Pr¨®ximo reto: malaria en embarazadas
Un proyecto pionero facilitar¨¢ el acceso de 400.000 africanas encintas a un tratamiento preventivo de calidad. Financiado por Unitaid, se propone cambiar el abordaje del problema a nivel global
Est¨¢ la malaria y, luego, la malaria en embarazadas. El f¨¢rmaco para prevenirla en mujeres encintas es eficaz y barato, pero en 20 pa¨ªses africanos menos de un tercio lo toma. ?Resultado? M¨¢s de 100.000 muertes neonatales y 10.000 maternales al a?o por un mal prevenible, la mayor¨ªa de ellas en ?frica subsahariana. Ahora, un ambicioso proyecto se propone cambiar el modo de combatir la malaria en embarazadas para ganar terreno a la pandemia. Esta inversi¨®n de 50 millones de d¨®lares, financiada por Unitaid e implementada por Jhpiego junto con el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), facilitar¨¢ el acceso de 400.000 embarazadas y sus beb¨¦s a un tratamiento preventivo de calidad en Mozambique, Nigeria, Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo (RDC) y Madagascar. Y m¨¢s importante a¨²n: en los pr¨®ximos cinco a?os, sentar¨¢ las bases de un modelo sostenible y exportable a nivel global. Un hito en el que ya trabaja ¡ªmucho antes de distribuir la primera pastilla¡ª en colaboraci¨®n con los gobiernos, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y Medicines for Malaria Venture (MMV).
Los 50 millones de mujeres que cada a?o se quedan embarazadas en zonas end¨¦micas son especialmente vulnerables a los efectos de la malaria: anemia severa; neonatos con bajo peso ¡ªm¨¢s proclives a infecciones y a malnutrici¨®n¡ª, y la muerte. De hecho, el paludismo es responsable del 20% de nacimientos de beb¨¦s muertos en ?frica. Las consecuencias son graves y el remedio, conocido como tratamiento intermitente preventivo de la malaria en embarazadas (IPTPp), es asequible y seguro. Sin embargo, la baja cobertura del IPTPp no sorprende a los expertos.
¡°Puedes tener medicinas y mosquiteras, pero el aut¨¦ntico reto es c¨®mo trabajas con los pa¨ªses para implementar estas herramientas¡±, explica Leslie Mancuso, presidenta y directora ejecutiva de Jhpiego, una organizaci¨®n sin ¨¢nimo de lucro afiliada a la Universidad John Hopkins (EE. UU.). ¡°Para ejecutar un programa de salud hacen falta muchos elementos, incluyendo cuestiones log¨ªsticas, profesionales capacitados y un mercado para los f¨¢rmacos¡±, detalla tras la presentaci¨®n de la iniciativa en Maputo, en el marco de un encuentro organizado por Unitaid y el Ministerio de Salud de Mozambique el pasado mes de septiembre.
Uno de los escollos es que el f¨¢rmaco indicado para la prevenci¨®n de malaria en embarazadas (sulfadoxina/pirimetamina o SP) se utilizaba para el tratamiento de casos leves en la poblaci¨®n general hasta 2008, se?ala la responsable de malaria de Jhpiego y directora del proyecto, Elaine Roman. De aqu¨ª el escepticismo de las comunidades: ¡°?Este medicamento es seguro para las embarazadas ¡ªse preguntan¡ª si ya no es eficaz para el tratamiento de primera l¨ªnea?¡±.
En Mozambique, por ejemplo, la malaria es responsable del 13% de las muertes maternas
Por ello, el proyecto Tiptop (Transformando IPT para un embarazo ¨®ptimo) sumar¨¢ los esfuerzos de actores locales e internacionales para reforzar los sistemas de salud, desde la producci¨®n del medicamento hasta su consumo en una aldea remota. La estrategia es pionera en sus diversas facetas: asegurar la calidad del f¨¢rmaco en coordinaci¨®n con los productores; crear demanda entre los gobiernos, el personal sanitario y las usuarias, e iniciar una segunda v¨ªa de distribuci¨®n entre la comunidad, puesto que ahora solo se ofrece en centros de salud. Otro objetivo es aportar datos para actualizar las recomendaciones de la OMS sobre IPTp. Entonces ¡ªy esta cuesti¨®n de escala es un eje del proyecto¡ª, ministerios de Salud de todo el continente podr¨¢n replicar el mismo abordaje.
