?Por qu¨¦ no se considera la salud bucodental parte de la atenci¨®n m¨¦dica primaria?

Los dientes del paciente parec¨ªan estar bien cuidados, pero al dentista James Mancini no le gustaba el aspecto de sus enc¨ªas. Por casualidad, Mancini conoc¨ªa al m¨¦dico del paciente, as¨ª que le alert¨® sobre un posible problema, y pronto surgi¨® un diagn¨®stico. ¡°En realidad, Bob ten¨ªa leucemia¡±, dice Mancini, director cl¨ªnico del Centro Dental Meadville de Pensilvania. Aunque el paciente no ten¨ªa cansancio ni otros s¨ªntomas, ¡°su boca era un desastre¡±, dice Mancini. ¡°Cuando su m¨¦dico lo not¨®, pudieron tratarlo de inmediato¡±. La salud bucal est¨¢ estrechamente relacionada con la salud de todo el cuerpo, por lo que la corazonada de Mancini no es sorpresiva. Lo inusual fue que el dentista y el m¨¦dico se comunicaran.

Hist¨®ricamente, la odontolog¨ªa y la medicina han funcionado como campos paralelos: los dentistas se ocupan de la boca; los m¨¦dicos del resto del cuerpo. Esto est¨¢ empezando a cambiar, pues muchas iniciativas en Estados Unidos y en otros pa¨ªses buscan integrar la atenci¨®n bucal y la de todo el cuerpo con el fin de abordar con mayor eficacia la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la colocaci¨®n de pr¨®tesis de reemplazo de articulaciones y muchas otras condiciones. La relaci¨®n exacta entre la salud de la boca y los dientes y las dolencias f¨ªsicas de otras partes del cuerpo no se conoce bien ¡ªy en algunos casos es controversial¡ª, pero los expertos coinciden en que existen v¨ªnculos que no deben seguir pas¨¢ndose por alto.

En los ¨²ltimos a?os, los higienistas dentales han empezado a trabajar en cl¨ªnicas m¨¦dicas; m¨¦dicos y dentistas han creado una asociaci¨®n profesional para promover el trabajo conjunto; y est¨¢ surgiendo un nuevo tipo de cl¨ªnica ¡ªcon dentistas y m¨¦dicos bajo el mismo techo¡ª.

¡°Estamos en un punto de inflexi¨®n ¡ªyo lo llamo la era de la convergencia¡ª en el que la odontolog¨ªa no va a estar separada de la salud general durante mucho tiempo m¨¢s¡±, afirma Stephen E. Thorne IV, fundador y director general de Pacific Dental Services, con sede en Irvine, California. ¡°La odontolog¨ªa se incorporar¨¢ al equipo sanitario de atenci¨®n primaria¡±.

Boca enferma, cuerpo enfermo

La lista de conexiones entre la salud oral y la salud sist¨¦mica ¡ªcondiciones que afectan a todo el organismo¡ª es notable. Para empezar, tres problemas dentales comunes ¡ªcaries, p¨¦rdida de dientes y enfermedad periodontal¡ª est¨¢n relacionados con las cardiopat¨ªas, la principal causa de muerte en Estados Unidos. ¡°Para m¨ª, el principal factor de riesgo oculto de la principal causa de muerte en nuestro pa¨ªs es la salud bucodental¡±, dice Ellie Campbell, m¨¦dica de familia en Cumming, Georgia, y miembro del consejo de la Academia Estadounidense de Salud Oral Sist¨¦mica, fundada en 2010 para aumentar la concienciaci¨®n sobre la relaci¨®n entre la salud oral y la de todo el organismo.

