Avanza una vacuna contra el VIH, pero crece la resistencia a los f¨¢rmacos

Una de cal y otra de arena. Es lo que se desprende de los progresos cient¨ªficos y los retos emergentes anunciados en la IX Conferencia de VIH de la Sociedad Internacional de Sida (IAS), que presenta 1.700 estudios punteros en Par¨ªs del 23 al 26 de julio. La buena noticia es que una vacuna contra diversos subtipos de VIH pasar¨¢ a la fase de estudios de eficiencia este 2017, la quinta candidata en lograrlo en los 35 a?os que van de epidemia. La mala es que se est¨¢ disparando la resistencia a f¨¢rmacos contra el VIH, y que la proporci¨®n de personas en estados avanzados de la enfermedad est¨¢ estancada desde hace cinco a?os, a pesar de que el n¨²mero de pacientes que toman antirretrovirales (ARV) en pa¨ªses de renta media y baja se ha doblado. ¡°Tenemos que seguir centr¨¢ndonos en la ciencia, sea b¨¢sica, cl¨ªnica o de implementaci¨®n, porque a¨²n no tenemos todas las respuestas¡±, ha resumido a este medio la presidenta cient¨ªfica de la Conferencia y tambi¨¦n de la IAS, Linda-Gail Bekker.

Vacuna y cura son los santos griales del pulso al VIH. De aqu¨ª la importancia de la vacuna preventiva que est¨¢n desarrollando investigadores del Beth Israel Deaconess Center (BIDMC) en colaboraci¨®n con la farmac¨¦utica Janssen. ¡°A pesar de los beneficios de los ARV, que salvan vidas, es improbable que los f¨¢rmacos pongan fin a la epidemia por s¨ª solos; la historia est¨¢ del lado de las vacunas¡±, sostiene el director del Centro de Virolog¨ªa e Investigaci¨®n de Vacunas del BIDMC, Dan Barouch. El tambi¨¦n profesor de medicina en Harvard ha explicado a este medio que esta vacuna ¡°pretende ser global¡±, ofreciendo una amplia protecci¨®n contra las principales cepas de un virus con una diversidad gen¨¦tica desconcertante.

Tenemos que seguir centr¨¢ndonos en la ciencia, sea b¨¢sica, cl¨ªnica o de implementaci¨®n, porque a¨²n no tenemos todas las respuestas Linda-Gail Bekker, presidenta de IAS

Por ello, los investigadores han recurrido al m¨¦todo del mosaico, basado en introducir secuencias gen¨¦ticas de diversas cepas de VIH en el cuerpo humano a trav¨¦s de virus del resfriado modificado ¡ªsin capacidad de replicarse¡ª. El estudio presentado en Par¨ªs demuestra que los participantes en la prueba ¡ªpersonas sanas¡ª toleran bien la vacuna y que todos desarrollan respuestas inmunes. El pr¨®ximo paso es valorar la eficacia del producto mediante ensayos, cuya iniciaci¨®n se prev¨¦ para finales de 2017. Entre las instituciones que financian el estudio est¨¢n los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en ingl¨¦s) de EE UU, que podr¨ªan ver mermados sus fondos para la investigaci¨®n en un 18% (1.230 millones de d¨®lares) si prospera la propuesta de presupuesto de la Administraci¨®n Trump.

De pastillas a inyecciones

Incluso con f¨¢rmacos efectivos, permanece el reto de que los pacientes tomen sus pastillas a diario. Por este motivo, los tratamientos y profil¨¢cticos inyectables con un efecto de larga duraci¨®n son otra de las grandes l¨ªneas de investigaci¨®n abordadas en la Conferencia. En el plano de la terapia, destaca el estudio sobre la inyecci¨®n de un doble f¨¢rmaco ¡ªcabotegravir y rilpirivina. Seg¨²n informa Joseph Eron, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, se trata del primer estudio que demuestra la actividad a largo plazo de una terapia inyectable contra el VIH. ¡°Ello evita tomar un tratamiento diario, lo que dificulta la adherencia de algunas personas y les recuerda cada d¨ªa que est¨¢n infectadas¡±, detalla el investigador. Otra ventaja es que las inyecciones se dan cada cuatro u ocho semanas en un centro de salud, lo que tambi¨¦n permite seguir el tratamiento. ?Desventajas hasta la fecha? ¡°Algunos pacientes sienten un dolor suave o moderado con las inyecciones¡±. Los estudios de fase III, clave para obtener la aprobaci¨®n de las agencias regulatorias, ya est¨¢n en marcha.

La misma filosof¨ªa subyace en el primer estudio sobre cabotegravir inyectable, en este caso, con fines preventivos. Los participantes en la prueba toleraron bien el producto, y ya se est¨¢ realizando la primera investigaci¨®n sobre su eficacia en poblaciones en riesgo de infecci¨®n de siete pa¨ªses ¡ªhombres cisg¨¦nero y mujeres transg¨¦nero que mantienen relaciones sexuales con hombres¡ª. ¡°Tener m¨¢s opciones para la prevenci¨®n del VIH es cr¨ªtico, especialmente aquellas que no deben utilizarse a diario¡±, ha reiterado Raphael Landovitz, director asociado del Centro para la Investigaci¨®n Cl¨ªnica y Educaci¨®n sobre Sida de la Universidad de California. El estudio, promovido por la Red de Ensayos de Prevenci¨®n del VIH, es otro ejemplo de investigaci¨®n apoyada por el NIH, integrado en el Departamento de Salud de los EE UU.