Innovaci¨®n en todos los frentes
Con el enfoque comunitario, el quid de la cuesti¨®n est¨¢ en aumentar la cobertura del IPTp entre las embarazadas sin reducir las consultas prenatales en centros de salud. ¡°Con indicadores como estos determinaremos si la intervenci¨®n ha funcionado o no¡± explica Clara Men¨¦ndez, investigadora principal del proyecto y directora de la Iniciativa de Salud Materna, Infantil y Reproductiva en ISGlobal. Como socio cient¨ªfico del proyecto, este centro impulsado por la Fundaci¨®n Bancaria La Caixa monitorizar¨¢ y evaluar¨¢ la eficacia de la iniciativa ¡ªen el caso de Mozambique, junto con el Centro de Investigaci¨®n en Salud de Manhi?a (CISM), apoyado desde hace m¨¢s de 20 a?os por la cooperaci¨®n espa?ola¡ª.
El proyecto es innovador por diversos motivos, empezando por su componente cient¨ªfico. ¡°A veces, entre la limitaci¨®n de recursos y las prisas por tener ¨¦xito se dejan las preguntas cient¨ªficas para otro momento¡±, indica el director general de ISGlobal, Antoni Plas¨¨ncia. O sea, se van haciendo intervenciones sin demostrar si son efectivas. ¡°No contestar estas preguntas es una oportunidad perdida para asegurar la calidad de futuras intervenciones y evitar errores¡±.
Tiptop realizar¨¢ el primer estudio sobre distribuci¨®n comunitaria de SP para prevenci¨®n de malaria en gestantes. ¡°A menudo, si no pones el foco en embarazadas y ni?os, acabas haciendo proyectos que no les incluyen porque son los ¨²ltimos de la fila¡±, apunta Men¨¦ndez. En Mozambique, por ejemplo, la malaria es responsable del 13% de las muertes maternas y sigue siendo la primera causa de deceso entre menores de cinco a?os. Seg¨²n la encuesta IMASIDA de 2015 en el pa¨ªs, m¨¢s del 28% de las embarazadas est¨¢n infectadas por malaria, pero menos del 25% recibi¨® tres o m¨¢s dosis de f¨¢rmaco en su ¨²ltimo embarazo.
El modelo Unitaid
Detr¨¢s del gui¨®n de Tiptop est¨¢ Unitaid, una organizaci¨®n internacional que acelera el acceso a innovaciones en salud global. O sea, que invierte en formas m¨¢s r¨¢pidas, baratas y efectivas de combatir el HIV/SIDA, la tuberculosis y la malaria, y ayuda a que lleguen a quienes las necesitan. "Servimos de enlace entre el mundo de la investigaci¨®n y desarrollo y el de la implementaci¨®n, dedicado a salvar vidas sobre el terreno", resume el director ejecutivo de Unitaid, Lelio M¨¢rmora.
?Logros hasta la fecha? Por ejemplo, impulsar el desarrollo del primer f¨¢rmaco para la tuberculosis infantil y ayudar a que los antirretrovirales sean hasta diez veces m¨¢s baratos. En el plano de la malaria, ha facilitado el acceso a nuevos diagn¨®sticos y tratamientos, contribuyendo a reducir las muertes en un 50% desde el a?o 2000. Todo ello, en solo una d¨¦cada y con unos recursos moderados ¡ªun total de 2.500 millones de d¨®lares aportados por donantes como Francia, Reino Unido, Noruega, Brasil y la Fundaci¨®n Bill & Melinda Gates, adem¨¢s de Espa?a, la Rep¨²blica de Corea y Chile¡ª.
Para M¨¢rmora, una de las claves del ¨¦xito de Unitaid est¨¢ en su capacidad de convocatoria: de reunir al sector privado, ONGs, gobiernos, ONU y grandes donantes para mejorar la respuesta en salud global. "Un enfoque de desarrollo internacional muy particular y absolutamente apasionante" que, seg¨²n M¨¢rmora, requiere un cambio de mentalidad entre los diversos actores. "Tiene que darse un clic psicol¨®gico; una nueva conciencia para comprender que no podemos encontrar las soluciones solos, sino que somos m¨¢s fuertes si trabajamos en equipo".
Adem¨¢s de la cobertura, ISGlobal investigar¨¢ el grado de aceptaci¨®n de la iniciativa, clave para crear una demanda sostenida en el seno de la comunidad, y har¨¢ un an¨¢lisis de costes y beneficios dirigido a los ministerios de Salud. La OMS, por su parte, utilizar¨¢ datos recabados por el Instituto para verificar que no aumenta la resistencia del par¨¢sito al f¨¢rmaco. A ra¨ªz del proyecto, tambi¨¦n se empezar¨¢ a envasar el producto con la indicaci¨®n para embarazadas, en lugar de como un tratamiento ¡ªdesfasado¡ª para malaria leve.
