El s¨ªndrome de Yentl o por qu¨¦ a las mujeres les recetan m¨¢s antidepresivos que a los hombres

*El siguiente ensayo se corresponde con el cap¨ªtulo 11 de ¡®La mujer invisible¡® (Seix Barral, 2020)

En la pel¨ªcula Yentl de 1983, Barbra Streisand interpreta a una joven jud¨ªa en Polonia que se hace pasar por un hombre para poder estudiar. La premisa de la pel¨ªcula se ha abierto camino en la tradici¨®n m¨¦dica como ?el s¨ªndrome de Yentl?, que describe el fen¨®meno por el cual las mujeres reciben diagn¨®sticos y tratamientos err¨®neos a menos que los s¨ªntomas o enfermedades que sufren se correspondan con los de los hombres. A veces, el s¨ªndrome de Yentl puede resultar mortal.

Si nos pidieran que nos imagin¨¢ramos a alguien en medio de un infarto de miocardio, lo m¨¢s probable es que pens¨¢ramos en un hombre de mediana edad, posiblemente con sobrepeso, que se lleva una mano al coraz¨®n retorci¨¦ndose de dolor. Eso es sin duda lo que ofrece una b¨²squeda de im¨¢genes de Google. Es poco probable que se piense en una mujer: el infarto es algo masculino. Pero este estereotipo es enga?oso. Un an¨¢lisis reciente de los datos de veintid¨®s millones de personas de Am¨¦rica del Norte, Europa, Asia y Australasia revel¨® que las mujeres?de los estratos socioecon¨®micos m¨¢s bajos tienen un 25 % m¨¢s de probabilidades de sufrir un ataque al coraz¨®n que los hombres con el mismo nivel de ingresos.?

Desde 1989, la enfermedad cardiovascular ha sido la principal causa de muerte en las mujeres en Estados Unidos. Y las mujeres son m¨¢s propensas que los hombres a morir despu¨¦s de un ataque cardiaco.?Esta disparidad en las muertes ha sido as¨ª desde 1984, y las mujeres j¨®venes parecen estar particularmente en peligro: en 2016, la British Medical Journal inform¨® que las j¨®venes ten¨ªan casi el doble de probabilidades que los hombres de morir en un hospital.?Esto se debe en parte a que los m¨¦dicos no est¨¢n detectando a las mujeres que se hallan en riesgo: en 2016, la American Heart Association tambi¨¦n expres¨® su preocupaci¨®n acerca de una serie de modelos de predicci¨®n del riesgo ?de uso com¨²n? en pacientes con s¨ªndrome coronario agudo, porque se hab¨ªan desarrollado en poblaciones de pacientes compuestas de, como m¨ªnimo, dos tercios de hombres.??No est¨¢ demostrado? que estos modelos de predicci¨®n de riesgo funcionen en las mujeres.

Los m¨¦todos preventivos comunes pueden ser menos efectivos en las mujeres. Se ha descubierto que el ¨¢cido acetilsalic¨ªlico (aspirina) es eficaz para prevenir un primer ataque cardiaco en los hombres, pero un estudio de 2005 mostr¨® que su efecto ?no [era] significativo? en las mujeres de entre cuarenta y cinco y sesenta y cinco a?os.?Antes de ese estudio, se?alaron los autores, hab¨ªa ?pocos datos similares en las mujeres?. Seg¨²n un estudio m¨¢s reciente de 2011, la aspirina no s¨®lo era ineficaz en las mujeres, tambi¨¦n era potencialmente da?ina ?en la mayor¨ªa de los pacientes?.?Del mismo modo, un estudio de 2015 descubri¨® que tomar una dosis baja de aspirina en 301 d¨ªas alternos ?es ineficaz o perjudicial para la mayor¨ªa de las mujeres en prevenci¨®n primaria? de c¨¢ncer o enfermedad cardiaca.?

Sin embargo, tal vez el factor que mejor explica la cantidad de mujeres que mueren de un ataque cardiaco es que sus m¨¦dicos no se lo est¨¢n detectando. En las investigaciones del Reino Unido se ha descubierto que las mujeres tienen un 50% m¨¢s de probabilidades de ser diagnosticadas err¨®neamente despu¨¦s de un ataque cardiaco (lo que se eleva a casi el sesenta por ciento en algunos tipos de ataques cardiacos).?Esto se debe en parte a que a menudo no sufren el ?infarto al estilo Hollywood?, como se lo conoce en los c¨ªrculos m¨¦dicos (dolor en el pecho y en el brazo izquierdo).?En realidad, las mujeres (especialmente las j¨®venes) no perciben ning¨²n dolor en el pecho, m¨¢s bien sufren dolor de est¨®mago, falta de aliento, n¨¢useas y fatiga.?Estos s¨ªntomas a menudo son descritos como ?at¨ªpicos?, t¨¦rmino que la British Medical Journal cuestion¨® en un art¨ªculo de 2016, pues ?puede conducir a una infravaloraci¨®n del riesgo asociado con esta manifestaci¨®n?.?Y esta infravaloraci¨®n tal vez explique por qu¨¦ un estudio realizado en Estados Unidos en 2005 revel¨® que ?s¨®lo uno de cada cinco m¨¦dicos de m¨²ltiples especialidades estaba al corriente de que cada a?o mueren m¨¢s mujeres que hombres por enfermedades cardiovasculares, y la mayor¨ªa de estos m¨¦dicos no se definieron a s¨ª mismos como efectivos en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares acordes con el sexo?.

Sean o no at¨ªpicos estos s¨ªntomas para ciertas clases de ataques cardiacos, las mujeres (de nuevo, sobre todo las j¨®venes) que no presentan un dolor en el pecho tienen especial riesgo de muerte,?lo que hace que sea extremadamente preocupante que las pautas actuales del National Health Service (NHS), el servicio p¨²blico de salud de Inglaterra, especifiquen el ?dolor tor¨¢cico agudo cardiog¨¦nico? como uno de los criterios para que un paciente sea derivado para una coronariograf¨ªa percut¨¢nea a uno de los centros abiertos las veinticuatro horas especializados en ataques cardiacos del pa¨ªs.?La coronariograf¨ªa percut¨¢nea es un tratamiento de emergencia que restaura el flujo sangu¨ªneo durante un ataque cardiaco y que, seg¨²n un m¨¦dico con el que habl¨¦, ha mejorado enormemente los ¨ªndices de supervivencia y los resultados. Pero este tratamiento s¨®lo se lleva a cabo en estos centros de veinticuatro horas y, en consecuencia, el 75 % de los que reciben este tratamiento son hombres.

