Vencer al mosquito para doblegar a la malaria
Una iniciativa puntera combate la resistencia a insecticidas expandiendo el uso de productos de nueva generaci¨®n en ?frica. Se busca evitar 120.000 muertes adicionales al a?o
Morir de ¨¦xito. Tal es la paradoja que amenaza la campa?a contra los mosquitos Anopheles en todo el mundo y pone en riesgo d¨¦cadas de avances contra la malaria. Entre 2000 y 2015, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) estima que se evitaron 663 millones de casos de paludismo en ?frica subsahariana, el 80% de ellos, gracias a los insecticidas utilizados para impregnar mosquiteras y fumigar hogares. Sin embargo, la aplicaci¨®n de insecticidas de larga duraci¨®n en paredes y techos se ha desplomado un 40% en los ¨²ltimos cinco a?os por dos motivos: los insectos han desarrollado resistencias a los productos tradicionales y la ¨²nica alternativa de nueva generaci¨®n es cara.
Resulta que la lucha global contra los vectores hab¨ªa sido tan eficaz que, a partir de la d¨¦cada de 1970, se baj¨® la guardia en todos los frentes (pol¨ªticas, recursos e investigaci¨®n). Y de aquellos vientos, estas tempestades. Algo que pretende cambiar una iniciativa de Unitaid y el partenariado Innovative Vector Control Consortium (IVCC) para expandir el uso de nuevos insecticidas y evitar 120.000 muertes por malaria adicionales al a?o, seg¨²n el director ejecutivo de Unitaid, Lelio M¨¢rmora.
El proyecto se centra en los insecticidas para la fumigaci¨®n de interiores con efecto residual (IRS en ingl¨¦s) ¡ªes decir, los productos que se aplican en las paredes y, durante meses, eliminan a los mosquitos que se posan en ellas¡ª. En cuatro a?os (2016-2019) y con los 65,1 millones de d¨®lares aportados por Unitaid, la iniciativa conocida como Next-Generation IRS (NgenIRS) se propone reducir el precio del ¨²nico insecticida moderno a la venta y promover el lanzamiento de, por lo menos, otros dos.
Hasta 2019, permitir¨¢ proteger a 50 millones de personas de la malaria en 16 pa¨ªses africanos, pero no se queda en el corto plazo. El gran objetivo es crear un mercado sostenible para los insecticidas de pr¨®xima generaci¨®n. Un mercado que siga andando m¨¢s all¨¢ del proyecto para lograr un doble objetivo: devolver la cobertura de IRS a sus niveles hist¨®ricos y mitigar la resistencia, salvando vidas y ahorrando costes de tratamiento. El qu¨¦ es ambicioso, pero lo aut¨¦nticamente innovador del proyecto es el c¨®mo.
Fuerzas de mercado
El principio es sencillo: a m¨¢s volumen, menor precio. ?Pero c¨®mo se va a generar volumen si los pa¨ªses afectados ¡ªb¨¢sicamente en ?frica subsahariana¡ª no pueden permitirse comprar el insecticida? ?Y c¨®mo va a reducir precios la industria o a invertir en el desarrollo de nuevos productos con una demanda tan escasa? Subsidiar los precios a largo plazo no es sostenible, y donar el producto para cubrir a los cerca de 3.500 millones de personas en riesgo de malaria, mucho menos. La respuesta a este dilema, seg¨²n NgenIRS, pasa por moldear el mercado.
Seg¨²n el director de NgenIRS y experto de IVCC, David McGuire, el proyecto busca reducir el precio del insecticida de nueva generaci¨®n de 23,5 a 15 d¨®lares por botella para 2019. Mecanismos como la Iniciativa Presidencial contra la Malaria (PMI), del Gobierno de EE UU, ya est¨¢n financiando la fumigaci¨®n de interiores en diversos pa¨ªses, por lo que el papel de Unitaid es aportar un copago para ayudarles a comprar el insecticida.
En 2016, la iniciativa apoy¨® a Mozambique y a otros tres pa¨ªses africanos para que ampliaran sus campa?as de IRS y, este 2017, se ha expandido a ocho pa¨ªses m¨¢s. Cada a?o, el proyecto utiliza los vol¨²menes de compra previstos para negociar los precios con la industria. El copago de Unitaid equivale a la diferencia entre el precio que se fija y los 15 d¨®lares que costar¨¢ el insecticida cuando el mercado haya madurado.
¡°Estamos acelerando las fuerzas del mercado para que la demanda de estos insecticidas aumente, lo que incluye recabar datos que demuestren su efectividad y su buena relaci¨®n coste-beneficio¡±, explica McGuire en Maputo, donde ha acudido a un foro organizado por Unitaid y el Ministerio de Salud de Mozambique para abordar la innovaci¨®n en salud global.