La enfermedad periodontal, infecci¨®n e inflamaci¨®n de las enc¨ªas y el hueso que soporta los dientes, es la principal culpable. Casi la mitad de los adultos mayores de 30 a?os padece enfermedad periodontal; a los 65 a?os, la tasa se eleva a cerca del 70 %. En las primeras fases, llamadas gingivitis, las enc¨ªas est¨¢n inflamadas y pueden sangrar. La periodontitis, un trastorno m¨¢s grave en el que las enc¨ªas pueden separarse de los dientes, es la sexta enfermedad humana m¨¢s com¨²n.

La periodontitis est¨¢ asociada a una serie de enfermedades sist¨¦micas: infarto card¨ªaco, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia card¨ªaca, diabetes, endocarditis, enfermedad renal cr¨®nica, neumon¨ªa recurrente, enfermedad pulmonar obstructiva cr¨®nica, gastritis, artritis reumatoidea, c¨¢ncer y deterioro cognitivo.

Los malos h¨¢bitos, como el consumo de tabaco y alcohol y las dietas ricas en az¨²cares, tambi¨¦n est¨¢n implicados. Tambi¨¦n aumentan el riesgo de caries y de la mayor¨ªa de las enfermedades orales, y se vinculan con afecciones como el c¨¢ncer, las enfermedades respiratorias cr¨®nicas y la diabetes.

Al parecer, las autoridades de la Universidad de Maryland no se percataron de estas conexiones en 1837, cuando la universidad rechaz¨® la propuesta de dos m¨¦dicos de ense?ar odontolog¨ªa a los estudiantes de medicina de dicha instituci¨®n. En aquella ¨¦poca, la medicina no quer¨ªa saber nada de la odontolog¨ªa, que era practicada por itinerantes no regulados y con una formaci¨®n inadecuada, afirma el historiador de la medicina y la odontolog¨ªa Andrew I. Spielman, dentista y cirujano oral de la Facultad de Odontolog¨ªa de la Universidad de Nueva York. ¡°Hab¨ªa muchos charlatanes¡±, afirma. ¡°Ten¨ªan muy mala reputaci¨®n¡±.

Ese rechazo impuls¨® a los m¨¦dicos Horace Hayden y Chapin Harris a fundar la primera facultad de odontolog¨ªa del mundo, el Baltimore College de Cirug¨ªa Dental. Hoy, la odontolog¨ªa es una profesi¨®n muy regulada y Estados Unidos cuenta con 73 facultades de Odontolog¨ªa acreditadas.

A pesar de su formaci¨®n dispar, tanto los m¨¦dicos como los dentistas son conscientes de que la salud bucal es importante para la salud de todo el cuerpo, afirma Campbell. ¡°Pregunte a un m¨¦dico de familia y dir¨¢: ¡®Ah, s¨ª, si el paciente tiene diabetes, va a tener los dientes y las enc¨ªas en mal estado, y nunca podr¨¦ mejorar su diabetes hasta que el dentista le arregle las enc¨ªas¡¯¡±, afirma. ¡°Y el dentista dir¨¢: ¡®Bueno, nunca podr¨¦ mejorar sus enc¨ªas hasta que el m¨¦dico de atenci¨®n primaria controle su az¨²car¡¯¡±.

Mancini, dentista de Pensilvania, afirma que a menudo se les pide a sus colegas que examinen la boca de un paciente antes de que los m¨¦dicos procedan con determinados tratamientos. ¡°Los m¨¦dicos saben que cualquier infecci¨®n en un paciente que recibe tratamiento contra el c¨¢ncer puede poner en peligro su vida¡±, afirma. ¡°Los traumat¨®logos env¨ªan ahora a todos sus pacientes al dentista por la misma raz¨®n¡±.

Obst¨¢culos para la atenci¨®n integral

Trabajar juntos para mejorar la salud de un paciente no es tan sencillo como podr¨ªa parecer. Hace una d¨¦cada, el gobierno federal (de EE UU) contrat¨® a la Red Nacional de Acceso a la Salud Bucal para llevar adelante un programa piloto que fusionara centros de atenci¨®n primaria y bucal. La consultora dental de la red, Irene Hilton, dentista del Departamento de Salud P¨²blica de San Francisco, dijo que qued¨® clara la existencia de tres barreras para esa integraci¨®n.