Los test de que se sirven los m¨¦dicos para determinar qu¨¦ le ocurre a un paciente tambi¨¦n est¨¢n contribuyendo a elevar la tasa de mortalidad femenina tras un ataque cardiaco. Se ha observado que las pruebas est¨¢ndar como el electrocardiograma o el test de estr¨¦s f¨ªsico son menos concluyentes en las mujeres.?Un art¨ªculo publicado en 2016 en la BMJ se refiere a un estudio realizado recientemente en Edimburgo que demuestra que el umbral de la troponina (una prote¨ªna que se libera en la sangre cuando se produce un da?o cardiaco) en un diagn¨®stico normal puede ser demasiado alto para las mujeres.?Y no se trata s¨®lo de que los niveles de los biomarcadores sean incorrectos en las mujeres, tambi¨¦n necesitamos establecer nuevos biomarcadores espec¨ªficos para ellas.?Un biomarcador es una caracter¨ªstica biol¨®gica (como la troponina) cuya presencia puede actuar como criterio de diagn¨®stico de una enfermedad espec¨ªfica, y una revisi¨®n de las publicaciones de 2014 sobre los estudios de las diferencias por sexo indica que ¨¦sta puede ser un ¨¢rea fruct¨ªfera para la investigaci¨®n.?Desafortunadamente, concluye diciendo que el trabajo realizado hasta el momento es demasiado limitado para poder establecer si se encontrar¨¢n o no biomarcadores femeninos espec¨ªficos.

Como los ataques cardiacos de las mujeres se presentan de manera diferente y pueden ser mec¨¢nicamente diferentes, la tecnolog¨ªa que hemos desarrollado para detectar problemas puede ser poco adecuada para los corazones femeninos.?Por ejemplo, un ataque cardiaco se diagnostica tradicionalmente con un angiograma, que muestra si hay arterias obstruidas.?Pero las mujeres no suelen tener las arterias obstruidas, lo que significa que la exploraci¨®n no mostrar¨¢ anomal¨ªas,?y a las mujeres que acuden al hospital con una angina (dolor en el pecho) se les puede dar el alta con un simple diagn¨®stico de ?dolor tor¨¢cico sin especificar?, dici¨¦ndoles que no tienen nada serio.?S¨®lo que no es cierto: hay casos de mujeres con angiogramas ?normales? que han sufrido un ataque cardiaco o un derrame cerebral poco despu¨¦s de ser dadas de alta del hospital.?

Suponiendo que una mujer tiene la suerte de que le diagnostiquen una enfermedad cardiaca, deber¨¢ sortear la carrera de obst¨¢culos de un tratamiento discriminatorio para ellas: las diferencias entre los sexos, por lo general, no se han integrado ni en la ?sabidur¨ªa m¨¦dica recibida? ni en las gu¨ªas cl¨ªnicas.?Pongamos, por ejemplo, que a un hombre y a una mujer se les diagnostica una aorta inflamada (la aorta es el principal vaso sangu¨ªneo que va del coraz¨®n al t¨®rax y al est¨®mago). Ambos presentan el mismo nivel de hinchaz¨®n pero el riesgo que corren no es el mismo: la mujer tiene un riesgo mayor de rotura, lo que conlleva un 65% de probabilidades de morir.?Y, sin embargo, en las directrices cl¨ªnicas holandesas, los umbrales para la cirug¨ªa no difieren para cada sexo.

Las pruebas de diagn¨®stico desarrolladas a partir del cuerpo masculino tambi¨¦n son un problema en otras disciplinas m¨¦dicas, incluso en aquellas en las que las mujeres corren m¨¢s riesgo. Las mujeres presentan un riesgo m¨¢s alto que los hombres de contraer c¨¢ncer de colon del lado derecho, que a menudo se desarrolla de manera m¨¢s agresiva,?pero la prueba de sangre fecal que se usa com¨²nmente para detectarlo es menos sensible en las mujeres que en los hombres.?Por otra parte, como las mujeres suelen tener el colon m¨¢s largo y m¨¢s estrecho que los hombres, sus colonoscopias pueden ser incompletas.?Luego est¨¢ lo que la OMS considera el ?error frecuente? de subestimar s¨ªntomas que s¨®lo pueden aparecer en un sexo, como el sangrado vaginal durante el dengue.?Cuando se enumeran los s¨ªntomas comunes a todos los pacientes por orden de frecuencia en lugar de desglosados por sexo, los s¨ªntomas espec¨ªficos de la mujer pueden parecer menos significativos de lo que son en realidad.

El impacto de tales brechas de datos puede agravarse. Cuando se trata de la tuberculosis (TB), por ejemplo, el hecho de no tener en cuenta c¨®mo los papeles sociales de las mujeres pueden contribuir a que el riesgo sea mayor para ellas se combina con que no se recopilan datos desagregados por sexo, lo que se traduce en consecuencias potencialmente mortales.?Los hombres son m¨¢s proclives a tener una tuberculosis latente, pero las mujeres suelen contraer la enfermedad activa.?Los estudios tambi¨¦n indican que, en los pa¨ªses en desarrollo, las mujeres que cocinan en salas mal ventiladas con combustibles de biomasa (como hemos visto, esto significa millones de mujeres) tienen el sistema inmunol¨®gico da?ado, lo que disminuye su capacidad para combatir las bacterias.?El resultado es que la tuberculosis mata, en todo el mundo, 305 a m¨¢s mujeres que cualquier otra enfermedad infecciosa. Cada a?o mueren m¨¢s mujeres de tuberculosis que de todas las dem¨¢s causas de mortalidad materna juntas.?Sin embargo, la tuberculosis se considera a menudo una ?enfermedad masculina? y, como resultado, las mujeres tienen menos probabilidades de que las examinen para ver si la padecen.

