La UE da un paso sustancial en la lucha contra la hepatitis D, la m¨¢s grave de las infecciones del h¨ªgado

La farmac¨¦utica Gilead Sciences ha logrado un avance sustancial en la lucha contra el m¨¢s peligroso de los virus que causan hepatitis en el ser humano, el de la hepatitis D. La Comisi¨®n Europea ha probado la autorizaci¨®n completa de comercializaci¨®n del f¨¢rmaco Hepcludex (bulevirtida), el ¨²nico tratamiento espec¨ªfico disponible que ha evidenciado ser eficaz contra esta infecci¨®n, que evoluciona hacia cirrosis y c¨¢ncer m¨¢s r¨¢pido y en m¨¢s pacientes que otros pat¨®genos que atacan el h¨ªgado.

El hito llega tras cuatro a?os de incertidumbre, con pasos adelante que se han alternado con algunos retrocesos, en un proceso caracter¨ªstico de las terapias innovadoras. El f¨¢rmaco fue presentado por primera ante la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en octubre de 2019 y logr¨® en julio de 2020 una primera aprobaci¨®n condicional gracias a los prometedores resultados obtenidos en los primeros ensayos en Fase II, a¨²n con pocos pacientes. Han sido necesarios tres a?os m¨¢s para que nuevos datos en Fase III ¡ªcon m¨¢s participantes¡ª hayan confirmado y ampliado los potenciales beneficios: hasta el 56% de enfermos ha mostrado una buena respuesta al tratamiento tras 96 semanas.

El Hepcludex, sin embargo, se ha topado con el rechazo de la agencia del medicamento de Estados Unidos (FDA), primero por las dudas sobre su seguridad y eficacia y, a finales del a?o pasado, por cuestiones relacionadas con su fabricaci¨®n. Tambi¨¦n ha encontrado los recelos de varios pa¨ªses a la hora de incorporarlo a sus sistemas sanitarios. Adem¨¢s de la incertidumbre sobre su efectividad, otra raz¨®n de peso ha sido el elevado precio ¡ªhasta 163.000 euros por paciente y a?o en Alemania¡ª que exige Gilead por un f¨¢rmaco que, pese a las nuevas evidencias, sigue sin curar la infecci¨®n y no ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad.

Espa?a ha rechazado dos veces la financiaci¨®n p¨²blica del Hepcludex. La Comisi¨®n Interministerial del Precio de los Medicamentos (CIPM), en la que participan las comunidades aut¨®nomas, lo hizo por primera vez el pasado mes de noviembre al considerar que las ¡°limitaciones asociadas a este medicamento siguen siendo los resultados de eficacia y la duraci¨®n del tratamiento, que no justifican el elevado coste e impacto presupuestario¡±, recoge el documento publicado por la CIPM.

El segundo rechazo se produjo en marzo de este a?o, con argumentos similares. Gilead y Sanidad siguen negociando y fuentes del sector no esperan que la CIPM vuelva a estudiar el caso hasta el ¨²ltimo trimestre del a?o. ¡°La aprobaci¨®n completa de la EMA despeja algunas incertidumbres sobre la eficacia, pero las diferencias econ¨®micas siguen siendo importantes¡±, explica un alto cargo sanitario.

El virus de la hepatitis D tiene varias caracter¨ªsticas que lo hacen extraordinario. Una es su min¨²sculo tama?o, incluso en el mundo de los virus: mide apenas unos 36 nan¨®metros (la millon¨¦sima parte de un mil¨ªmetro). Es tan peque?o que no es capaz de replicarse por s¨ª mismo y necesita juntarse a la membrana del virus de la hepatitis B para hacerlo. Esto hace que para infectar al ser humano necesite que la persona haya contra¨ªdo anteriormente esta enfermedad.

Otro hecho excepcional es su intrigante origen. La mayor¨ªa de expertos lo sit¨²an en las plantas, lo que convierte a este virus en uno de los raros ejemplos de enfermedad infecciosa surgida del mundo vegetal. ¡°Tiene unas enzimas llamadas ribozimas, algo que no suelen tener los virus que afectan al ser humano y animales. Son propias de los virus de las plantas. La principal hip¨®tesis es que en alg¨²n momento dio el salto al ser humano, aunque esto todav¨ªa se est¨¢ investigando. Otra explicaci¨®n ser¨ªa que se trate de una aberraci¨®n, una mutaci¨®n extra?a que afect¨® a su cadena de ARN¡±, explica Antonio Rivero Ju¨¢rez, investigador especializado en hepatitis del Instituto Maim¨®nides de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de C¨®rdoba (Imibic).

