La pandemia lastra la lucha contra la tuberculosis en Barcelona

La pandemia ha dejado bajo m¨ªnimos la atenci¨®n a la tuberculosis. En el mundo entero. Seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad infecciosa que fue, hasta la llegada de la covid, la m¨¢s mortal del planeta, ha sufrido un retroceso en diagn¨®sticos y control de la transmisi¨®n, y nadie se salva del impacto. Incluso Barcelona, que cuenta con un veterano y s¨®lido programa de detecci¨®n de la tuberculosis, ha sufrido en sus carnes el lastre de la covid. Los datos provisionales avanzados la semana pasada en un congreso cient¨ªfico de la Unidad de Investigaci¨®n de Tuberculosis de Barcelona revelan que en 2020 se registraron 14,7 casos por 100.000 habitantes ¡ªesto es, 242 infectados¡ª, un 18% menos que en 2019. Pero no es un descenso real que implique menos presencia de la enfermedad en la calle, avisan los expertos. Los epidemi¨®logos temen un infradiagn¨®stico propiciado por la suspensi¨®n de los programas de vigilancia activa durante la crisis sanitaria.

El imaginario colectivo ha relegado la tuberculosis a una enfermedad del pasado, casi olvidada. Pero esta dolencia sigue en la calle. Aunque m¨¢s prevalente entre los colectivos m¨¢s vulnerables socioecon¨®micamente, la tuberculosis no se ha ido nunca. Se trata, eso s¨ª, de una enfermedad prevenible y curable, aunque es imprescindible un diagn¨®stico precoz y seguir el tratamiento a rajatabla para evitar cepas resistentes a los f¨¢rmacos: alrededor del 85% de los contagiados se cura con un tratamiento de seis meses.

La pandemia, sin embargo, ha hecho tambalear los cimientos de la atenci¨®n a la tuberculosis. Seg¨²n la OMS, las muertes en 2020 aumentaron despu¨¦s de m¨¢s de una d¨¦cada de continuo descenso debido a que la detecci¨®n precoz de la enfermedad y el acceso a los tratamientos se complic¨®. El organismo internacional se?al¨® que en 2020 hubo un 18% menos de nuevos diagn¨®sticos y alrededor de 1,3 millones de fallecidos en el mundo. ¡°Esto significa que se ha dejado de detectar, no se ha puesto tratamiento a los infectados, siguen transmitiendo y seguir¨¢n aumentando los casos¡±, resuelve Joan Pau Millet, epidemi¨®logo de la Agencia de Salud P¨²blica de Barcelona (ASPB) y codirector m¨¦dico de Serveis Clinics, un centro especializado en el tratamiento integral de la tuberculosis.

A peque?a escala, la ASPB ya avanzaba tambi¨¦n el pasado marzo por d¨®nde iban los tiros: entonces, con datos provisionales, hab¨ªa reportado 15,2 casos de tuberculosis por 100.000 habitantes en 2020, un 16,5% menos que el a?o anterior. Y la tendencia a la baja se consolida, seg¨²n los datos actualizados por Millet en las XXV Jornadas Internacionales de Tuberculosis celebradas la semana pasada en Barcelona. ¡°Necesitamos estudios para ver a qu¨¦ se atribuye esta bajada. Si cierras un pa¨ªs, deja de venir gente de pa¨ªses con alta carga, no vas a trabajar, seguro que tiene un impacto: reduces la interacci¨®n y bajas los contagios. Pero, en el otro lado de la balanza, tambi¨¦n ha habido m¨¢s transmisi¨®n dentro de los domicilios [donde hab¨ªa personas infectadas que no se han detectado]¡±, se?ala el experto.

La tuberculosis no es como la covid. Ambas se contagian por v¨ªa a¨¦rea, pero la primera, dice Millet, ¡°se cocina a fuego lento¡±. Si bien la infecci¨®n por coronavirus tiene un proceso de incubaci¨®n de apenas una semana y manifiesta s¨ªntomas a los pocos d¨ªas del contagio, con la tuberculosis pueden pasar meses o incluso a?os desde que una persona se infecta hasta que desarrolla un cuadro cl¨ªnico. Y eso dificulta el estudio de contactos y el seguimiento de las cadenas de transmisi¨®n.