La forma fragmentada en que se paga la atenci¨®n m¨¦dica y dental es una de ellas. Si bien m¨¢s del 90 % de los estadounidenses tiene seguro m¨¦dico, solo el 77 % de los estadounidenses de entre 19 y 64 a?os tiene cobertura dental, que generalmente se vende por separado del seguro m¨¦dico. La aseguradora m¨¢s grande del pa¨ªs ¡ªel programa federal Medicare¡ª generalmente no cubre servicios dentales, y casi la mitad de los estadounidenses de 65 a?os o m¨¢s no tiene cobertura dental.

Eso causa problemas a los pacientes que necesitan, por ejemplo, colocarse una pr¨®tesis de una articulaci¨®n, lo que estar¨ªa cubierto por el seguro, pero que no pueden pagar el trabajo dental que deber¨ªan hacerse previamente. Los cirujanos no reemplazar¨¢n una rodilla hasta que los pacientes se hagan el trabajo dental, dice Mancini, ¡°por lo que somos una especie de barrera para que (los pacientes) mejoren su vida¡±.

Otra barrera es que los dentistas y los m¨¦dicos no est¨¢n entrenados de manera rutinaria para trabajar juntos, dice Hilton.

Los estudiantes de odontolog¨ªa cursan anatom¨ªa, fisiolog¨ªa y otras ciencias relacionadas con todo el cuerpo, y luego se concentran en el cuidado cl¨ªnico de la boca y los dientes. Pero muchos m¨¦dicos casi no tienen formaci¨®n en salud bucal. Una encuesta de 2009 hall¨® que el 10 % de las facultades de medicina que respondieron a la consulta no ofrec¨ªa un plan de estudios de salud bucal y el 69 % ofrec¨ªa menos de cinco horas sobre la asignatura.

Una tercera cuesti¨®n es lo que Hilton llama infraestructura. En la mayor¨ªa de los casos, los registros m¨¦dicos electr¨®nicos utilizados por los m¨¦dicos son incompatibles con los empleados por los dentistas, por lo que compartir informaci¨®n por v¨ªa electr¨®nica es imposible. De la misma manera, los consultorios dentales no suelen ser parte de las cl¨ªnicas m¨¦dicas, donde las derivaciones de pacientes entre m¨¦dicos y dentistas pueden ser m¨¢s f¨¢ciles.

Si se quiere integrar ampliamente la salud bucal y sist¨¦mica, ¡°estas son las cosas que deben superarse o abordarse¡±, dice Hilton.

La situaci¨®n no es muy diferente en otras partes del mundo. En 2021, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud ¡ªal se?alar que las enfermedades bucales son un problema de salud p¨²blica mundial que afecta a casi 3.500 millones de personas¡ª recomend¨® que la odontolog¨ªa se centrara m¨¢s en la prevenci¨®n y se integrara m¨¢s con los servicios de atenci¨®n primaria.

V¨ªnculos demostrados

En el ¨²ltimo cuarto de siglo, una gran cantidad de investigaciones han demostrado los v¨ªnculos entre la salud bucal y la de todo el cuerpo. Por ejemplo, cuando los investigadores siguieron a 15.456 pacientes de 39 pa¨ªses con enfermedad coronaria estable durante casi cuatro a?os, descubrieron que aquellos que hab¨ªan perdido mayor cantidad de dientes ten¨ªan mayor riesgo de sufrir un derrame cerebral, un ataque card¨ªaco o una muerte cardiovascular. De manera similar, un estudio que sigui¨® a 7.466 estadounidenses de entre 44 y 66 a?os durante un promedio de 14,7 a?os revel¨® que aquellos que ten¨ªan periodontitis grave registraban un mayor riesgo de c¨¢ncer que aquellos que no ten¨ªan periodontitis o sufr¨ªan de periodontitis leve.