Potencial y l¨ªmites de los ARV

Los antirretrovirales han marcado un antes y un despu¨¦s en la epidemia de VIH, al convertir una infecci¨®n mortal en una dolencia cr¨®nica. Desde 2016, m¨¢s de la mitad de los pacientes en el mundo ya los reciben. Demostrar el potencial y las limitaciones de los ARV ha sido otro foco del progreso cient¨ªfico desvelado en Par¨ªs. Primera constataci¨®n: ¡°Podemos decir con confianza que un tratamiento efectivo del HIV bloquea la transmisi¨®n en parejas con un estatus de HIV diferente¡±. As¨ª lo ha afirmado el investigador Andrew Grulich del Kirby Institute en vista del resultado de Los opuestos se atraen, el mayor estudio realizado hasta la fecha entre parejas homosexuales serodiscordantes ¡ªun miembro est¨¢ sano y el otro tiene el virus, pero en niveles indetectables en sangre¡ª.

A pesar de los beneficios de los ARV, que salvan vidas, es improbable que los f¨¢rmacos pongan fin a la epidemia por s¨ª solos; la historia est¨¢ del lado de las vacunas Dan Barouch, director del Centro de Virolog¨ªa e Investigaci¨®n de Vacunas del BIDMC.

Los participantes en el estudio comunicaron casi 17.000 actos de sexo anal sin preservativo, y ninguno de ellos result¨® en una transmisi¨®n del VIH. ¡°Esta noticia puede cambiar la vida de las parejas serodiscordantes¡±, sostiene Grulich. Sin embargo, advierte que es fundamental que el paciente no se salte ninguna toma de la medicaci¨®n para mantener a raya la carga viral.

El objetivo de la investigaci¨®n cient¨ªfica es abrir unas puertas, pero tambi¨¦n cerrar otras para acotar el campo abierto de las hip¨®tesis. Una de las preguntas que estaba en el aire hasta la fecha es si el inicio extremadamente precoz de la terapia antirretroviral puede ser curativo. El equipo de Timothy Henrich, de la Universidad de California, estudi¨® a un paciente que empez¨® el tratamiento 10 d¨ªas despu¨¦s de contraer el virus. La respuesta, presentada este martes, es no. Este camino se cierra, pero se atisban otras v¨ªas. El bajo n¨²mero de c¨¦lulas infectadas de forma latente en los individuos tratados de forma precoz ¡ªapunta el estudio¡ª podr¨ªa estar asociado con algo importante: la remisi¨®n prolongada de la carga viral, incluso en ausencia de tratamiento con ARV.

El ni?o milagro

Esto enlaza con el caso extraordinario de un sudafricano de nueve a?os, tambi¨¦n expuesto este martes. Al ni?o se le diagnostic¨® la infecci¨®n al mes de vida y se le trat¨® con ARV durante solo 40 semanas. Tras ocho a?os y medio sin medicarse, este ni?o sigue manteniendo niveles indetectables del virus en sangre. ¡°Es el primer caso de control sostenido del HIV en un ni?o sometido a interrupci¨®n del tratamiento tras haberlo seguido como beb¨¦¡±, destaca Avy Violari, de la Universidad de Witwatersrand en Sud¨¢frica.

Los investigadores estiman que esta remisi¨®n del virus se debe a factores que van m¨¢s all¨¢ de la administraci¨®n de ARV en la primera infancia. Comprender de qu¨¦ modo el sistema inmune de este ni?o controla la replicaci¨®n del VIH puede ser un primer paso para desarrollar nuevos tratamientos e incluso una cura.

Casos avanzados de Sida

En el polo opuesto de este ni?o, est¨¢n quienes buscan tratamiento en un estado avanzado de la dolencia ¡ªun 37% en 2015, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS)¡ª. Ello supone un riesgo de muerte elevado, incluso con el suministro de antirretrovirales. La proporci¨®n de pacientes en estados avanzados de sida se mantiene desde hace cinco a?os, aunque se ha doblado con creces el n¨²mero de personas que reciben ARV en pa¨ªses de renta media y baja. Lo que ha impulsado a la OMS a lanzar las primeras directrices para gestionar la fase tard¨ªa de la enfermedad, con ¨¦nfasis en sistemas de salud p¨²blicos con capacidades y recursos limitados.