Incluso cuando las examinan, tienen menos probabilidades de que les diagnostiquen la enfermedad.?Las mujeres pueden tener una respuesta inmunitaria diferente a la tuberculosis, lo que resulta en otros s¨ªntomas,?y un estudio sobre por qu¨¦ a las mujeres se las diagnostica err¨®neamente revel¨® que las lesiones pulmonares de la tuberculosis pod¨ªan presentarse de manera menos grave en ellas.?Tambi¨¦n hay evidencia de diferencias entre los sexos en la sensibilidad de las pruebas de detecci¨®n que suelen utilizarse.?El m¨¦todo habitual para detectar la tuberculosis en entornos de recursos limitados es hacer que los pacientes expectoren y examinar el esputo al microscopio.?Pero las mujeres con tuberculosis tienen menos probabilidades de expulsar esputo al toser, e incluso cuando lo expulsan, su esputo es menos proclive a dar positivo.41 La prueba del esputo tambi¨¦n es problem¨¢tica por razones sociales: un estudio realizado en Pakist¨¢n inform¨® de que a las mujeres les avergonzaba expulsar el moco necesario para el examen, y como los trabajadores sanitarios no les explicaban para qu¨¦ lo necesitaban, no lo hac¨ªan.?

Otro problema generalizado de los esfuerzos preventivos es que la profesi¨®n m¨¦dica no tiene en cuenta las pautas de socializaci¨®n de las mujeres. La recomendaci¨®n tradicional de usar condones para evitar la infecci¨®n de VIH simplemente no es viable para muchas mujeres que?carecen del poder social para insistir en su uso. Esto tambi¨¦n se aplica al ¨¦bola, que puede estar presente en el semen hasta seis meses. Y el gel que se ha desarrollado para abordar este problema?no contempla la pr¨¢ctica del ?sexo seco? en ciertas partes del ?frica subsahariana.?Un gel que act¨²a tambi¨¦n como lubricante no ser¨¢ aceptable en aquellos lugares donde las mujeres se secan la vagina con hierbas para indicar que son castas.

No tener en cuenta las pautas de socializaci¨®n femenina tambi¨¦n puede llevar a las mujeres a vivir durante d¨¦cadas con trastornos de conducta no diagnosticados. Durante a?os hemos pensado que el autismo es cuatro veces m¨¢s com¨²n en los ni?os que en las ni?as, y que cuando afecta a las ni?as es m¨¢s severo.?Pero las nuevas investigaciones sugieren que, en realidad, las pautas de socializaci¨®n femenina pueden contribuir a que las ni?as enmascaren sus s¨ªntomas mejor que los ni?os, y que hay muchas m¨¢s ni?as que viven con autismo de lo que nos hemos cre¨ªdo.?Este fracaso hist¨®rico se debe en parte a que los criterios para diagnosticar el autismo se han basado en datos ?obtenidos casi en su totalidad? de estudios realizados en ni?os,?como se?ala un estudio malt¨¦s de 2016 que conclu¨ªa afirmando que una causa importante de los diagn¨®sticos err¨®neos en las ni?as es ?un sesgo masculino general en los m¨¦todos de diagn¨®stico y las expectativas cl¨ªnicas?.?Tambi¨¦n est¨¢ surgiendo evidencia de que algunas ni?as con anorexia podr¨ªan estar sufriendo en realidad de autismo, pero como no es un s¨ªntoma masculino t¨ªpico se ha pasado por alto.?Sarah Wild, directora de Limpsfield Grange, la ¨²nica escuela residencial estatal del Reino Unido para ni?as con necesidades especiales, dijo a The Guardian que ?las listas de verificaci¨®n de diagn¨®stico y las pruebas se han hecho?para ni?os y hombres, mientras que en las ni?as y las mujeres se presenta de un modo completamente diferente?.?Por otra parte, en un borrador reci¨¦n publicado de la nueva gu¨ªa del NHS sobre el autismo no se mencionan las diferentes necesidades de las mujeres.

Existen problemas de diagn¨®stico similares cuando se trata del trastorno por d¨¦ficit de atenci¨®n con hiperactividad (TDAH) y del s¨ªndrome de Asperger. Una encuesta realizada en 2012 por la National Autistic Society del Reino Unido constat¨® que s¨®lo el 8% de las ni?as con s¨ªndrome de Asperger obtuvieron su diagn¨®stico antes de los seis a?os, frente al 25% de los ni?os; a la edad de once a?os, las cifras eran del 21 y el 52%, respectivamente.?Se calcula que hasta tres cuartas partes de las ni?as con TDAH no est¨¢n diagnosticadas, una brecha que la doctora Ellen Littman, autora de Understanding Girls with TDAH, atribuye a los primeros estudios cl¨ªnicos de TDAH que se realizaron en ?ni?os blancos realmente hiperactivos?. Las ni?as tienden a presentarse como menos hiperactivas y m¨¢s desorganizadas, dispersas e introvertidas.

En t¨¦rminos m¨¢s generales, los investigadores sugieren que como a las mujeres se les ense?a a ?tomar turnos en una conversaci¨®n, restar importancia a su propio estado y adoptar actitudes que transmiten m¨¢s accesibilidad y afabilidad?, el modelo de visita m¨¦dica tradicional puede no tener ¨¦xito al intentar obtener de ellas la informaci¨®n necesaria para diagnosticarlas de manera efectiva.?Pero a veces ¡ªa menudo¡ª las mujeres s¨ª que proporcionan la informaci¨®n. El problema es que no se las cree.

El sitio web de noticias estadounidense ThinkProgress cont¨® la historia de Kathy, cuyos periodos abundantes hac¨ªan que se sintiera tan d¨¦bil que no pod¨ªa soportarlo.?Pero a la hora de obtener un diagn¨®stico, Kathy se?enfrent¨® con el mismo problema que Michelle en el cap¨ªtulo anterior. Cuatro profesionales m¨¦dicos distintos pensaron que estaba en su cabeza, que ?simplemente luchaba contra la ansiedad y quiz¨¢ incluso ten¨ªa un grave trastorno de salud mental?. El m¨¦dico de cabecera lleg¨® a decirle en m¨¢s de una ocasi¨®n: ?Todos tus s¨ªntomas est¨¢n en tu imaginaci¨®n?.

