Por qu¨¦ la tuberculosis deber¨ªa encararse como una pandemia

Un 24 de marzo de hace 141 a?os, el microbi¨®logo alem¨¢n Robert Koch anunci¨® al mundo que hab¨ªa descubierto la causa de una de las enfermedades m¨¢s antiguas y letales de la historia: la tuberculosis. Su hallazgo del bacilo Mycobacterium tuberculosis abr¨ªa la puerta a la b¨²squeda de una cura y una vacuna. La investigaci¨®n de los tratamientos dio sus frutos y hoy es curable en la mayor¨ªa de los casos, si bien, para ello, hay que tener acceso a los f¨¢rmacos adecuados. Sin ellos, el 45% de los pacientes mueren. Sin embargo, la bacteria muta y se hace resistente a los medicamentos, lo que impide dar por terminada la batalla del desarrollo de nuevas medicinas. La inmunizaci¨®n todav¨ªa es una asignatura pendiente. Solo existe una de hace m¨¢s de un siglo y de eficacia limitada, aunque hay 16 nuevas candidatas en ensayos cl¨ªnicos, de los cuales seis ya est¨¢n en la fase III, cuando se verifican de forma robusta los aspectos de seguridad y eficacia del f¨¢rmaco antes de su comercializaci¨®n.

Pese a los progresos, los datos urgen a avanzar m¨¢s en ambos campos: solo en 2021 (¨²ltimas cifras disponibles) hubo 10,6 millones de nuevos casos y 1,6 millones de personas murieron como consecuencia de la enfermedad, lo que la convierte en la segunda enfermedad infecciosa m¨¢s mort¨ªfera despu¨¦s de la covid-19, y la decimotercera causa de muerte en el mundo.

¡°Es hora de reconocerla como una pandemia, abordarla como una emergencia y ponerle fin¡±, pide Peter Sands, director ejecutivo del Fondo Mundial para el VIH, la tuberculosis y la malaria, con motivo del D¨ªa Mundial de la Tuberculosis que se conmemora en el aniversario del descubrimiento del doctor Koch. ¡°Hemos conseguido eliminarla como amenaza para la salud p¨²blica en pr¨¢cticamente todos los pa¨ªses m¨¢s ricos del mundo. Y, sin embargo, seguimos permitiendo que millones de personas sigan sufriendo y muriendo a causa de esta enfermedad prevenible, tratable y curable¡±, denuncia. En su opini¨®n, ¡°se avanza a paso de tortuga¡± en la lucha contra esta dolencia. La incidencia ha deca¨ªdo globalmente un 2% anual desde 2000 hasta 2020. Pero con la irrupci¨®n de la pandemia de covid-19 ese a?o, se produjo por primera vez en dos d¨¦cadas un repunte, con un 4,5% m¨¢s de nuevos casos en 2021, seg¨²n el ¨²ltimo informe anual de seguimiento, que la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) publica cada octubre.

En 2021, el mayor porcentaje de nuevos casos se produjo en el sudeste asi¨¢tico, con el 46% del total, seguida de ?frica (23%) y Pac¨ªfico Occidental (18%)

La lentitud y retrocesos en los avances, que han quedado a¨²n m¨¢s en evidencia con la velocidad con la que se ha abordado la covid-19, tiene explicaci¨®n, seg¨²n los expertos. ¡°A menos que una enfermedad amenace a la poblaci¨®n de los pa¨ªses ricos, ni siquiera se considera una pandemia. Pero la tuberculosis cumple todos los requisitos para ser juzgada como tal¡±, anota Sands. Las cifras confirman su lamento. En 2021, el mayor porcentaje de nuevos casos se produjo en el sudeste asi¨¢tico, con el 46% del total, seguido de ?frica (23%) y Pac¨ªfico Occidental (18%). En Europa se registraron el 2,2%. ¡°Es probable que en 2023 la tuberculosis mate a m¨¢s personas en los pa¨ªses de ingresos bajos y medios que la covid-19¡å, vaticina el experto. Lo que la posicionar¨ªa, de nuevo, como la m¨¢s mort¨ªfera de las dolencias infecciosas, al menos, en estos pa¨ªses.