Adem¨¢s del copago, el proyecto trabaja con la industria para lanzar nuevos productos al mercado. Seg¨²n ha avanzado McGuire a este medio, se espera que uno de estos insecticidas obtenga el visto bueno de la OMS este 2017 y que otro lo haga en 2018 (est¨¢n en un proceso de certificaci¨®n para comprobar su seguridad): ¡°A medida que aumente la competencia y los precios bajen, el copago se ir¨¢ reduciendo hasta desaparecer¡±. Pero la necesidad de lanzar ¡ªy con urgencia¡ª nuevos insecticidas va mucho m¨¢s all¨¢ de estimular una sana competencia.
Guerra a la resistencia
El NgenIRS no solo debe domar las fuerzas del mercado, sino ponerle coto a la selecci¨®n natural. Tal y como explica McGuire, los mosquitos m¨¢s resistentes a un insecticida sobreviven y se reproducen, de modo que la poblaci¨®n de insectos resistentes aumenta con el tiempo. La soluci¨®n a este reto pasa por aplicar diferentes insecticidas de forma rotatoria. De este modo, los mosquitos est¨¢n expuestos a un producto diferente cada a?o y se reduce su capacidad de desarrollar resistencias.
¡°Debemos acelerar tanto como sea posible el desarrollo y la aprobaci¨®n de nuevos insecticidas para que los programas puedan usarlos de forma rotativa¡±, se?ala McGuire. ¡°En estas condiciones, todos los productos se pueden utilizar durante mucho m¨¢s tiempo, lo que ahorra inversiones en el desarrollo de nuevos productos¡±. Un desarrollo que es largo, costoso y debe fracasar una y otra vez antes de dar con productos seguros y efectivos. En resumen: hay que invertir ahora para ahorrar (muertes y recursos) ma?ana, tal y como remarca la estrategia mundial para el control de vectores 2017-2030 de la OMS.
En su cruzada contra las resistencias, el NgenIRS dar¨¢ un paso m¨¢s: lanzar insecticidas creados espec¨ªficamente para la fumigaci¨®n de interiores, en lugar de adaptar ¡ªcomo es habitual¡ª los productos utilizados en agricultura. ¡°Esto es fundamental, porque significa que los nuevos principios activos no presentar¨¢n ninguna resistencia inicialmente y tardar¨¢n bastante m¨¢s en desarrollarla¡±, remarca el experto de IVCC.
Hasta 2019, se podr¨¢ proteger a 50 millones de personas de la malaria en 16 pa¨ªses africanos
Para darle cuerda al mercado y frenar la resistencia, el proyecto de IVCC y Unitaid ha tejido una red de colaboraciones a diversos niveles: con fabricantes; grandes donantes internacionales como el Fondo Global y PMI, que adquieren el grueso de los insecticidas, y con los programas nacionales de control de malaria, que coordinan las diversas intervenciones sobre el terreno.
Tambi¨¦n se ha aliado con implementadores como Goodbye Malaria, que lleva a cabo la fumigaci¨®n por encargo del Gobierno de Mozambique, y con PATH, una organizaci¨®n sin ¨¢nimo de lucro que mide el impacto del proyecto para orientar las pol¨ªticas de lucha contra la resistencia a nivel global. Poco o nada saben de este entramado los 120.000 mozambique?os del distrito de Boane, pr¨®ximo a Swazilandia y Zimbabue. No saben de modelaje de mercados, pero s¨ª han constatado que, gracias a la fumigaci¨®n de sus hogares, cada vez enferman menos de malaria.
Sobre el terreno
En un complejo de Goodbye Malaria en Boane, una veintena de fumigadores locales ¡ªhombres y mujeres¡ª se cuadran en hileras paralelas. ¡°Son muy disciplinados¡±, observa el coordinador de terreno Francois Maartens, con 16 a?os de experiencia en control de vectores a la espalda. ¡°Tienen que serlo para cargar con un equipo de hasta 15 kilos y enfundarse un mono, guantes y botas con este calor¡±. Los fumigadores, con una botella met¨¢lica cargada a la espalda, se dividen en grupos de seis personas, incluyendo un supervisor y un responsable de registrar las coordenadas GPS de cada vivienda que tratan. El objetivo de la entidad es cubrir 45.000 viviendas a lo largo de 2017, lo que proteger¨¢ a sus habitantes durante unos seis meses.
