Eshowe, el pueblo que dobleg¨® la pandemia de sida

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Esta es una historia asombrosa. Es la historia de Eshowe, un lugar en un rinc¨®n de Sud¨¢frica, en territorio zul¨² que, sin muchos elementos a su favor y varios problemas a cuestas, consigui¨® lo que parec¨ªa imposible: reducir el sida a su m¨ªnima expresi¨®n. No hablamos de un sitio cualquiera. En Eshowe sobra pobreza, falta empleo y sobre todo, es uno de los puntos calientes del VIH en Sud¨¢frica, el pa¨ªs m¨¢s afectado del mundo, donde unos 7,5 millones de adultos y ni?os portan el virus, 200.000 se contagian cada a?o y otros 75.000 fallecen, seg¨²n ONUSIDA.

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En Eshowe, donde hace una d¨¦cada una de cada cuatro personas ten¨ªa VIH, han logrado alcanzar y superar la meta planteada por las Naciones Unidas para 2020, la conocida como 90-90-90, esto es: que el 90% de la poblaci¨®n seropositiva conozca su estado, que el 90% de ellos est¨¦ siguiendo un tratamiento antirretroviral y que el 90% no presente una carga viral detectable. Aqu¨ª han sobrepasado las expectativas y, adem¨¢s, lo han logrado un a?o antes de lo previsto: en 2019, su 90-90-90 era un 90-94-95, superior a la media de Sud¨¢frica, que es de 85-71-86.

?Y c¨®mo han conseguido esto? Hay que viajar all¨ª y verlo.

Eshowe est¨¢ a dos horas en coche del aeropuerto de Durban, capital de Kwazulu Natal, en el sureste de Sud¨¢frica y es la principal ciudad de la regi¨®n de uMlalazi. Es una zona eminentemente rural, con una poblaci¨®n de unos 215.000 habitantes, de los que 14.000 residen en el n¨²cleo urbano, donde se agolpan algunos centros comerciales, innumerables tiendas formales e informales, un par de iglesias, mucho trasiego de gente y de vida callejera... Aqu¨ª se encuentra tambi¨¦n la sede de M¨¦dicos Sin Fronteras, quienes arrancaron en 2011 una estrategia llamada Bending the Curves (Doblando las curvas).

Cualquier explicaci¨®n centrada en los informes al respecto resulta hasta tediosa: muchas cifras, muchas siglas, muchas definiciones de enfoques, de estrategias, de los actores que tomaron parte... Pero, en resumen, lo que se hizo aqu¨ª fue poner a todo el mundo a trabajar. Y cuando se dice a todo el mundo, es a todos: a las peque?as clinicas rurales, a los grandes hospitales provinciales, a los l¨ªderes comunitarios y a los curanderos, que cuentan con la plena confianza de los vecinos, especialmente en el campo, a los voluntarios, a los profesores de las escuelas... Siempre en alianza con el departamento de Sanidad del Gobierno, cuya complicidad era esencial para llevar a cabo cualquier campa?a.

A todos se les dieron unos objetivos muy concretos: prevenir las nuevas infecciones de VIH, incrementar la realizaci¨®n de pruebas de detecci¨®n del virus, facilitar el acceso de los pacientes a cuidados m¨¦dicos y apoyarles para que siguieran a rajatabla el tratamiento, algo indispensable para controlar la enfermedad. La labor se llev¨® a cabo a trav¨¦s de un gran trabajo de informaci¨®n y sensibilizaci¨®n, pero, sobre todo, mediante una herramienta que se revel¨® fundamental: acercar los servicios m¨¦dicos a las personas en vez de esperar a que estas fueran en busca de estos que, por otra parte, igual ni sab¨ªan de su existencia.