Cada a?o, en esta fecha, la OMS reclama redoblar esfuerzos, m¨¢s financiaci¨®n y acelerar la lucha contra la tuberculosis. Este aniversario lo vuelve a hacer bajo el lema ¡°?S¨ª, podemos acabar con la TB!¡±. Desde que en octubre de 2022 lanzara su ¨²ltimo estudio sobre la enfermedad, cuyos datos cayeron como un jarro de agua fr¨ªa, se han conocido algunas novedades que calientan las expectativas de volver a la senda del progreso. Una de las m¨¢s esperanzadoras ha sido el inicio, en diciembre de 2022, de la inmunizaci¨®n en pa¨ªses de ?frica subsahariana con alta incidencia ¡ªSenegal, Sud¨¢frica y Madagascar¡ª con una vacuna dise?ada y producida en Espa?a (MTBVAC) para probar su eficacia. El proyecto se encuentra en la fase III de ensayos cl¨ªnicos, que se prolongar¨¢ durante cinco a?os, dice Carlos Mart¨ªn, investigador principal del proyecto Vacuna Tuberculosis de la Universidad de Zaragoza. ¡°Buscamos m¨¢s del 50% de protecci¨®n, pero nuestro ideal ser¨ªa, por los experimentos que hemos realizado en animales, alcanzar el 80%¡±, explica. Matiza que lo comprobado en las fases anteriores ¡°ha servido para demostrar su seguridad e inmunogenicidad [capacidad de un medicamento para generar respuestas inmunes]¡±. Pero no es el final del camino. Hay que seguir avanzando a la siguiente etapa: ¡°Ahora hay que demostrar que es segura en los m¨¢s de 7.000 beb¨¦s que se van a vacunar; la mitad con la actual vacuna (BCG) y la otra mitad con la MTBVAC¡±.

Sin una vacuna, est¨¢ claro que va a ser pr¨¢cticamente imposible erradicarla

Carlos Mart¨ªn, investigador de la Universidad de Zaragoza

El objetivo de acabar por completo con la tuberculosis para 2030, como establece la Agenda 2030 de la ONU, requerir¨ªa un descenso de casos entre el 4% y el 5% anual. ¡°Sin una vacuna, est¨¢ claro que va a ser pr¨¢cticamente imposible erradicarla¡±, afirma Mart¨ªn. La ¨²nica que existe, de hace m¨¢s de un siglo, basada en una cepa atenuada de Mycobacterium bovis (de vaca), confiere una protecci¨®n muy limitada contra las formas pulmonares de la enfermedad, responsables de su transmisi¨®n. La desarrollada por el equipo de la Universidad de Zaragoza es la ¨²nica candidata de los 16 en ensayos cl¨ªnicos basada en una cepa de Mycobacterium tuberculosis (de humanos).

¡°Lo que hacemos con las delecciones que contiene MTBVAC es eliminar los genes de virulencia¡±, explica el t¨¦cnico. Lo que significa que, sin esos genes, el bacilo no tiene capacidad de atacar a su hu¨¦sped y producir una enfermedad infecciosa, pero s¨ª una reacci¨®n inmunol¨®gica que proteger¨¢ a la persona frente a futuras incursiones del pat¨®geno. ¡°Nunca se hab¨ªa aprobado una cepa de tuberculosis atenuada en humanos¡±, sigue ilusionado Mart¨ªn, que espera infundir su entusiasmo a posibles ¡°financiadores y fil¨¢ntropos espa?oles¡± para cuando se agoten los fondos europeos que tienen asegurados. ¡°La idea es una vacuna de una sola dosis al nacer, que sea barata y se pueda distribuir masivamente, que sea igualitaria. La condici¨®n de la Universidad de Zaragoza es que sea asequible¡±, subraya el investigador.