Los fumigadores, reconocibles por el lema Tchau tchau mal¨¢ria en sus monos, se ponen en marcha por los caminos polvorientos del Mozambique rural. Tuercen por senderos flanqueados por frangipanes y viviendas de una habitaci¨®n, cada equipo en su zona asignada. Los residentes ya les est¨¢n esperando. ¡°Hacemos un trabajo previo de sensibilizaci¨®n y vamos adaptando nuestros mensajes seg¨²n convenga¡±, se?ala Maartens mientras los operarios trabajan. ¡°Las mujeres comunican mejor y aumentan el grado de aceptaci¨®n entre la comunidad, por lo que es importante contar con ellas en los equipos¡±. ?Y c¨®mo se sabe si los residentes rechazan la fumigaci¨®n? Pues simplemente cierran su casa y se van. Cuando los equipos llegan, no pueden hacer su trabajo.
El momento m¨¢s delicado no es el inicio de una intervenci¨®n, sino cuando se est¨¢ cerca de eliminar la malaria en una determinada zona. Hay pocos mosquitos y la gente apenas enferma. Por lo tanto, dejan de considerarlo una prioridad. Un reflejo de lo que ocurri¨® en el mundo a partir de la d¨¦cada de 1970. ¡°Lo bueno del IRS es que elimina el factor humano de los esfuerzos de prevenci¨®n porque todas las personas que duermen bajo un techo tratado est¨¢n protegidas¡±, remarca Maartens. A diferencia de las mosquiteras ¡ªotra arma crucial y complementaria¡ª, la prevenci¨®n con IRS no depende de que los individuos decidan usar la herramienta.
La fumigaci¨®n no es un capricho: en una sola vivienda se han llegado a encontrar hasta 400 ¡ª?cuatrocientos!¡ª mosquitos. A la sombra de un ¨¢rbol de mango, Maartens y McGuire discuten la importancia del trabajo con las comunidades para el ¨¦xito del IRS. La fumigaci¨®n, ilustra Maartens, fuerza a todo tipo de insectos a salir de sus escondrijos. Ello lleva a algunos habitantes a pensar que la intervenci¨®n, lejos de echarles una mano, les ha llenado la casa de bichos. Por el contrario, cuando se percatan de que el proceso no solo ha eliminado los mosquitos , sino tambi¨¦n las cucarachas, la fumigaci¨®n se apunta un tanto.
El 80% de los casos de malaria evitados en ?frica entre 2000 y 2015 fue gracias a los insecticidas
¡°A menudo, la aceptaci¨®n no viene tanto por los beneficios en salud, sino porque se pueden almacenar los cereales en casa a salvo de los insectos¡±, a?ade McGuire de IVCC, y aclara que, en los pa¨ªses end¨¦micos, la malaria llega percibirse como parte de la cotidianeidad. Esto s¨ª: mejor salud se traduce en menos gasto en tratamientos y en m¨¢s productividad laboral, dos aspectos valorados por la poblaci¨®n.
El experto destaca la importancia del proyecto de IRS, al tiempo que lo pone en perspectiva. ¡°El problema de la malaria es como el de la energ¨ªa: cada una de las renovables est¨¢ muy bien, pero ninguna resolver¨¢ el problema por s¨ª sola. Para lograr un impacto, debemos combatir la malaria desde todos los frentes y con todas las herramientas posibles¡±.
Un paso por delante
Hasta la fecha, la mayor¨ªa de los casos de malaria en ?frica se originaban por picaduras dentro de los hogares, lo que explica el impacto de la estrategia basada en mosquiteras e IRS. Pero no se puede cantar victoria. ¡°Ahora empezamos a ver algo que nos da mucho miedo y que son las picaduras al aire libre¡±, alerta McGuire. ¡°Si los mosquitos no pueden hacer su trabajo en los interiores, empiezan a modificar su comportamiento, de modo que ahora tambi¨¦n debemos desarrollar herramientas para abordar este fen¨®meno¡±.
Los nuevos desaf¨ªos forman parte del guion, por lo que el experto subraya la importancia de estar siempre un paso por delante del mosquito. Por lo menos, mientras perviva la malaria. ¡°Debemos abordar los retos presentes, pero tambi¨¦n tenemos que pensar a diez o 20 a?os vista para anticiparnos en la respuesta¡±.
Controlar a los mosquitos vectores requerir¨¢ m¨¢s inversiones nacionales e internacionales, m¨¢s innovaci¨®n y una colaboraci¨®n m¨¢s estrecha entre sector p¨²blico y privado, concluye MGuire mientras el veh¨ªculo se aleja de Boane. Por encima de todo, requerir¨¢ una nueva determinaci¨®n: la de no bajar, cueste lo que cueste, la guardia.
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