Pero no estaban en su imaginaci¨®n. De hecho, Kathy result¨® tener ?fibromas uterinos potencialmente mortales que requer¨ªan una intervenci¨®n quir¨²rgica?, algo que s¨®lo se descubri¨® despu¨¦s de que ella exigiera que le hicieran una prueba mediante ultrasonidos. No estaba ansiosa (aunque despu¨¦s de nueve meses de o¨ªrse que estaba loca, nadie podr¨ªa culparla), sino an¨¦mica.

A Rachael tambi¨¦n le dijeron que era cosa de su imaginaci¨®n. Llevaba diez a?os intentando controlar el dolor severo y los periodos menstruales abundantes con la p¨ªldora cuando se desplom¨® en un concierto. El hospital la mand¨® a casa con analg¨¦sicos y un diagn¨®stico de estr¨¦s. La siguiente vez que se desplom¨®, el hospital la ingres¨® en la sala de gastroenterolog¨ªa. ?Estuve all¨ª seis noches con un gotero. En la cama de delante hab¨ªa una mujer que se mor¨ªa de c¨¢ncer intestinal. Fue horrible.? Los m¨¦dicos sospechaban que ten¨ªa c¨¢lculos renales, por lo que le realizaron varias pruebas del sistema urinario. Todos salieron negativos. Tambi¨¦n le hicieron sus an¨¢lisis de sangre. Y cuantas m¨¢s pruebas daban negativo, m¨¢s consciente era Rachael del cambio en la forma en que la trataban. ?Empec¨¦ a tener la impresi¨®n de que no me cre¨ªan, que pensaban que todo estaba en mi cabeza.? Finalmente, un especialista mene¨® la cabeza cuando Rachael le explic¨® cu¨¢nto le dol¨ªa y ¨¦ste dijo: ?Tenemos que mandarte a casa. No tienes nada?.

Pero s¨ª ten¨ªa algo. A Rachael al fin se le diagnostic¨® endometriosis, una enfermedad por la que el tejido de la matriz crece en otras partes del cuerpo, causando un dolor extremo y, a veces, infertilidad. Se tarda en diagnosticar un promedio de ocho a?os en el Reino Unido?y de diez a?os en Estados Unidos,?y actualmente no tiene cura. Y aunque se cree que la enfermedad afecta a una de cada diez mujeres (ciento setenta y seis millones en todo el mundo),?hubo que esperar hasta 2017 para que el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atenci¨®n de Inglaterra publicara sus primeros consejos a los m¨¦dicos para tratarla. ?La recomendaci¨®n principal? ?Escuchar a las mujeres.?

Puede que sea m¨¢s f¨¢cil decirlo que hacerlo, porque no escuchar las expresiones femeninas de dolor es una actitud muy arraigada que comienza temprano. En un estudio que la Universidad de Sussex realiz¨® en 2016, hicieron escuchar a los padres (veinticinco padres y veintisiete madres) de unos beb¨¦s de tres meses una serie de llantos. Descubrieron que, aunque los llantos de los beb¨¦s no se distinguen por el sexo (las diferencias de tono basadas en el sexo no se producen hasta la pubertad), los llantos graves se percib¨ªan como masculinos y los m¨¢s agudos, como femeninos. Tambi¨¦n observaron que si dec¨ªan a los padres (varones) que un llanto de tono bajo pertenec¨ªa a un var¨®n, a ¨¦stos les parec¨ªa que el beb¨¦ estaba m¨¢s inc¨®modo que cuando le dec¨ªan que el llanto era femenino.

En lugar de creer a las mujeres cuando dicen que tienen dolor, tendemos a etiquetarlas de locas. ?Y qui¨¦n puede culparnos? Bitches be crazy, como es sabido que dijo Plat¨®n. Las mujeres son hist¨¦ricas (hystera es ?matriz? en griego), locas (si me dieran una libra por cada 310 vez que un hombre cuestiona mi cordura en respuesta a algo que digo vagamente feminista en Twitter, podr¨ªa dejar de trabajar de por vida), irracionales y excesivamente emocionales. El tropo de la ?exnovia loca? es tan com¨²n que lo han satirizado Taylor Swift en su exitosa canci¨®n Blank Space y Rachel Bloom en toda una serie de Netflix sobre una Crazy Ex-Girlfriend. Las mujeres son un ?misterio?, afirm¨® el renombrado f¨ªsico Stephen Hawking,?mientras que Freud, que se hizo rico y famoso con sus diagn¨®sticos de histeria femenina, se?al¨® en una conferencia de 1933 que ?el enigma de la feminidad ha hecho cavilar a los hombres de todos los tiempos?.

La tenacidad de este enigma femenino no ha quedado impune. Mujeres que a menudo no hab¨ªan hecho m¨¢s que manifestar comportamientos que quedaban fuera de los l¨ªmites femeninos (como tener libido) permanec¨ªan encerradas durante a?os en manicomios. Les practicaban histerectom¨ªas y clitoridectom¨ªas. Las encerraban hasta por tener una leve depresi¨®n posnatal: la abuela de una amiga m¨ªa se pas¨® la vida en un manicomio por lanzar un estropajo a su suegra. En al menos un libro de texto de psiquiatr¨ªa de Estados Unidos que todav¨ªa se utilizaba en la d¨¦cada de los setenta se recomendaban las lobotom¨ªas para las mujeres en una relaci¨®n de maltrato.?