Por eso la vigilancia continuada y la b¨²squeda activa de casos es imprescindible en este campo. El programa de tuberculosis de Barcelona hab¨ªa desplegado una red de vigilancia activa a pie de calle, con estudios de contactos pormenorizados y cribados dirigidos a la poblaci¨®n de riesgo, como personas sin hogar o usuarios de drogas. Pero la pandemia lo par¨® todo en seco, recuerda Joan Cayl¨¤, epidemi¨®logo de la Fundaci¨®n de la Unidad de Tuberculosis de Barcelona e impulsor del congreso cient¨ªfico: ¡°Con la pandemia, todo el personal que se dedicaba a las enfermedades de declaraci¨®n obligatoria [la tuberculosis es una de ellas], ha tenido que pasar de forma exclusiva a atender a la covid y esto ha hecho que haya retrasos diagn¨®sticos y de notificaci¨®n porque el sistema no puede con todo¡±.

Un ejemplo de este desv¨ªo de recursos asistenciales y humanos a atender a la covid fue el cierre de la Unidad de Tuberculosis Vall d¡¯Hebron-Drassanes, un centro asistencial ubicado en el coraz¨®n del barrio del Raval, uno de los puntos de la ciudad con m¨¢s carga de tuberculosis. Todo el personal se traslad¨® a Vall d¡¯Hebron, al otro lado de la ciudad, y si bien los responsables de Vall d¡¯Hebron insistieron en que no se dejar¨ªa desatendido a nadie y podr¨ªan seguir visitando a sus pacientes, los expertos remarcan la importancia de tener centros asistenciales ¡°en zonas calientes¡± para estar cerca de los pacientes y poder hacer un control m¨¢s preciso y cercano de los enfermos. ¡°Drassanes ha estado cerrado de forma intermitente y decirle a los pacientes de estos barrios que vayan a visitarse a Vall d¡¯Hebron dificulta la atenci¨®n. Lo que nos interesa es que vayan a las consultas¡±, explica Cayl¨¤. En ocasiones, se trata de perfiles de pacientes muy alejados de los entornos sanitarios y con dificultades en la adherencia al tratamiento y a los controles m¨¦dicos.

Durante las jornadas cient¨ªficas, Mar¨ªa Luiza de Souza, neum¨®loga del centro de Drassanes tambi¨¦n rememor¨® la situaci¨®n: ¡°Drassanes cerr¨® y todo el personal se traslad¨® a Vall d¡¯Hebron. Estuvimos cerrados durante tres meses y reabrimos para Sant Joan, pero con unas condiciones muy restrictivas: ¨²nicamente visitas concertadas, las personas con sintomatolog¨ªa solo pod¨ªan acceder con PCR... En la segunda ola nos volvieron a cerrar. Hicimos cartas a la direcci¨®n, nos movimos en Twitter, los pacientes se rebelaron y conseguimos reabrir. En las siguientes olas hemos aguantado sin cerrar, pero bajo m¨ªnimos¡±.

Sin unidades a pie de calle, proximidad y facilidades de acceso al sistema, insisten los expertos consultados, la vigilancia y la adherencia al tratamiento corren peligro en los grupos m¨¢s complejos. ¡°Que nos cierren Drassanes es como si nos cortan un brazo para nuestras labores de salud p¨²blica. Est¨¢ muy cerca de la poblaci¨®n de riesgo y tiene mucha interacci¨®n con atenci¨®n primaria. Hay que intentar que no vuelva a pasar esto¡±, zanja Millet.

El cierre de comedores sociales, donde se sol¨ªan hacer cribados a la poblaci¨®n de riesgo, tambi¨¦n precipit¨® la suspensi¨®n de este testeo masivo. El estudio de casos, adem¨¢s, se desplom¨® un 40%, seg¨²n Millet, lo que pudo precipitar un incremento del infradiagn¨®stico: ¡°Nos cuesta mucho detectar contactos en personas sin hogar. Asumimos que no tienen contactos y es err¨®neo, porque comparten comedor social o albergue, por ejemplo¡±.

Rastreadores para la tuberculosis

Cayl¨¤ es poco optimista acerca de una recuperaci¨®n de la actividad perdida a corto plazo. M¨¢xime, con la amenaza de una sexta ola sobre la calle: ¡°Ser¨ªa bueno, en la medida en que se controle la epidemia, que los rastreadores de la covid se trasladasen a la detecci¨®n de la tuberculosis¡±, conviene.

Millet, por su parte, apunta que los cribados en comedores sociales y centros de atenci¨®n a drogodependencias se est¨¢n recuperando poco a poco, pero en los centros de salud, donde se hac¨ªan los programas de atenci¨®n al inmigrante, los testeos masivos todav¨ªa no se han recuperado porque la atenci¨®n primaria sigue saturada. Millet coincide con Cayl¨¤ y urge ¡°m¨¢s recursos econ¨®micos y humanos¡± para atender la tuberculosis