La prevalencia de la enfermedad en Espa?a y el mundo es otra inc¨®gnita que la rodea. ¡°No disponemos de datos muy robustos. La estimaci¨®n que suele hacerse es que en torno a un 5% de los pacientes de la hepatitis B tambi¨¦n tienen la D, lo que dar¨ªa una cifra aproximada de unos 5.000 infectados en Espa?a. Pero los hospitales no tenemos tantos casos detectados y puede existir cierta infranotificaci¨®n¡±, afirma Javier Garc¨ªa-Samaniego, jefe de secci¨®n de Hepatolog¨ªa en el Hospital La Paz de Madrid.

Los dos tipos de hepatitis se contagian por v¨ªas similares: el contacto con la sangre y, en menor medida, con otros fluidos corporales, por lo que la principal v¨ªa de transmisi¨®n son las relaciones sexuales y el contacto con agujas u otros instrumentos contaminados.

Los dos virus tambi¨¦n causan cuadros cl¨ªnicos parecidos: una hepatitis cr¨®nica que tiende a evolucionar hacia cirrosis y, en ¨²ltimo extremo, la muerte. ¡°Pero la hepatitis D es la forma m¨¢s grave de hepatitis viral, la que de forma m¨¢s frecuente y agresiva avanza hacia complicaciones con muy mal pron¨®stico¡±, detalla Maria Buti, de la Asociaci¨®n Espa?ola para el Estudio del H¨ªgado (AEEH). Pese a ello, no existen datos precisos sobre la mortalidad que causa la enfermedad, en parte por la dificultad de discernir las causas exactas del deterioro de la salud y fallecimiento en personas en las que coexisten ambas infecciones.

Seg¨²n los datos en manos de los especialistas, pr¨¢cticamente la mitad de las personas diagnosticadas en Espa?a con el virus de la hepatitis D sufre cirrosis, un porcentaje mucho mayor que con el resto de hepatitis. ¡°Las cirrosis por el virus de la hepatitis C pr¨¢cticamente ya no las vemos gracias a los tratamientos que curan la infecci¨®n. Con la B son poco frecuentes porque, aunque no tiene cura, s¨ª la podemos mantener a raya con los tratamientos disponibles. La D es la gran asignatura pendiente¡±, sostiene Garc¨ªa-Samaniego.

En proceso de desaparici¨®n

A largo plazo, apuntan los expertos, ambas enfermedades deber¨ªan desaparecer. ¡°La vacuna frente a la hepatitis B es la clave. Es una enfermedad que s¨ª es prevenible y si acabamos con la B, el virus de la D dejar¨¢ de ser una amenaza porque por s¨ª solo no causa ning¨²n da?o¡±, explica Buti.

Para lograr este objetivo, sin embargo, a¨²n faltan algunas d¨¦cadas. La vacunaci¨®n universal infantil frente a la hepatitis B fue introducida en Espa?a a principios de la d¨¦cada de los 90 y alcanza coberturas muy elevadas, en torno al 98%, seg¨²n datos del Ministerio de Sanidad. ¡°Sin nuevos contagios entre la poblaci¨®n m¨¢s joven, la B ir¨¢ desapareciendo y, con ella, la D. Pero ahora tenemos unos 100.000 pacientes cr¨®nicos de hepatitis B que pueden contraerla, a los que hay que sumar las personas procedentes de pa¨ªses donde la vacunaci¨®n no est¨¢ muy extendida y con mayores incidencias de hepatitis. Es un virus que afecta m¨¢s a colectivos vulnerables¡±, sostiene Garc¨ªa-Samaniego.

El Hepcludex funciona bloqueando el receptor a trav¨¦s del cual el virus penetra en las c¨¦lulas del h¨ªgado. El tratamiento no cura la enfermedad, pero en cerca de la mitad de los enfermos s¨ª consigue reducir la carga viral y normalizar los niveles de transaminasas, seg¨²n los expertos consultados. Esto deber¨ªa contener la mortalidad asociada, aunque los estudios todav¨ªa no lo han corroborado.

Antonio Rivero Ju¨¢rez se muestra m¨¢s cauto. ¡°Sigue habiendo muchas incertidumbres, como demuestra el rechazo de la FDA. Los datos disponibles tienen limitaciones y falta avanzar m¨¢s en las investigaciones, pero es la ¨²nica opci¨®n que ha demostrado eficacia que existe hoy en d¨ªa para los pacientes¡±, opina.

El lanzamiento al mercado del Hepcludex tambi¨¦n ha puesto en evidencia el reto que para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios supone el precio de los nuevos tratamientos, que en este caso busca rentabilizar una inversi¨®n financiera en lugar del coste de investigaci¨®n. El Hepcludex no fue desarrollado por Gilead, sino por la biotecnol¨®gica alemana MYR. En diciembre de 2020, cinco meses despu¨¦s de que la EMA diera la primera aprobaci¨®n condicional al f¨¢rmaco, MYR fue adquirida por Gilead por cerca de 1.300 millones de euros ante el potencial econ¨®mico de la nueva terapia.