Este tratamiento tan inhumano que recib¨ªan las mujeres ha quedado evidentemente atr¨¢s. Ya no encerramos a las mujeres ni les practicamos cortes en el cerebro. En cambio, les damos f¨¢rmacos: las mujeres tienen dos veces y media m¨¢s probabilidades que los hombres de tomar antidepresivos.?No es mi intenci¨®n condenar los antidepresivos, que pueden cambiar la vida de las personas con problemas de salud mental. Sin embargo, vale la pena preguntarse por qu¨¦ es mucho m¨¢s probable que las mujeres los tomen, pues no se trata s¨®lo de que son m¨¢s proclives a buscar ayuda. Un estudio sueco realizado en 2017 demostr¨®, de hecho, que era m¨¢s probable que los hombres notificaran s¨ªntomas de depresi¨®n. Entonces ?por qu¨¦ hay m¨¢s mujeres que hombres que siguen un tratamiento de antidepresivos? ?Son las mujeres simplemente m¨¢s ?d¨¦biles de mente?? ?Afecta a nuestra salud mental vivir en un mundo en el que no acabamos de encajar? ?O los antidepresivos son la nueva (y obviamente preferible) lobotom¨ªa para las mujeres que sufren traumas?

Freud crey¨® en un principio que la histeria pod¨ªa es-tar relacionada con experiencias de abuso sexual en la infancia. M¨¢s tarde se retract¨® de esa teor¨ªa, ya que habr¨ªa implicado a demasiados hombres para ser, en su opini¨®n, cre¨ªble. Pero una investigaci¨®n reciente sugiere que el abuso podr¨ªa estar vinculado a ciertos tipos de dolor que experimentan las mujeres,?y despu¨¦s del esc¨¢ndalo mundial del #MeToo tal vez no sea tan inveros¨ªmil, despu¨¦s de todo.

La respuesta a estas preguntas est¨¢ m¨¢s all¨¢ del alcance de este libro. Pero una posible explicaci¨®n para al menos parte de esta disparidad es que a las mujeres se les recetan antidepresivos cuando en realidad no est¨¢n deprimidas. El dolor f¨ªsico de las mujeres tiene muchas m¨¢s posibilidades de ser descartado como ?emocional? o ?psicosom¨¢tico?. El estudio sueco que constat¨® que los hombres son m¨¢s proclives a notificar s¨ªntomas de depresi¨®n tambi¨¦n revel¨® que las mujeres que no han informado de tales s¨ªntomas tienen el doble de probabilidades que los hombres de recibir antidepresivos. Esto concuerda con los estudios de los a?os ochenta y noventa que mostraron que, ante un episodio de dolor, a los hombres?se les sol¨ªa recetar analg¨¦sicos mientras que las mujeres ten¨ªan m¨¢s probabilidades de recibir sedantes o antidepresivos. Por otra parte, seg¨²n un estudio de 2014 que requer¨ªa que los profesionales de la salud recomendaran tratamientos para pacientes hipot¨¦ticos con dolor en la parte inferior de la espalda, las mujeres eran significativamente m¨¢s proclives que los hombres a recibir antidepresivos.?

Parece que el s¨ªndrome de Yentl podr¨ªa volver a tener algo que ver con ello: es sorprendente que muchas de las experiencias que cuentan las mujeres sobre el dolor no diagnosticado y no tratado resulten tener causas f¨ªsicas que o bien son enfermedades exclusivamente femeninas, o bien son m¨¢s comunes en las mujeres que en los hombres. Las mujeres son casi dos veces m¨¢s proclives que los hombres a padecer el s¨ªndrome del intestino irritable?y tres veces m¨¢s a sufrir migra?as?(un trastorno del que sabemos muy poco, a pesar de ser cr¨®nico y a menudo profundamente debilitante, y de afectar a treinta y siete millones de estadounidenses,?y a una de cada ocho personas en el Reino Unido).?De hecho, muchos trastornos de dolor cl¨ªnico son m¨¢s frecuentes en mujeres que en hombres,?y varios estudios realizados en las ¨²ltimas d¨¦cadas han demostrado que las mujeres son m¨¢s sensibles al dolor (lo que arroja una luz particularmente cruel sobre el descubrimiento de que las mujeres tienen menos probabilidades de recibir analg¨¦sicos).

Asimismo, existen cada vez m¨¢s indicios de que los hombres y las mujeres pueden experimentar el dolor de manera diferente. La sensibilidad al dolor de una mujer aumenta y disminuye a lo largo de su ciclo menstrual, pues ?la piel, el tejido subcut¨¢neo y los m¨²sculos? se ven ?afectados de otro modo por las fluctuaciones hormonales femeninas?.?Un estudio realizado en animales que demostr¨® que los machos y las hembras utilizan distintos tipos de inmunocitos para enviar se?ales de dolor podr¨ªa marcar el principio de una respuesta sobre el porqu¨¦,?aunque s¨®lo ser¨ªa el comienzo: las diferencias de sexo en lo que se refiere al dolor siguen siendo un ¨¢rea poco investigada e incluso lo que se sabe no est¨¢ muy divulgado. La doctora Beverly Collett, quien hasta que se jubil¨® en 2015 fue consultora en el servicio de control del dolor de Leicester y presidenta de la Coalici¨®n de Pol¨ªticas para el Dolor Cr¨®nico, declar¨® para The Independent que el m¨¦dico de cabecera medio ?no tiene idea de que medicamentos como el paracetamol y la morfina act¨²an de manera diferente en las mujeres?.

Aun cuando las mujeres reciben tratamiento para el dolor, suelen tener que esperar m¨¢s que los hombres para recibirlo. Un an¨¢lisis de noventa y dos mil visitas realizadas a las salas de urgencias de Estados Unidos entre 1997 y 2004 revel¨® que los tiempos de espera eran m¨¢s largos para las mujeres que para los hombres,?y un estudio de los adultos que acudieron a un servicio de urgencias urbano de Estados Unidos entre abril de 2004 y enero de 2005 constat¨® que si bien se presentaron hombres y mujeres con similares niveles de dolor, las mujeres ten¨ªan menos probabilidades de que les administraran analg¨¦sicos, y las escogidas esperaron m¨¢s tiempo para recibirlos. Un estudio del Instituto de Medicina de Estados Unidos sobre el dolor cr¨®nico publicado en 2011 daba a entender que no ha cambiado mucho, e informaba de que las mujeres con dolor se enfrentan con ?retrasos en el diagn¨®stico correcto, y tratamientos inadecuados y no comprobados?, as¨ª como ?negligencia, rechazo y discriminaci¨®n? por parte del sistema de asistencia sanitaria.?En Suecia, una mujer que sufre un ataque cardiaco esperar¨¢ una hora m¨¢s que un hombre desde el inicio del dolor hasta su llegada a un hospital, se le dar¨¢ menos prioridad cuando llame a una ambulancia y esperar¨¢ veinte minutos m¨¢s para que se la atienda en el hospital.