Los antirretrovirales han marcado un antes y un despu¨¦s en la epidemia de VIH, al convertir una infecci¨®n mortal en una dolencia cr¨®nica

¡°Nuestra recomendaci¨®n de empezar el tratamiento tan r¨¢pido como sea posible tras hacer el diagn¨®stico puede ayudar a reducir la proporci¨®n de casos avanzados, pero es de esperar que esto siga siendo un gran reto durante los pr¨®ximos a?os¡±, explica la OMS. Por ello, la organizaci¨®n tambi¨¦n recomienda un paquete de intervenciones prioritarias para reducir las enfermedades y la mortalidad en esta poblaci¨®n inmunodeprimida. La mayor proporci¨®n de casos se da entre los hombres y en pa¨ªses de ?frica subsahariana con una baja cobertura terap¨¦utica. Preguntada por las consecuencias de la inacci¨®n, la OMS es tajante: ¡°una mortalidad persistentemente alta asociada al VIH ¡ªque se sigue cobrando un mill¨®n de vidas al a?o¡ª, y mayores costes para los servicios sanitarios¡±. En su opini¨®n, las donaciones internacionales seguir¨¢n siendo ¡°cr¨ªticas¡± para implementar programas en muchos pa¨ªses, sobre todo los m¨¢s pobres.

Seg¨²n la organizaci¨®n, la elevada proporci¨®n de casos graves tiene diversas causas: un diagn¨®stico tard¨ªo del VIH; derivaci¨®n ineficiente a servicios sociosanitarios; acceso limitado a tratamiento, y el hecho de esperar a caer enfermo para buscar ayuda ¡ªalgo que se da especialmente en hombres¡ª. Sin embargo, un n¨²mero creciente de pacientes est¨¢ sufriendo otra tendencia alarmante: el aumento de la resistencia a los f¨¢rmacos contra el VIH.

Resistencia a antirretrovirales

Los hallazgos de la OMS han disparado la alarma: en seis de los 11 pa¨ªses estudiados en ?frica, Asia y Am¨¦rica Latina, m¨¢s de un 10% de la poblaci¨®n que inicia el tratamiento tiene un subtipo de virus resistente a algunos de los antirretrovirales m¨¢s usados. Para todos los pa¨ªses que alcancen este umbral, la OMS tiene un mensaje: deben revisar urgentemente sus programas de tratamiento del VIH e introducir nuevas terapias. De otro modo, la ONU prev¨¦ 135.000 muertes m¨¢s y 105.000 nuevas infecciones en los pr¨®ximos cinco a?os, adem¨¢s de unos costes de tratamiento adicionales de 650 millones de d¨®lares.

Los individuos que no responden a la terapia pueden transmitir virus resistentes a otras personas

La resistencia suele aparecer cuando los pacientes no se adhieren al plan de tratamiento, a menudo porque no tienen un acceso constante a terapias y cuidados de calidad, se?ala la OMS. Ello es especialmente preocupante porque los individuos que no responden a la terapia pueden transmitir virus resistentes a otras personas. En vista de ello, la organizaci¨®n ha lanzado una bater¨ªa de recursos, incluyendo un plan de acci¨®n global a cinco a?os vista y herramientas para ayudar a los pa¨ªses a controlar el fen¨®meno. ¡°Debemos abordar de forma proactiva la creciente resistencia a los f¨¢rmacos para el VIH si queremos acabar con el sida en 2030¡±, ha concluido el nuevo director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus.

M¨¦dicos Sin Fronteras (MSF) tambi¨¦n ha dado la voz de alerta este martes, tras observar la tendencia en hospitales propios o a los que brinda apoyo en cuatro pa¨ªses africanos ¡ªRep¨²blica Democr¨¢tica del Congo, Guinea, Kenia y Malaui¡ª. M¨¢s de la mitad de los ingresados en estos centros ya recib¨ªan antirretrovirales, pero muchos de ellos muestran signos de fracaso terap¨¦utico y son presa f¨¢cil de infecciones oportunistas como la tuberculosis y la meningitis criptoc¨®cica. La mortalidad entre los pacientes de MSF que han desarrollado el sida oscila entre el 30% y el 40%. ¡°Los fracasos en el tratamiento no se identifican hasta que es demasiado tarde¡±, explica David Maman, epidemi¨®logo del centro de investigaci¨®n de MSF Epicentre.

¡°Necesitamos un enfoque mucho m¨¢s agresivo a la hora de cambiar la terapia cuando se sospecha que el tratamiento est¨¢ fallando¡±, prosigue Maman, cuya organizaci¨®n llama a la implementaci¨®n de las nuevas recomendaciones de la OMS sin demora. Con las directrices actuales, los m¨¦dicos tardan meses en cambiar la medicaci¨®n, pero estos pacientes est¨¢n muy enfermos y no pueden esperar¡±.

Cient¨ªficos, expertos en pol¨ªticas, sanitarios, trabajadores humanitarios. Todos ellos, representados en la Conferencia de VIH en Par¨ªs, muestran que es posible sumar conocimientos y experiencias para plantarle cara al sida. Pero, para implementar mejoras, har¨¢n falta recursos. ¡°Le estamos rompiendo el espinazo a esta epidemia¡±, constata el director ejecutivo de ONUSIDA, Michel Sidib¨¦. ¡°Ahora es el momento de ganar, no de perder¡±.

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