Para ello no hubo que montar enormes y car¨ªsimas infraestructuras, sino todo lo contrario: un paseo por Eshowe, por la ciudad, descubre unos sencillos puntos de atenci¨®n al paciente que, a primera vista, pueden parecer poca cosa: son contenedores de metal blancos decorados con los lazos rojos del VIH, con esl¨®ganes como Stop TB (stop tuberculosis)... Pues fue en estos peque?os habit¨¢culos donde se comenzaron a ofrecer servicios como los test de detecci¨®n de VIH y tuberculosis, pero tambi¨¦n otros muy ¨²tiles: como la medida del az¨²car en sangre (en este pa¨ªs m¨¢s de 4,5 millones de adultos, el 12,5% de todos, son diab¨¦ticos), toma de tensi¨®n, pruebas de embarazo, rastreo de contactos, reparto de preservativos masculinos y femeninos... Por tener una idea aproximada del impacto: cada a?o, entre 2015 y 2018, se distribuyeron una media de 1,35 millones de condones desde los dos hospitales, las diez cl¨ªnicas y los incontables puestos de salud como este.

En una de estas instalaciones, junto a la calle principal de Eshowe, trabaja desde hace un par de a?os Simangele Dube, agente de salud comunitaria y miembro de Shintsha Health Initiative (SHINE), una ONG local fundada por un grupo de mujeres con VIH que tambi¨¦n participa en esta iniciativa. Apenas hay espacio para la silla y la mesa con todo el material de trabajo dentro, pero no necesita m¨¢s. ¡°Los clientes [nadie dice pacientes] me conocen, yo me siento aqu¨ª y me cuentan sus preocupaciones, pues a veces vienen con muchos problemas; a veces no entienden nada sobre VIH o sobre sexualidad¡±, cuenta sobre su trabajo.

Adem¨¢s de asesorar sobre salud sexual y hacer pruebas de detecci¨®n, sobre todo se dedica a ahorrarles caminatas a sus vecinos hasta el hospital cuando simplemente tienen que recoger sus f¨¢rmacos. ¡°Tengo una lista con los nombres de los pacientes y les doy a cada uno lo que tiene prescrito, pero no a los nuevos; ellos tienen que ir al hospital, all¨ª les prescriben el tratamiento, y entonces ya me env¨ªan la informaci¨®n y pueden venir. Solo una vez que tienen el diagn¨®stico y la medicaci¨®n ajustada¡±, aclara. ¡°La raz¨®n de que no podemos dar medicaci¨®n a nuevos pacientes es porque alguien se est¨¢ iniciando en el tratamiento con ARV necesitar ser monitorizado por un m¨¦dico para ver si tiene efectos secundarios y acabar de ajustar las dosis¡±, completa Celiwe Dlamini-Ndlovu, subcordinadora de proyectos de MSF en Eshowe.

A pocos kil¨®metros se encuentra la estaci¨®n de autobuses de Eshowe, con su interminable ir y venir de viajeros. Este fue otro de los lugares estrat¨¦gicos donde se coloc¨® un punto de atenci¨®n con los mismos servicios que el anterior, pero este, con una particularidad: es solo para hombres. ¡°Pueden ir con su pareja, pero no una mujer sola. Los enfermeros y todo el equipo son hombres, as¨ª se sienten m¨¢s c¨®modos y en confianza¡±, informa Dlamini-Ndlovu. Aqu¨ª tambi¨¦n se da informaci¨®n sobre circuncisi¨®n, una pr¨¢ctica que, si es realizada por un m¨¦dico en un entorno sanitario adecuado, se recomienda para prevenir el VIH porque elimina el tejido del prepucio, que es especialmente vulnerable al virus, y porque la zona bajo el prepucio se ara?a con facilidad cuando se mantienen relaciones sexuales. ¡°Cuando se inicio el proyecto, un 20% de los hombres estaba circuncidado. Ahora esta cifra ha ascendido hasta el 50%¡±, informa Liesbet Ohler, doctora y coordinadora m¨¦dica en Eshowe.

Llegando a donde nadie m¨¢s lo hac¨ªa

Lo que apenas hay en el n¨²cleo urbano de Eshowe son viviendas, porque la mayor¨ªa de la poblaci¨®n vive en el campo, muy diseminada en peque?os n¨²cleos de no m¨¢s de dos o tres casas, por una zona extens¨ªsima de monta?as, bosques y cultivos, principalmente de ca?a de az¨²car. Se trata del ¨¢rea rural de Mbongolwane, donde abundan los mangos, los eucaliptos y las acacias, y donde las vacas pueden pastar pr¨¢cticamente donde m¨¢s les guste, pues todo aqu¨ª es de una frondosidad y verdor comparable al de un paisaje asturiano. Este fue un problema a?adido a la hora de ponerse en marcha para reducir los n¨²meros de VIH, pues las carreteras sin asfaltar no son las m¨¢s adecuadas para circular y el transporte p¨²blico tampoco abunda. Tambi¨¦n por estas mismas razones los vecinos carec¨ªan de un acceso a servicios sanitarios.