La realidad de que los cuerpos femeninos no reciben el mismo nivel de atenci¨®n m¨¦dica que los masculinos a menudo se deja de lado con el argumento de que, en promedio, las mujeres disfrutan de m¨¢s a?os de vida que los hombres. Pero si bien es cierto que la esperanza de vida femenina sigue siendo unos a?os m¨¢s larga que la masculina (la brecha se va reduciendo a medida que la vida de las mujeres se ha vuelto menos prescriptiva, y la seguridad laboral en los empleos dominados por hombres se ha vuelto m¨¢s estricta), existen pruebas que ponen en duda la ventaja que lleva la mortalidad femenina.

Seg¨²n un art¨ªculo de 2013 que examinaba las tendencias en las tasas de mortalidad en tres mil ciento cuarenta condados de Estados Unidos de 1992 a 2006, a pesar de que la mortalidad hab¨ªa disminuido en la mayor¨ªa de los condados, en el 42,8% de ellos se observa un ascenso en la mortalidad femenina.?Mientras que los a?os de buena salud de los hombres han aumentado al mismo tiempo que su longevidad, la longevidad y la edad activa de las mujeres se han prolongado mucho menos: treinta a?os de datos de salud en Estados Unidos demuestran que, mientras que las mujeres viven en promedio cinco a?os m¨¢s que los hombres (en Europa, 3,5 a?os),?¨¦stos transcurren con problemas de salud y discapacidad.?

El resultado es que las mujeres estadounidenses ya no disfrutan de m¨¢s a?os activos que los hombres,?a pesar de vivir m¨¢s, y aunque constituyen el 57% de los ciudadanos estadounidenses mayores de sesenta y cinco a?os,?representan el 68% de las personas que necesitan asistencia diaria.?En 1982, tanto los hombres como las mujeres que viv¨ªan hasta los ochenta y cinco a?os pod¨ªan esperar disfrutar de dos a?os y medio m¨¢s de vida activa y saludable. Para las mujeres, esa cifra no ha cambiado, pero un hombre de ochenta y cinco a?os ahora puede esperar estar activo y saludable hasta los ochenta y nueve. La tendencia a un aumento de la longevidad y la buena salud entre los hombres tambi¨¦n se observa en B¨¦lgica?y Jap¨®n.?Seg¨²n un informe de 2013 de la OMS sobre la salud de la mujer en la Uni¨®n Europea, ?incluso en pa¨ªses con una de las esperanzas de vida m¨¢s altas en general en la regi¨®n, las mujeres estuvieron casi doce a?os de su vida con muy mala salud?.?Ser¨ªa bueno tener datos desagregados por sexo sobre por qu¨¦ sucede esto.

Un efecto secundario particularmente preocupante del s¨ªndrome de Yentl es que cuando se trata de problemas m¨¦dicos que afectan sobre todo o exclusivamente a las mujeres, uno puede olvidarse de incluir a las f¨¦minas en los ensayos, porque la investigaci¨®n a menudo es totalmente inexistente. El s¨ªndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en ingl¨¦s) es una colecci¨®n de s¨ªntomas entre los que encontramos los cambios de humor, ansiedad, sensibilidad en los senos, hinchaz¨®n, acn¨¦, dolores de cabeza, dolor de est¨®mago y problemas para dormir. El s¨ªndrome premenstrual afecta al 90% de las mujeres, pero se ha estudiado insuficientemente de manera cr¨®nica: un an¨¢lisis de la investigaci¨®n llevada a cabo concluy¨® que hay cinco veces m¨¢s estudios sobre la disfunci¨®n er¨¦ctil que sobre el s¨ªndrome premenstrual.?Sin embargo, aunque existe un surtido de medicamentos para tratar la disfunci¨®n er¨¦ctil,?hay muy poca oferta para el PMS, hasta el punto de que m¨¢s del cuarenta por ciento de las mujeres que lo padecen no responden a los tratamientos actualmente disponibles. A las pacientes todav¨ªa se las trata a veces con histerectom¨ªas; en casos extremos, las mujeres han intentado suicidarse.?Pero a¨²n se est¨¢n rechazando becas de investigaci¨®n arguyendo que ?el PMS en realidad no existe?.

El dolor menstrual ¡ªla dismenorrea¡ª afecta de manera similar hasta el noventa por ciento de las mujeres,?y, seg¨²n la Academia de M¨¦dicos de Familia de Estados Unidos, repercute en la vida diaria de aproximadamente una de cada cinco mujeres.?Se ha descrito el nivel de dolor que experimentan las mujeres mensualmente como ?casi tan malo como un ataque al coraz¨®n?.?Pero a pesar de lo com¨²n que es y de lo intenso que puede ser el dolor, es muy poco lo que los m¨¦dicos pueden hacer para aliviarlo. En 2007 se present¨® una ins¨®lita solicitud de beca para la investigaci¨®n de la dismenorrea primaria que describ¨ªa sus causas como ?poco comprendidas? y las opciones de tratamiento como ?limitadas?.?Los medicamentos recetados disponibles tienen posibles efectos secundarios graves y no son de ning¨²n modo universalmente eficaces.

Cuando acud¨ª al m¨¦dico por el dolor menstrual que me despierta por la noche y me deja gimiendo en posici¨®n fetal durante el d¨ªa, ¨¦l poco menos que me ech¨® de la consulta ri¨¦ndose. No me he molestado en ir de nuevo. As¨ª que cabe imaginar mi alegr¨ªa cuando le¨ª sobre un estudio de 2013 que parec¨ªa haber encontrado una cura. El ?resultado primario? de un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado de citrato de sildenafilo fue (prep¨¢rense, se?oras) ?alivio total del dolor durante cuatro horas consecutivas?, sin ?efectos adversos observados?.?Nada menos.