En 2015, la Escuela de Medicina Dental de Harvard lanz¨® una iniciativa para apoyar la integraci¨®n de los dos campos ¡ªen aspectos como la educaci¨®n, seguros m¨¦dicos y pr¨¢ctica profesional¡ª. (La iniciativa obtiene financiaci¨®n de marcas de productos dentales y compa?¨ªas de seguros de salud, y Thorne, el director ejecutivo de Pacific Dental Services, forma parte de su junta directiva). ¡°Hemos publicado art¨ªculos que identifican v¨ªnculos entre la enfermedad periodontal y la diabetes, la hipertensi¨®n, la demencia y los resultados adversos del parto, beb¨¦s con bajo peso al nacer, nacimientos prematuros, abortos espont¨¢neos, enfermedades renales¡±, dice Jane Barrow, directora ejecutiva de la iniciativa.

Pero correlaci¨®n no es lo mismo que causa y efecto, y los cient¨ªficos no han determinado la relaci¨®n exacta entre la periodontitis, que afecta a m¨¢s del 11 % de la poblaci¨®n mundial, y diversas enfermedades sist¨¦micas.

La periodontitis se asocia con bacterias en el torrente sangu¨ªneo y con inflamaci¨®n sist¨¦mica, que pueden afectar ¨®rganos como el h¨ªgado y la m¨¦dula ¨®sea. Esto, a su vez, puede desencadenar o agravar otras condiciones. Y las bacterias periodontales ¡ªque viajan a trav¨¦s del torrente sangu¨ªneo, por inhalaci¨®n o ingesti¨®n¡ª tambi¨¦n pueden causar infecciones o exacerbar la inflamaci¨®n en otras partes del cuerpo.

Cuando en 2012, las principales sociedades profesionales de periodoncia de Estados Unidos y Europa convocaron a un grupo internacional de expertos para revisar la ciencia, concluyeron que era ¡°biol¨®gicamente plausible¡± que la inflamaci¨®n de la periodontitis aumentara el riesgo de enfermedad cardiovascular e influyera en la diabetes tipo 2 y otras enfermedades ¡ªpero ¡°plausibles¡± era lo m¨¢s lejos que pod¨ªan llegar¡ª.

Siete a?os despu¨¦s, la Federaci¨®n Europea de Periodoncia y la Federaci¨®n Mundial del Coraz¨®n volvieron a reunir a expertos para revisar nuevos estudios sobre el v¨ªnculo entre la periodontitis y los problemas cardiovasculares. Una vez m¨¢s, aunque los cient¨ªficos hab¨ªan logrado algunos avances en la identificaci¨®n de posibles mecanismos biol¨®gicos para explicar la relaci¨®n, los expertos han llegado a la conclusi¨®n de que la evidencia a¨²n no prueba que la periodontitis realmente cause accidentes cerebrovasculares, ataques card¨ªacos o cualquier otra cosa.

Dando la vuelta a la pregunta, ?prevenir o tratar la enfermedad periodontal ayuda a prevenir problemas card¨ªacos? Varios estudios observacionales, en los que los investigadores analizan a los individuos y miden resultados particulares, pero no intervienen, sugieren que el cuidado de la salud bucal, incluido el cepillado y la limpieza dental, marca la diferencia. Por ejemplo, un estudio que monitore¨® los h¨¢bitos de salud de 11.869 personas de 35 a?os o m¨¢s en Escocia hall¨® que, en ocho a?os, aquellos que rara vez se cepillaban los dientes ten¨ªan m¨¢s problemas cardiovasculares en comparaci¨®n con aquellos que se cepillaban los dientes dos veces al d¨ªa.