Sobre el terreno, Jhpiego conectar¨¢ a los profesionales sanitarios de las cl¨ªnicas con las trabajadoras comunitarias radicadas en los diversos pueblos: los sanitarios formar¨¢n y supervisar¨¢n a las voluntarias que, a su vez, informar¨¢n a las mujeres de su localidad de la importancia de tomar las tres dosis de IPTp, empezando al inicio del segundo trimestre de embarazo. Tambi¨¦n se encargar¨¢n de hacer un seguimiento de las embarazadas y de dispensar el tratamiento preventivo. ¡°No vamos a reemplazar a las cl¨ªnicas, simplemente ofreceremos una segunda v¨ªa de acceso a la medicina para llegar a m¨¢s mujeres¡±, remarca Roman de Jhpiego. ¡°De hecho, ayudaremos a que las mujeres acudan antes y con m¨¢s frecuencia a las consultas prenatales, en l¨ªnea con las recomendaciones de la OMS¡±.
El proyecto empezar¨¢ por establecer la l¨ªnea base para los diversos indicadores ¡ªlos puntos de referencia para establecer el progreso con posterioridad¡ª. En torno a mayo de 2018 arrancar¨¢ el trabajo comunitario en algunos distritos y, al cabo de dos a?os, se evaluar¨¢n los resultados en cada pa¨ªs. Confirmada la buena marcha de la iniciativa, se expandir¨¢ nacionalmente. Una muestra de c¨®mo se puede ¡°acelerar el acceso a productos de salud innovadores pensando de forma creativa¡±, seg¨²n el director ejecutivo de Unitaid, Lelio M¨¢rmora.
Sostenibilidad y escala
La sostenibilidad y el despliegue a gran escala son dos requisitos que deben cumplir las innovaciones financiadas por Unitaid. Tras recibir el empuj¨®n inicial, deber¨¢n volar de forma aut¨®noma y, cuanto m¨¢s lejos, mejor. Para que un proyecto como Tiptop pueda tener un impacto masivo, hacen falta por los menos tres elementos. El primero es la aceptaci¨®n por parte de la comunidad y de los profesionales sanitarios, que en el caso de este proyecto pasa por asegurar la calidad del producto, envasarlo de forma adecuada y formar a los diversos proveedores y usuarios.
Otro pilar es la implicaci¨®n de los gobiernos nacionales desde la fase de planificaci¨®n. ¡°Involucramos a los gobiernos desde el primer momento porque es su programa y deben sentirlo como tal¡±, se?ala Mancuso de Jhpiego. As¨ª pues, no se trata de competir con los servicios p¨²blicos, sino de trabajar estrechamente con los ministerios de salud para ayudarles a reforzar los sistemas que ya tienen. ¡°Cuando esto va bien, es perfecto ¡ªsuscribe Plas¨¨ncia de ISGlobal¡ª; cuando va mal, tienes un proyecto que se articula al margen de las pol¨ªticas nacionales de salud y de los sectores institucionales clave¡±. En estas condiciones, dif¨ªcilmente se expandir¨¢ m¨¢s all¨¢ de las regiones piloto. Por ello, ¡°es fundamental que los pa¨ªses lo vean como un proyecto suyo, no de unos extranjeros que vienen a decirles c¨®mo deben hacer las cosas¡±.
Y un ingrediente m¨¢s para el ¨¦xito de Tiptop: seg¨²n Roman de Jhpiego, la colaboraci¨®n entre los programas nacionales de control de malaria y de salud reproductiva es ¡°absolutamente cr¨ªtica¡±, porque el primero se encargar¨¢ de la supervisi¨®n y el segundo de la implementaci¨®n. Tanto es as¨ª, que garantizar este abordaje integrado fue uno de los criterios fundamentales para seleccionar tanto a los pa¨ªses como a la propia Jhpiego.
No se trata de reemplazar a las cl¨ªnicas, sino de ofrecer una segunda v¨ªa de acceso a la medicina para llegar a m¨¢s mujeres
¡°Estos dos sectores no siempre trabajan juntos¡±, constata Alexandra Cameron, responsable t¨¦cnica del equipo de Estrategia de Unitaid. ¡°Por ello, busc¨¢bamos una organizaci¨®n que pudiese tender puentes entre los profesionales de la malaria y los de la salud materno infantil¡±. Una entidad que, como es el caso de Jhpiego, tambi¨¦n act¨²e de bisagra entre los actores que deber¨¢n tomar el relevo de la iniciativa dentro de cinco a?os: los gobiernos por un lado y los grandes donantes internacionales ¡ªcomo el Fondo Global y la Iniciativa Presidencial contra la Malaria (PMI)¡ª por otro.
El proyecto Tiptop se yergue sobre un engranaje complejo de recursos y voluntades. Un c¨²mulo de resortes que deben movilizarse para que dentro de unos meses, en una aldea enclavada en las inmensidades de Nigeria o la Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo, una embarazada pueda consumir tres pastillas. Tres tomas que salvar¨¢n su vida y la de su beb¨¦ y que, en los pr¨®ximos a?os, si todo va bien, ayudar¨¢n a torcerle el brazo a la malaria en todo el continente.
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