Creado en 1989, el citrato de sildenafilo es el nombre m¨¦dico de la Viagra. A principios de la d¨¦cada de los noventa se estaba probando como medicamento para la enfermedad cardiaca.?Result¨® no ser muy efectivo como tal, pero los participantes de los ensayos informaron de un aumento en sus erecciones (s¨ª, todos los participantes eran hombres). La disfunci¨®n er¨¦ctil total afecta a entre el 5 y el 15 % de los hombres, dependiendo de la edad,?y aproximadamente el cuarenta por ciento lo experimentan en alguna medida, por lo que los investigadores quisieron explorar, como es l¨®gico, ese uso alternativo de su medicamento. Hacia 1996, el citrato de sildenafilo se hab¨ªa patentado en Estados Unidos y en marzo de 1998 la FDA lo aprob¨®. Un desenlace feliz para los hombres.

Pero ?y si hubieran participado mujeres en el ensayo? El resultado del estudio de 2013 da que pensar. El ensayo se detuvo por falta de fondos, lo que significa que los investigadores no cumplieron con el tama?o de su muestra y, por lo tanto, no pudieron confirmar la hip¨®tesis principal. Pidieron ?estudios m¨¢s extensos de mayor duraci¨®n, probablemente multic¨¦ntricos?, para confirmar sus hallazgos.

Estos estudios nunca se han realizado. El doctor Richard Legro, que encabez¨® el estudio, me coment¨® que hab¨ªa solicitado dos veces financiamiento al NIH para ?realizar un estudio m¨¢s extenso y tambi¨¦n para comparar el sildenafilo con el tratamiento cl¨¢sico, un agente antiinflamatorio no esteroideo?. Se lo denegaron en ambas ocasiones. En cada caso se consider¨® que la subvenci¨®n ?se hallaba en la mitad inferior de las subvenciones presentadas?. Ni siquiera se revis¨®. Legro dice que los comentarios que recibi¨® ?indicaban que los revisores no consideraban la dismenorrea un problema prioritario para la salud p¨²blica?. Tampoco ?entendieron bien el?dise?o de los ensayos cl¨ªnicos de la dismenorrea?. Cuando le pregunto si cree que alg¨²n d¨ªa obtendr¨¢ financiamiento, ¨¦l responde: ?No. A los hombres no les importa ni entienden la dismenorrea?. ?Que me den un grupo de revisi¨®n compuesto s¨®lo de mujeres!

La incapacidad de las compa?¨ªas farmac¨¦uticas para intervenir aqu¨ª y capitalizar lo que seguramente es una oportunidad comercial de oro puede parecer desconcertante, pero posiblemente sea s¨®lo otro problema de falta de datos. En un correo electr¨®nico, Legro me se?al¨® que, por razones de costes, la industria farmac¨¦utica ?no suele financiar proyectos impulsados por investigadores?, en particular de medicamentos que est¨¢n disponibles de forma gen¨¦rica. Y aqu¨ª entra la brecha de datos: simplemente no se llevan a cabo muchas investigaciones sobre la dismenorrea, lo que dificulta que las compa?¨ªas farmac¨¦uticas sepan exactamente cu¨¢nto dinero podr¨ªa ganarse con un medicamento de este tipo y se decidan a financiar los ensayos. Sobre todo si las personas que toman las decisiones no son mujeres. Legro tambi¨¦n se?al¨® que las compa?¨ªas farmac¨¦uticas tal vez no quer¨ªan arriesgarse a hacer ensayos con mujeres por si los resultados eran negativos y pon¨ªan en peligro el uso del sildenafilo en los hombres. En resumen, parece que las compa?¨ªas farmac¨¦uticas pueden, de hecho, no ver esto como una oportunidad comercial de oro. Y as¨ª las mujeres siguen qued¨¢ndose incapacitadas por el dolor cada mes.

Los grupos de financiamiento dominados por hombres tambi¨¦n pueden explicar por qu¨¦ hay tan pocos medicamentos para la insuficiencia uterina en el mercado. Cada d¨ªa mueren ochocientas treinta mujeres en todo el mundo debido a complicaciones durante el embarazo y el parto?(en algunos pa¨ªses africanos, cada a?o mueren?m¨¢s mujeres de parto que en el punto ¨¢lgido de la epidemia de ¨¦bola).?M¨¢s de la mitad de estas muertes son causadas por problemas con las contracciones, a menudo porque ¨¦stas no son lo bastante intensas para que la mujer d¨¦ a luz. El ¨²nico tratamiento m¨¦dico disponible para las contracciones d¨¦biles es la hormona oxitocina, que funciona aproximadamente la mitad de las veces. Las mujeres a las que les funciona dan a luz por v¨ªa vaginal, pero a las que no responden a la oxitocina se les practica una ces¨¢rea de emergencia. La mayor¨ªa de las cien mil ces¨¢reas de emergencia que se realizan cada a?o en el Reino Unido se deben a que las contracciones son demasiado d¨¦biles.

Hoy en d¨ªa no tenemos forma de saber qu¨¦ mujeres responder¨¢n a la oxitocina, lo que evidentemente no es lo ideal: todas las mujeres, incluso aquellas para las que supondr¨¢ un retraso in¨²til y desgarrador, tienen que pasar por ello. Es lo que le sucedi¨® a una amiga m¨ªa en 2017. Despu¨¦s de haber estado hospitalizada con un dolor insoportable durante dos d¨ªas (sola durante la mayor parte del tiempo porque mandaron a casa a su pareja), s¨®lo hab¨ªa dilatado cuatro cent¨ªmetros. Al final le hicieron una ces¨¢rea y todo sali¨® bien. Pero la experiencia la dej¨® traumatizada. Tuvo flashbacks durante las primeras semanas despu¨¦s de dar a luz. Cuando habla de los ex¨¢menes y procedimientos internos los describe como un ataque violento. Fue brutal, dice. Pero ?y si no tuviera que ser as¨ª? ?Y si hubieran sabido desde el principio que iba a ser necesario hacerle una ces¨¢rea?