Para llegar a estas poblaciones se organizaron expediciones que recorrieron todo el territorio. En aquel entonces ya estaba all¨ª Radoslav Antonov, jefe de proyectos de MSF en la regi¨®n de Kwazulu Natal, y describe esos d¨ªas como ¡°los m¨¢s emocionantes de su vida¡±. Cada ma?ana sal¨ªan docenas de veh¨ªculos desde la ciudad armados con un GPS y se perd¨ªan el d¨ªa entero por todos esos caminos de tierra roja. Entre 2012 y 2018 se realizaron m¨¢s de 120.000 tests con este servicio domiciliario.

Tambi¨¦n se instalaron m¨¢s puntos de salud en lugares estrat¨¦gicos, siguiendo ese esp¨ªritu de acercar los servicios a la poblaci¨®n. ¡°Una de las ventajas de las unidades m¨®viles que iban puerta a puerta y de los puestos de salud que instalamos es que la gente pod¨ªa elegir la mejor forma para hacerse test de VIH: en casa, en su pueblo o lejos de ¨¦l¡±, explica Ohler. La importancia de poder decidir tiene mucho que ver con la discriminaci¨®n que han sufrido durante d¨¦cadas, y siguen sufriendo aunque en menor medida, las personas VIH positivas.

En una de estas infraestructuras rurales, el centro de salud de Ngudwini, trabaja Lungelo Shezi, enfermera del servicio de salud p¨²blica de Sud¨¢frica, que cuenta que all¨ª atienden a unas 1.300 personas al mes. Para Shezi, lo m¨¢s complicado de su trabajo es lograr la adherencia a la medicaci¨®n. ¡°A veces el paciente intenta que nadie de su familia vea que se medica y es dif¨ªcil conseguirlo cuando vives con muchas personas¡±, razona. Por eso uno de los retos actuales es devolver al redil a quienes abandonan el tratamiento. ¡°Le llamamos por tel¨¦fono, y si no lo localizamos hablamos con la cl¨ªnica de referencia a ver si lo pueden localizar, pero no es f¨¢cil porque a veces la direcci¨®n que dejan es incorrecta, a veces encontramos que el paciente viv¨ªa con su pareja y si han roto, se ha marchado, y le preguntas a la pareja y te dice que no sabe d¨®nde est¨¢. Los pasos son: primero llamada telef¨®nica y luego visita f¨ªsica¡±, resuelve.

Tras haber logrado controlar el VIH, el nuevo frente de batalla que se plante¨® fue el de la tuberculosis, una enfermedad curable, pero mortal si no se trata, que acaba con la vida de 1,5 millones de personas al a?o en todo el mundo. Esta, adem¨¢s, se ceba especialmente con las personas VIH positivas, pues su maltrecho sistema inmunol¨®gico abre las puertas al llamado bacilo de Koch. En Eshowe los n¨²meros tambi¨¦n asustan, con una prevalencia de 717 casos por cada 100.000 habitantes, superior a la media sudafricana. ¡°El VIH es una enfermedad complicada en el sentido de que alguien seropositivo puede tener una tuberculosis activa, pero no se detectan los s¨ªntomas porque su sistema inmunitario no responde por lo d¨¦bil que est¨¢, advierte Ohler. Para lograrlo, se est¨¢n aplicando los mismos protocolos que resultaron tan satisfactorios a la hora de reducir el VIH.