Esto todav¨ªa no prueba que prevenir la periodontitis mantenga a raya los problemas card¨ªacos: otros h¨¢bitos o caracter¨ªsticas del grupo que se cepillaba los dientes podr¨ªa haber sido el factor relevante. La relaci¨®n es dif¨ªcil de desentra?ar, dice Barrow, porque las personas que cuidan bien su boca tienden a cuidarse bien a s¨ª mismas en general. ¡°?Podr¨ªa decirse que las personas que cuidan su boca gozan de mejor salud en general? Probablemente descubrir¨¢s que eso es cierto¡±, afirma. ¡°?Es porque se est¨¢n cuidando la boca? No puedo decir eso¡±.

Y nadie m¨¢s deber¨ªa afirmarlo tampoco, coincide un editorial de 2018 publicado en el Journal of the American Dental Association. Los coautores, un grupo de investigadores dentales y de salud p¨²blica, advirtieron contra la exageraci¨®n de la conexi¨®n entre la salud bucal y sist¨¦mica. ¡°La raz¨®n principal para mantener una buena salud bucal es que es importante en s¨ª misma¡±, escribieron.

Uno de los autores, Bryan Michalowicz, investigador dental del HealthPartners Institute de Minnesota, posteriormente dirigi¨® un equipo que revis¨® los registros m¨¦dicos y las demandas de seguros de 9.503 pacientes para ver si el tratamiento de la periodontitis mejoraba los resultados de salud de quienes padec¨ªan enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad cerebrovascular o diabetes tipo 2.

En general, los pacientes cardiovasculares que recibieron tratamiento dental y mantenimiento de seguimiento no vieron diferencias en la tasa de ataques card¨ªacos, accidentes cerebrovasculares, cirug¨ªas de bypass o procedimientos de angioplastia en comparaci¨®n con aquellos que no fueron tratados, report¨® el equipo en 2023. Del mismo modo, el tratamiento periodontal no redujo significativamente los niveles de az¨²car en sangre en pacientes con diabetes tipo 2.

Integraci¨®n retrasada

Pero los datos que sugieren conexiones han sido suficientes para impulsar muchos esfuerzos de integraci¨®n local. Adem¨¢s de la Academia Estadounidense de Salud Sist¨¦mica Bucal, la Red Nacional de Higienistas Asistenciales, fundada por el higienista Jamie Dooley en 2018, ayuda a preparar a esos profesionales que desean integrar la salud bucal en los sistemas de atenci¨®n m¨¦dica.

Y en California, la empresa de Thorne est¨¢ tratando de facilitar esas interacciones poniendo los servicios m¨¦dicos y dentales bajo un mismo techo. En diciembre de 2023, Pacific Dental Services abri¨® una cl¨ªnica, Culver Smiles Dentistry, en un espacio compartido con un consultorio m¨¦dico. Es la primera de 25 pr¨¢cticas m¨¦dico-odontol¨®gicas planificadas que operar¨¢n a trav¨¦s de una asociaci¨®n entre MemorialCare, un gran sistema de salud del sur de California, y Pacific Dental.

Los l¨ªderes de la atenci¨®n sanitaria, afirma Thorne, est¨¢n empezando a darse cuenta de que pueden mejorar la salud de sus pacientes incorporando la atenci¨®n dental a la atenci¨®n primaria.

Es un poco loco, dice, que nuestra boca, nuestra mand¨ªbula y nuestra garganta hayan sido consideradas separadas del resto de nuestro cuerpo durante tanto tiempo. ¡°Esto est¨¢ cambiando ahora y la atenci¨®n m¨¦dica se est¨¢ dando cuenta de que la boca es la puerta de entrada a gran parte de nuestra salud general¡±.

Art¨ªculo traducido por Daniela Hirschfeld

Este art¨ªculo apareci¨® originalmente en Knowable en espa?ol, una publicaci¨®n sin ¨¢nimo de lucro dedicada a poner el conocimiento cient¨ªfico al alcance de todos.

Puedes seguir a EL PA?S Salud y Bienestar en Facebook, X e Instagram.