En 2016, Susan Wray, profesora de fisiolog¨ªa celular y molecular en la Universidad de Liverpool, imparti¨® una conferencia en la Sociedad Fisiol¨®gica.?Wray tambi¨¦n es directora del centro Better Births del Hospital de Mujeres de Liverpool y explic¨® que una investigaci¨®n reciente hab¨ªa revelado que las mujeres con contracciones demasiado d¨¦biles para dar a luz ten¨ªan m¨¢s ¨¢cido en su sangre miometrial (la sangre en la parte del ¨²tero que causa las contracciones). Cuanto m¨¢s altos eran los niveles de ¨¢cido, mayor era la probabilidad de que una mujer acabara necesitando una ces¨¢rea, porque parece ser que la oxitocina no es tan efectiva en las mujeres con un pH ¨¢cido en la sangre.

Pero Wray no quer¨ªa ¨²nicamente predecir la necesidad de una ces¨¢rea. Quer¨ªa ser capaz de evitarla. Junto con su colega investigadora Eva WibergItzel, Wray realiz¨® un ensayo aleatorizado y comparativo en mujeres con contracciones d¨¦biles. A la mitad de ellas se les administr¨® la oxitocina habitual; a la otra mitad se les administr¨® bicarbonato de sodio y una hora m¨¢s tarde la dosis habitual de oxitocina. El cambio fue radical: el 67 % de las mujeres a las que se les administr¨® s¨®lo oxitocina dieron a luz por v¨ªa vaginal, pero la cifra aument¨® al 84% si se les hab¨ªa administrado bicarbonato de sodio una hora antes. Como se?al¨® Wray, la dosis de bicarbonato no se adapt¨® al peso corporal ni a la cantidad de ¨¢cido en la sangre, y las mujeres s¨®lo recibieron una dosis. As¨ª que la eficacia podr¨ªa llegar a ser incluso mayor.

Este hallazgo puede ser transformador no s¨®lo para las decenas de miles de mujeres que se someten a una cirug¨ªa innecesaria cada a?o (por no hablar de un ahorro sustancial para el NHS). Podr¨ªa salvar la vida de las mujeres en pa¨ªses donde las ces¨¢reas suponen un riesgo o es m¨¢s complicado realizarlas; aunque no hay que vivir en un pa¨ªs con pocos recursos para que una ces¨¢rea sea arriesgada; simplemente, podr¨ªa ser una mujer negra que vive en Estados Unidos.

Estados Unidos tiene la tasa de mortalidad maternal m¨¢s elevada del mundo desarrollado, pero el problema es especialmente grave entre las afroamericanas. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud ha calculado que el ¨ªndice de mortalidad de las madres primerizas y embarazadas negras en Estados Unidos coincide con el de los pa¨ªses con menos recursos, como M¨¦xico y Uzbekist¨¢n. Las mujeres estadounidenses negras tienen peor salud en general que las blancas, pero cuando se trata del embarazo y del cuidado de los hijos las comparaciones se salen de las gr¨¢ficas: las mujeres afroamericanas tienen un 243% m¨¢s de probabilidades que las blancas de morir por alguna causa relacionada con el embarazo y el parto. Y no s¨®lo se debe a que tienden a ser m¨¢s pobres: un an¨¢lisis de los partos en la ciudad de Nueva York en 2016 revel¨® que ?las madres negras con estudios universitarios que par¨ªan en hospitales de barrio ten¨ªan m¨¢s probabilidades de sufrir severas complicaciones en el embarazo o el parto que las blancas que no hab¨ªan acabado el instituto?. Ni Serena Williams, la superestrella del tenis mundial, es inmune: en febrero de 2018 confes¨® que estuvo a punto de fallecer despu¨¦s de que le practicaran una ces¨¢rea de urgencia. Las mujeres afroamericanas tambi¨¦n presentan ¨ªndices m¨¢s altos de ces¨¢reas y, seg¨²n un estudio realizado en 2015 en Connecticut, tienen m¨¢s del doble de probabilidades de regresar al m¨¦dico al cabo de un mes de una cirug¨ªa aun cuando se tiene en cuenta la posici¨®n socioecon¨®mica.?De modo que la investigaci¨®n de Wray podr¨ªa ser transformadora.

Pero parece que tardaremos en ver los frutos de su trabajo. Cuando Wray se enter¨® de que el Consejo de Investigaci¨®n M¨¦dica brit¨¢nico ofrec¨ªa financiaci¨®n para llevar a cabo una investigaci¨®n que beneficiar¨ªa a los pa¨ªses de ingresos bajos y medios, decidi¨® solicitarla. Y, sin embargo, pese a todos los datos sobre lo peligrosas que pueden ser las contracciones, se la denegaron. El objeto de la investigaci¨®n no era ?lo bastante prioritario?. De modo que actualmente tenemos un solo tratamiento para las mujeres con contracciones d¨¦biles, que la mitad de las veces no surte efecto. Comp¨¢rese, dice Wray, con los cerca de cincuenta f¨¢rmacos para la insuficiencia cardiaca que existen.

Las pruebas de que la medicina como instituci¨®n est¨¢ fallando a las mujeres son abrumadoras. Se est¨¢n rechazando, cuestionando o ignorando los cuerpos, los s¨ªntomas y las enfermedades de la mitad de la poblaci¨®n mundial. Y todo es consecuencia de una brecha de datos a la que se suma la creencia todav¨ªa predominante, frente a todas las pruebas existentes, de que los hombres son el ser humano por defecto. No lo son. S¨®lo son hombres, para se?alar lo obvio. Y los datos recopilados sobre ellos no se pueden ni se deben aplicar a las mujeres. Urge una revoluci¨®n en la investigaci¨®n y la pr¨¢ctica de la medicina. Urge formar a los m¨¦dicos para que escuchen a las mujeres y reconozcan que su incapacidad para diagnosticarlas tal vez no es porque ellas mienten o est¨¢n hist¨¦ricas; el problema puede ser la ausencia de datos de g¨¦nero en sus conocimientos. Es hora de dejar de rechazar a las mujeres y empezar a salvarlas.