨¦n funciona en peque?os porcentajes de c¨¢ncer de pulm¨®n y colon¡±, contin¨²a Tabernero. Lo que defin¨ªa la enfermedad y su tratamiento no era solo el ¨®rgano en el que se encontraba sino las mutaciones que lo hab¨ªan originado.

Javier Cort¨¦s, jefe de los Equipos de C¨¢ncer de Mama y de Tumores Ginecol¨®gicos del Hospital Universitario Ram¨®n y Cajal de Madrid, destaca tambi¨¦n el hallazgo de que algunas de las alteraciones que producen los tumores ¡°estaban presentes incluso a?os antes en algunas c¨¦lulas¡±. ¡°Si pudi¨¦ramos identificar esas alteraciones prematuras meses o a?os antes de que se desarrolle un c¨¢ncer, podr¨ªamos atacar esas alteraciones antes de que se manifiesten¡±, afirma. No obstante, pone cautelas. ¡°Que una c¨¦lula adquiera una mutaci¨®n que comparte con muchos tumores no significa que de forma inevitable vaya a formar un tumor, porque el sistema inmunol¨®gico podr¨ªa eliminarla. Adem¨¢s, si decidi¨¦ramos tratar esa alteraci¨®n tendr¨ªamos que hacerlo con tratamientos dirigidos y ver qu¨¦ efectos secundarios producen¡±, afirma. Por ¨²ltimo, se?ala la necesidad de un sistema de detecci¨®n como la biopsia l¨ªquida, un an¨¢lisis de sangre que busca se?ales de mutaciones peligrosas en la sangre del paciente. ¡°En un tejido no sabes d¨®nde est¨¢n estas c¨¦lulas, as¨ª que tienes que mirar en la sangre, la saliva o la orina, algo que te de informaci¨®n de todo el cuerpo¡±, indica.

Herramientas como la biopsia l¨ªquida permiten detectar si en alg¨²n lugar del cuerpo un tumor se est¨¢ expandiendo

Enriqueta Felip, vicepresidenta de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM), se?ala que ahora ya se hace ¡°un an¨¢lisis molecular en algunos genes concretos para algunos pacientes concretos¡±. ¡°El n¨²mero de marcadores que analizamos en cada patolog¨ªa va aumentando, pero tambi¨¦n es cierto que ahora no tiene sentido hacer el an¨¢lisis del genoma completo para tratar a un paciente. Adem¨¢s de por el coste, porque tenemos que decidir el tratamiento en dos o tres semanas¡±, explica Felip. Sobre el proyecto Pan-C¨¢ncer comenta que estos resultados abren la puerta a abordajes terap¨¦uticos m¨¢s personalizados, aunque "es dif¨ªcil prever lo que queda para que se materialicen". ¡°De momento es necesario secuenciar muchos m¨¢s tumores en muchos m¨¢s pacientes para completar la informaci¨®n, y es necesario incluir su evoluci¨®n cl¨ªnica¡± para estimar mejor el valor de cada mutaci¨®n, a?ade.

Los interrogantes sobre c¨®mo se podr¨¢n emplear las cantidades ingentes de informaci¨®n que se acumular¨¢ con la secuenciaci¨®n masiva de genomas y la capacidad descomunal de an¨¢lisis que ofrece la bioinform¨¢tica a¨²n son muchos. Mukherjee advert¨ªa de los riesgos de esta tecnolog¨ªa en una enfermedad como el c¨¢ncer, que tiene muchas probabilidades de aparecer si se vive lo suficiente. La enfermedad se puede convertir en una ¡°instituci¨®n total¡± en la que el paciente es constantemente vigilado y al que se le recuerda con demasiada frecuencia la amenaza de la muerte. Ser¨¢ un dilema dif¨ªcil de resolver. Menos de un a?o despu¨¦s del discurso del onc¨®logo estadounidense, con solo 35 a?os, fallec¨ªa su amigo William Kiersky. Para salvarlo, habr¨ªa podido soportar cualquier exceso de conocimiento.

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