En este sentido, la biofarmac¨¦utica gallega Biofabri y la india Bharat Biotech anunciaron hace meses un acuerdo para fabricar y distribuir la MTBVAC en el futuro, en cuanto tuviera la autorizaci¨®n necesaria, en m¨¢s de 70 pa¨ªses del sudeste asi¨¢tico y ?frica subsahariana; entre ellos India, que padece la mayor carga con el 28% del total de nuevas infecciones en 2021.

Los obst¨¢culos de acceso y resistencia a los f¨¢rmacos

La experiencia con los m¨¦todos de diagn¨®stico y tratamientos para la tuberculosis muestra que la existencia de los mismos no es garant¨ªa de que llegue a sus destinatarios. Adem¨¢s de la infrafinanciaci¨®n de la lucha contra la dolencia en los pa¨ªses que m¨¢s la padecen ¡ªen 2020 fue de 4.873 millones de euros, menos de la mitad (41%) del objetivo global¡ª, ocurre que la poblaci¨®n empobrecida de los mismos no siempre cuenta con un centro de salud cerca al que poder acudir para completar los seis meses de medicaci¨®n hasta la cura. La irregularidad en el cumplimiento de la pauta, entre otros motivos, deriva en resistencia a los f¨¢rmacos. Y esas cepas resistentes se propagan a su vez entre personas.

Para detectar y tratar la tuberculosis multirresistente tambi¨¦n existen pruebas y medicamentos. Pero uno de cada tres pacientes no accede a ellos. Desde diciembre de 2022, la OMS recomienda el r¨¦gimen BPaLM, es decir, seis meses de bedaquilina (B), pretomanida (Pa), linezolid (L) y moxifloxacina (M). Una pauta m¨¢s corta y menos t¨®xica que la est¨¢ndar hasta el momento, de hasta 20 meses y muy dolorosa. ¡°Los resultados del estudio PRACTECAL [sobre el r¨¦gimen BEaLM] liderado por M¨¦dicos Sin Fronteras mostraron tasas de curaci¨®n de casi el 90%, mucho m¨¢s altas que las obtenidas por el r¨¦gimen convencional, del 52%. Asimismo, causa menos efectos secundarios¡±, concreta Laura Moret¨®, experta en la materia de la ONG m¨¦dica. ¡°Pero muchos pa¨ªses a¨²n no tienen acceso a algunos de los componentes, ya sea por su disponibilidad o por su alto costo, como es el caso de la bedaquilina, que a¨²n dispone de patente y su precio se estima en unos 250 euros por curso de tratamiento¡±. Al menos uno de estos escollos fue derribado este jueves en India.

La impugnaci¨®n de la patente de la bedaquilina, para tratar la forma resistente a los f¨¢rmacos de primera l¨ªnea, por parte de dos supervivientes de tuberculosis, Nandita Venkatesan y Phumeza Tisile, ha tenido ¨¦xito

¡°La impugnaci¨®n de la patente de la bedaquilina, de 2019, por parte de dos supervivientes de tuberculosis, Nandita Venkatesan y Phumeza Tisile, ha tenido ¨¦xito¡±, ha anunciado MSF en un comunicado. As¨ª, la Oficina de Patentes de India ha rechazado el intento de la farmac¨¦utica Johnson & Johnson de ampliar su monopolio en el pa¨ªs asi¨¢tico sobre el medicamento, m¨¢s all¨¢ de la expiraci¨®n de la patente primaria el pr¨®ximo julio. De tal modo que los fabricantes de gen¨¦ricos podr¨¢n producir versiones gen¨¦ricas del f¨¢rmaco a partir de 2023 y la empresa estadounidense ¡°no debe bloquear el suministro de las m¨¢s asequibles a los pa¨ªses con una elevada carga de tuberculosis¡±, reza el documento. Seg¨²n sostiene Moret¨®, ¡°el impacto para el paciente es claro: la posibilidad de recibir un tratamiento oral m¨¢s corto, mejor tolerado, con muy altas probabilidades de curaci¨®n y con una mejor calidad de vida una vez curado¡±.

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