Por eso, otro de los servicios que se ofrece en todos los puntos de salud rurales es el de detecci¨®n de la tuberculosis. Una de las maneras es mediante la recogida de esputos, que luego se env¨ªan al laboratorio m¨¢s pr¨®ximo. Londani Luthulu, de 31 a?os, que ha ido a por una pomada antibi¨®tica, se vuelve a casa con la prueba hecha. ¡°No tengo s¨ªntomas, pero me la han realizado igual, vendr¨¦ dentro de un mes a por los resultados¡± . En el caso de la tuberculosis, el problema a?adido es que es a¨²n m¨¢s dif¨ªcil lograr que el paciente complete el tratamiento, pues es agresivo y tiene efectos secundarios muy molestos.

Para usuarias como Elizah Buthelezi, de 49 a?os y habitual del ambulatorio rural de Isikhugo Sezempilo, este tipo de servicios le ha ayudado a no dejar el tratamiento, y agradece mucho la cercan¨ªa. ¡°Aqu¨ª puedo recoger la medicaci¨®n sin perder tiempo en ir a la cl¨ªnica, porque no hay ninguna cercana. Si tuviera que ir lejos quiz¨¢ habr¨ªa acabado por interrumpir el tratamiento¡±, asegura. ¡°Otro beneficio es que cuando iba al hospital encontraba mucha cola y ten¨ªa que esperar horas, pero aqu¨ª no hay, solo vengo una vez al mes, recojo mis medicinas y me voy¡±.

Dice Sbusiso Shang, de 31 a?os y del mismo pueblo, que usa este punto de salud para proveerse de preservativos. ¡°Supe del servicio por Kathy, que es mi vecina [y agente de salud comunitaria] y me convenci¨® para hacerme el test de VIH ; me lo hice el mes pasado y fue negativo, y desde entonces uso condones. Antes no usaba, pero desde que supe que soy negativo empec¨¦ a usarlos porque... ?no me quiero convertir en positivo!¡±, exclama este joven, que reconoce que ha vivido hasta ahora sin preocuparse demasiado por su salud ni por contraer alguna enfermedad.

Por encima de cualquier explicaci¨®n, Robert Ngcobo, l¨ªder comunitario en Eshowe, tiene claro por qu¨¦ de verdad esta estrategia ha funcionado: la aceptaci¨®n de los vecinos. ¡°Una vez que la gente lo acept¨® fue f¨¢cil sentarse y hablar. El principal problema es la negaci¨®n, pero cuando aceptas que tienes VIH, aceptas tambi¨¦n la ayuda, te dejas animar y aconsejar y empiezas a tomar el tratamiento¡±, sostiene. La confianza que la poblaci¨®n deposita en l¨ªderes como ¨¦l fue tambi¨¦n un elemento clave. Desde su experiencia, la principal preocupaci¨®n que le trasladan sus vecinos es la falta de comida, un problema que se tiene que solucionar para doblar del todo esa curva del sida. ¡°Para animar a la gente a tomar la medicaci¨®n intentamos que se alimenten bien, porque muchas veces eso es lo primero que no pueden hacer¡±.

Desde ese enfoque trabajan tambi¨¦n los curanderos, otro colectivo que cuenta con el apoyo de sus conciudadanos. Practican la medicina tradicional, en la que muchas personas depositan sus esperanzas. Involucrarlos en la estrategia fue clave. ¡°Cuando vienen muy enfermos, los mando a hospital; yo solo los trato cuando ya est¨¢n mejor¡±, dice Sgemegeme Mhlongo desde la puerta de su min¨²scula casa, al borde mismo de un barranco desde el que se divisan bosques hasta donde alcanza la vista. El papel de curanderos como ¨¦l para doblar la curva del VIH. ¡°Si tienen VIH, les animamos a que contin¨²en tomando el tratamiento; conf¨ªan mucho en nosotros porque les hablamos de su historia, de su futuro¡±, asegura el curandero. A sus 35 a?os, no se parece en nada a la imagen ex¨®tica que de ellos se ha vendido: joven, vestido con vaqueros y camisa y desprovisto de cualquier adorno ex¨®tico. Lo ¨²nico que indica que en esa casita de chapa vive un practicante de la medicina tradicional son las hierbas puestas a secar sobre una s¨¢bana en la entrada de la casa y un idolillo fabricado con una calabaza y pintado de negro. ¡°Para atraer la buena suerte¡±, r¨ªe, como ocultando su verdadero significado.

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